Влияние внутрибрюшинного введения ропивакаина на висцеральную боль после лапароскопической резекции желудка

Послеоперационная боль является распространенной побочной реакцией после лапароскопической гастрэктомии. Недостаточная анальгезия может вызвать тяжелую стрессовую реакцию, повлиять на восстановление послеоперационной функции желудочно-кишечного тракта, увеличить частоту послеоперационных осложнений и увеличить продолжительность пребывания в стационаре. Хотя лапароскопическая хирургия значительно уменьшает послеоперационную боль по сравнению с традиционной открытой хирургией, лечение послеоперационной боли остается проблемой. Послеоперационную боль после лапароскопической операции в основном разделяют на три части: боль в разрезе (соматический компонент боли), боль глубоко в животе (висцеральный компонент боли) и боль в плече (отраженный болевой компонент). В проспективном исследовании Blichfeldt-Eckhardt et al. обнаружили, что висцеральная боль, накопленная в первую неделю после операции, была идентифицирована как независимый фактор риска необъяснимой хронической боли через 12 месяцев после операции, а висцеральная боль была единственным компонентом боли, который был независимо и значимо связан с хронической необъяснимой болью через 12 месяцев после операции. операция .

Висцеральную боль обычно определяют как боль, возникающую внутри тела, но обычно она вызвана чрезмерным сокращением, растяжением или ишемией стенок внутренних органов. В отличие от болевых сигналов, исходящих от кожи, боль, исходящая из внутренних органов, описывается как тупая и диффузная, часто плохо локализованная и может быть отдаленной от места своего происхождения. Висцеральная боль считается более неприятной и пугающей, чем соматическая боль.

Поэтому купирование висцеральной боли имеет большое значение для послеоперационного эмоционального переживания пациентов, функционального восстановления и уменьшения формирования длительной хронической боли. Однако на данный момент нет четкого клинического консенсуса по поводу облегчения висцеральной боли, поэтому необходимо срочно изучить эффективные клинические методы облегчения висцеральной боли.

Внутрибрюшинное распыление местных анестетиков представляет собой простой и недорогой метод, который оказался безопасным и эффективным способом снижения использования опиоидов и оценки послеоперационной боли в рандомизированных контролируемых исследованиях и метаанализе различных хирургических типов, таких как лапароскопическая холецистэктомия, лапароскопическая холецистэктомия. аппендэктомия, лапароскопическая гинекология и так далее. Местные анестетики, распыляемые внутрибрюшинно, являются разновидностью местной анестезии. Местные анестетики производят местную анестезию, воздействуя на нервные окончания на поверхности внутренних органов. Висцеральные органы в основном передают ноцицептивные сигналы через блуждающий нерв и спинномозговой нерв, среди которых преимущественно спинномозговой нерв передает сигналы механической стимуляции, тогда как блуждающий нерв в основном передает сигналы химической стимуляции. Арман Кахокер и др. обнаружили, что внутрибрюшинное распыление местных анестетиков во время колэктомии может уменьшить послеоперационную боль, блокируя сигналы внутрибрюшного блуждающего нерва. В то же время он ингибирует соответствующий путь нейроэндокринного стресса, что приводит к улучшению поведения. Однако он не оценивает отдельно различные компоненты боли у пациентов после операции.

В то же время эффект внутрибрюшинного распыления местных анестетиков до сих пор остается спорным, а во многих исследованиях отсутствует оценка качества послеоперационного восстановления, поэтому данный метод не нашел широкого применения в клинической практике. Шиппер И.Е. и др. распылите 20 мл 2,5% бупивакаина в брюшную полость во время лапароскопической операции по шунтированию желудка, и результаты испытаний показали, что в экспериментальной группе существенно не уменьшилась послеоперационная боль или употребление опиоидов, а использование противорвотных препаратов и продолжительность пребывания в больнице существенно не сократились. .Обзор 2021 года включал 85 клинических испытаний внутрибрюшинного распыления местных анестетиков во время лапароскопической холецистэктомии и показал, что внутрибрюшинное распыление местных анестетиков может уменьшить боль на срок до 24 часов у пациентов, перенесших лапароскопическую холецистэктомию. Однако ни в одном из этих исследований не было предоставлено информации о послеоперационном наблюдении и оценке качества послеоперационного восстановления.

В этом исследовании типы боли оцениваются независимо, чтобы выяснить, может ли внутрибрюшинное распыление местных анестетиков уменьшить висцеральную боль путем блокирования афферентных нервов внутренних органов. В этом исследовании будет использоваться ропивакаин, наиболее часто используемый местный анестетик амидного действия длительного действия, который имеет низкую токсичность и эффективное время действия около 4-6 часов. В этом исследовании были установлены несколько временных точек после операции для оценки висцеральной боли и качества восстановления. пациентов, чтобы изучить, может ли ранний послеоперационный контроль боли замедлить или блокировать формирование послеоперационной хронической боли, и систематически оценить влияние внутрибрюшинного распыления местных анестетиков на качество послеоперационного восстановления пациентов. В метаанализе Sparreboom CL et ал. обнаружили, что у пациентов с послеоперационной несостоятельностью анастомоза наблюдались значительно более высокие уровни IL-6 и TNF-α в дренажной жидкости брюшной полости через 24 часа после операции, чем у пациентов без несостоятельности анастомоза, но это значительное изменение не наблюдалось в образцах крови. Wiik et al. сообщили, что воспалительные цитокины более широко высвобождаются в брюшную полость после абдоминальной операции по сравнению с системными ответами, что может быть связано с секрецией этих цитокинов лимфоцитами и моноцитами в месте несостоятельности анастомоза. Факторы воспаления связаны не только с послеоперационным анастомозом. утечка, но также тесно связана с возникновением и развитием послеоперационной боли. Воспалительная стимуляция или повреждение тканей стимулирует каскад цитокинов, который в конечном итоге запускает высвобождение медиаторов, вызывающих воспалительную боль. Иммунные клетки высвобождают воспалительные факторы, такие как IL-6 и TNF-α, индуцируют синтез простагландинов и усиливают активацию TRP и Nav-каналов посредством ряда путей передачи сигнала, тем самым вызывая воспалительную боль in vivo. Поэтому мы планируем обнаружить воспалительные факторы. IL-6 и TNF-α в дренажной жидкости брюшной полости через 24 часа после операции, чтобы изучить влияние внутрибрюшинного распыления местных анестетиков на воспалительные факторы, связанные с послеоперационной дренажной жидкостью брюшной полости, и оценить его влияние на дальнейшее восстановление послеоперационной функции желудочно-кишечного тракта.

Протокол индукции анестезии в этом исследовании включает внутривенное титрование пропофола со скоростью 0,5 мг/кг/мин, суфентанила 0,3 мкг/кг и цисатракурия 0,2 мг/кг. Анестезию поддерживают пропофолом, ремифентанилом цисатракурием и севофлураном для поддержания артериального давления пациента на уровне ±20% от базового артериального давления и BIS между 40 и 60. Первую дозу обезболивающего и противорвотного средства (0,3 мкг/кг суфентанила + 5 мг дезоцина + 0,25 мг палоносетрона гидрохлорида) вводят за полчаса до окончания операции. Перед закрытием брюшной полости после орошения брюшной полости через эндоскопический инструментальный канал равномерно распыляют 20 мл 0,5% раствора ропивакаина или равного объема физиологического раствора. После ушивания кожи для инфильтрационной анестезии места разреза используют 10 мл 0,5% раствора ропивакаина и подключают венозный анальгетический насос (3 мкг/кг суфентанил + дезоцин 15 мг + палоносетрона гидрохлорид 0,5 мг + НС 120 мл). После операции пациента вызывают на самостоятельное дыхание, удаляют эндотрахеальную трубку, а затем отправляют в отделение интенсивной терапии для дальнейшего наблюдения. Если показатель боли по NRS в палате восстановления превышает 4, будет вводиться однократная инъекция 5 мкг суфентанила до тех пор, пока показатель NRS не станет ≤4. Когда пациент наберет 6 баллов по шкале Стерварда, его вернут в палату.

У больных после лапароскопической гастрэктомии висцеральная боль выражена и сохраняется длительное время. Целью данного исследования является включение этих пациентов в исследование и применение ропивакаина, местного анестетика с меньшей кардиотоксичностью и относительно длительным временем действия, для получения дополнительных клинических данных по облегчению послеоперационной висцеральной боли путем внутрибрюшинного распыления местных анестетиков. Это исследование также будет систематически проводиться. оценить влияние внутрибрюшинного распыления местных анестетиков на качество послеоперационного восстановления и воспалительные факторы в послеоперационной дренажной жидкости брюшной полости.