下顎第三大臼歯の外科的除去後の臨床および分子創傷治癒パラメータに対する高度な多血小板フィブリンおよびエナメルマトリックス誘導体の影響

埋伏した下顎の親知らずの外科的除去は、多くの場合、術後の痛み、腫れ、開口障害の発生に関連しており、場合によっては歯槽骨炎、遅発性感染、第二大臼歯の遠位面での歯周ポケットの形成などの合併症の発症に関連しています。 術後の不快感や合併症を軽減するために、非ステロイド性抗炎症薬と抗生物質が定期的に処方されています。

術後の痛み、腫れ、開口障害、合併症を最小限に抑えるために、抽出肺胞に自家材料や市販の製品を配置することは、文献で議論されている治療選択肢です。

多血小板フィブリン (PRF) は、血小板、白血球、成長因子、サイトカインが豊富な患者の静脈血に由来する自己フィブリンです。 アドバンスト PRF (APRF) は、他の種類の PRF 血餅と比較して、より小さい遠心分離速度とより小さい相対遠心力によって長時間生成される PRF の変種です。 APRF には、白血球、血管内皮増殖因子 (VEGF)、トランスフォーミング増殖因子 β (TGF-β)、インターロイキン -1β (IL1β) およびインターロイキン 6 (IL6) が含まれています。

埋伏下顎智歯の外科的除去後の抜歯歯槽への APRF の局所適用は、術後の痛みの軽減、軟組織の治癒の促進、歯槽骨炎および遅発性感染の発生率の低下などのプラスの効果を示しています。

インビトロ研究では、PRF にはかなりの量の VEGF、TGF-β、IL1β、IL6 が含まれることが示されています。 インビトロ研究では、PRF が M1 炎症誘発性マクロファージから M2 抗炎症性マクロファージへの重合を誘導することも示されました。 M2 マクロファージは、炎症過程の消散段階と創傷治癒に重要な、特殊な消失促進脂質メディエーターを生成します。 特殊な分解促進脂質メディエーターであるマレシン 1 (MaR1) は、軟組織と骨の治癒を促進する上で重要な役割を果たしているため、このメディエーターの存在は術後の創傷治癒の経過を示すのに関連している可能性があります。 臨床研究およびインビトロ研究からのデータを考慮すると、埋伏下顎智歯の外科的除去などの臨床モデルで、APRF を抜歯に配置した後の VEGF、TGF-β、IL1β、IL6、および MaR1 のレベルを決定することが有益であると考えられます。埋伏下顎智歯の標準的な外科的除去と歯槽骨のレベルを比較し、それらのレベルを術後経過の臨床パラメーターと比較します。

エナメルマトリックス誘導体（EMD）には、生後6か月の子豚から抽出されたエナメルマトリックスタンパク質アメロゲニンが含まれています。 ヘルトウィッヒ上皮根鞘の細胞は、セメント質形成前に根の表面に主にアメロゲニンを放出し、これらのタンパク質は歯形成中のセメント形成の開始因子です。 in vitro 研究では、EMD に曝露された歯根膜細胞が TGF-β と IL6 を生成することが示されています。 同様の研究では、歯根膜細胞をEMDに曝露した後、IL1βの発現が有意に低下することが示されています。 臨床研究およびインビトロ研究では、EMDがヒト微小血管内皮細胞のVEGF産生を誘導することにより血管新生を刺激することが示されています。 EMD が歯周欠損にプラスの影響を与えることは、多くの臨床研究によって示されています。

臨床研究およびインビトロ研究に関しては、埋伏親知らずの外科的除去の臨床モデルにおいて、EMD 留置後の有意なレベルの VEGF、TGF-β、IL1β、IL6 は、創傷治癒の改善、第二大臼歯の歯周パラメータ、および術後の不快感および合併症の軽減を示す可能性があります。 。 文献には、Mar1 の生産に対する EMD の潜在的な影響に関する情報はありません。

研究の主な目的は、IL6、IL1β、Mar1、VEGFのレベルを測定および比較することにより、APRFまたはEMDが配置されたグループと埋伏下顎の親知らずの標準的な外科的除去を行ったグループ間の局所炎症反応および軟組織治癒を評価および比較することです。そしてTGF-β。 また、主な目的は、術後の痛み、腫れ、開口障害、軟部組織の治癒レベルを評価し、比較することです。 第二の目標は、歯槽骨炎の発生率、遅発性感染症、下顎第二大臼歯遠位面の歯周ポケットの発生を評価し、グループ間で分析し、臨床パラメータと分子パラメータの間に相関関係が存在するかどうかを調べることである。

前向き無作為化対照二重口口研究が、セルビアのベオグラード大学歯学部口腔外科および基礎科学研究室で実施される。 研究はヘルシンキ宣言に従い、CONSORT ガイドラインに従って実施されます。 参加基準を満たした後、参加者は研究の目的、プロトコル、および研究で起こり得るリスクと利点に関する情報を口頭および書面で受け取ります。 提供された情報に同意し、インフォームドコンセントフォームに署名した適格な被験者のみが研究に登録されます。 両側に埋伏した下顎の親知らずを持つ合計 60 人の患者 (120 の手術) が含まれます。 1:1 の割り当て比率 (ブロック サイズ 4) でコンピューターが生成したブロック化されたランダム化は、研究に含まれていない研究者によって実行されます (Microsoft Excel、バージョン 2016)。 割り当てを隠すために、割り当てられたグループ (1-APRF グループ、2-EMD グループ) のコードを含む紙を不透明な封筒に入れて封印します。 介入の 1 時間前に、同じ独立した研究者が次の封筒の封を切ります。 実験グループ (APRF または EMD) を発見した後、独立した研究者は、コインを投げて顎の側面を対照グループまたは実験グループに割り当てます。

APRF グループでは、手術の 15 分前に、独立した研究者が患者に瀉血が行われることを通知し、瀉血医に瀉血を行うよう指示します。 主任研究者は、データ分析が完了するまで割り当てを知りません。 外科医は介入の性質上、割り当てを認識しています。

この研究の登録基準は、下顎第二大臼歯の遠位面に接触する両側埋伏下顎智歯を有する全身的に健康な患者である。

登録基準を満たした患者から、年齢（歳）、性別、喫煙状況（非喫煙、10本/日以下、または10本/日以上）を取得する。 同じ予約（最初の研究予約）では、両方の外科的介入は少なくとも 3 週間の間隔をあけてスケジュールされます。 第三大臼歯の位置は、ペルとグレゴリーおよびウィンターの分類に従って、パノラマ X 線写真で推定されます。 最初の検査、周術期、術中および追跡調査の測定は、盲検の臨床医 1 名によって行われます。

下顎第 2 大臼歯の遠位面の歯肉溝の流体サンプリング、最大切歯間と耳珠口交連の距離のベースライン測定、抜歯側の下顎の外眼角、および下顎第 2 大臼歯の歯周測定が行われます。手術直前の 2 回目の検査予約時に実施されます。 歯周図作成は、頬側の 3 点と、内側遠位、舌側遠位、内側舌側の 3 点で実行されます。

4% アルティカイン塩酸塩と 1:100000 のエピネフリン (Septanest®、Septodont、Saint-Maur-des-Fosses、フランス) からなる局所麻酔液を使用した局所的な下歯槽神経、舌側神経、および頬側神経ブロックの後、影響を受けた部分を外科的に除去します。下顎の第三大臼歯の切除は、以前に文献に記載されている技術に従って行われます。全層の皮弁を挙上した後、滅菌生理食塩水洗浄下で回転器具によって骨の除去が行われます。 抜歯にはエレベータやプライヤーが使用され、必要に応じて歯の分離が行われます。 抜歯と骨の端を滑らかにした後、APRF グループでは 2 つの APRF 血餅が肺胞内に配置され、EMD グループでは第 2 大臼歯の遠位歯根表面が 24% EDTA (PrefGel®、Straumann) で 2 回処理されます。その後、洗浄し、EMD (Emdogain®、Straumann) をコラーゲンスポンジ (Collacon®、Botiss) と組み合わせて配置します。 傷は４－０ポリプロピレン縫合糸材料で縫合されるが、フォローアップ時に傷にペーパーポイントを置くことによって傷滲出液のサンプリングを可能にするために、最初の２つの連続する縫合糸を臼歯後領域に５ｍｍの距離で配置することに特別な注意を払う。

対照群では、抜歯および骨の端を滑らかにした後、前に述べたのと同じ注意に従って、すぐに一次縫合糸を配置します。

すべての手術は経験豊富な口腔外科医が担当します。 術中に、介入時間（分）、使用した局所麻酔液の量（ml）、歯の分離が行われた場合、および術中合併症が記録されます。

患者には、自宅に持ち帰るためのパラセタモール 500 mg 錠剤 ((Paracetamol®、ガレニカ、セルビア、ベオグラード)) と、鎮痛薬登録のフィールド (摂取のたび、服用した丸薬の数、用量) を含む事前に設計された持ち帰り用クエリが与えられます。 。 さらに、患者には、視覚アナログスケール（VAS）および言語評価疼痛スケール（VRS）で痛みの強さを記録するよう指示されます。

3 回目の検査予約 (手術後 24 時間) で、最大切歯間および耳珠口交連の距離、抜歯側の下顎骨の外眼角の測定が行われます。 患者はまた、VAS および VRS の予約時に痛みの強さを評価するよう求められます。

４回目の研究訪問時（手術後４８時間）、最大切歯間の測定および耳珠口交連の距離、抜歯側の下顎骨の外眼角が測定される。 この訪問では、創傷滲出液のサンプリングも行われ、患者はもう一度VASとVRSで痛みのレベルを評価するように求められます。

５回目の研究訪問時（手術後７日）、最大切歯間測定値および耳珠－口交連の距離、下顎の外眼角－角度が測定される。 また、抜糸前に創傷滲出液のサンプリングも行われます。 この訪問では、患者は、その週に満たした以前に与えられた質問を持ち帰ってきます。

6回目の研究訪問は手術の3か月後に行われ、歯周チャートが実行されます。

サンプルは、創傷内に３０秒間配置されたペーパーポイント（サイズ＃３０、長さ２８ｍｍのＩＳＯ標準化ポイント、テーパー２％）によって採取される。 サンプリング中に紙のポイントが唾液で汚染されるのを防ぐための措置が講じられます。 次に、RNA を防ぐ液体があらかじめ満たされている滅菌プラスチック チューブにペーパー ポイントを入れます。

臨床検査手順は、対象となるさまざまな時点で、試験群における炎症性（IL6、IL1β、MAR1）および早期創傷治癒（VEGF、TGF-β）メディエーターの相対的な遺伝子およびタンパク質の発現レベルを評価することを目的として実施されます。 RNAを単離し、相補的DNAを取得した後（製造業者の指示に従って）、IL6、IL1β、VEGF、およびTGF-βの相対的な遺伝子発現をリアルタイムポリメラーゼ連鎖反応アッセイによって評価します。 MAR1 のタンパク質発現は、酵素結合免疫吸着検定法 (ELISA) によって実行されます。

統計分析は、統計パッケージ SPSS バージョン 22.0 (SPSS, Inc.) で実行されます。 シカゴ）。 データは、平均値、標準偏差、中央値、最大値と最小値、パーセントによって表示されます。 データの分布に応じて、適切なパラメトリック テストまたはノンパラメトリック テストが実行されます。 回帰モデルは、検出されたグループ間の差異の予測因子を決定するために実行されます。 有意水準は 0.05 に設定されます。