Impact van geavanceerde bloedplaatjesrijke fibrine- en glazuurmatrixderivaten op klinische en moleculaire wondgenezingsparameters na chirurgische verwijdering van derde mandibulaire kiezen

Chirurgische verwijdering van geïmpacteerde verstandskiezen in de onderkaak houdt vaak verband met het optreden van postoperatieve pijn, zwelling, trismus en soms met de ontwikkeling van complicaties zoals alveolaire osteitis, vertraagde infectie en vorming van parodontale pocket op het distale oppervlak van de tweede kies. Om postoperatief ongemak en complicaties te verminderen, worden routinematig niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen en antibiotica voorgeschreven.

Het plaatsen van autologe materialen en in de handel verkrijgbare producten in de extractielongblaasjes, om postoperatieve pijn, zwelling, trismus en complicaties te minimaliseren, is een therapieoptie die in de literatuur wordt besproken.

Bloedplaatjesrijk fibrine (PRF) is een autoloog fibrine dat wordt gewonnen uit het veneuze bloed van de patiënt dat rijk is aan bloedplaatjes, leukocyten, groeifactoren en cytokines. Geavanceerde PRF (APRF) is een variant van PRF die wordt geproduceerd door een lagere centrifugatiesnelheid en kleinere relatieve centrifugaalkracht gedurende een langere periode in vergelijking met de andere typen PRF-stolsels. APRF bevat leukocyten, vasculaire endotheliale groeifactor (VEGF), transformerende groeifactor β (TGF-β), interleukine -1β (IL1β) en interleukine-6 ​​(IL6).

Lokale toepassing van APRF in de alveole-extractie na chirurgische verwijdering van geïmpacteerde verstandskiezen heeft positieve effecten laten zien, zoals minder postoperatieve pijn, betere genezing van zacht weefsel en een lagere incidentie van alveolaire osteitis en vertraagde infectie.

In vitro-onderzoeken hebben aangetoond dat PRF aanzienlijke hoeveelheden VEGF, TGF-β, IL1β, IL6 bevat. In vitro onderzoek toonde ook aan dat PRF de polymerisatie van M1-pro-inflammatoire macrofagen tot M2-ontstekingsremmende macrofagen induceert. M2-macrofagen produceren gespecialiseerde pro-oplossende lipidemediatoren die belangrijk zijn voor de resolutiefase van het ontstekingsproces en wondgenezing. Maresin 1 (MaR1), gespecialiseerde pro-resolving lipidenmediator, heeft een belangrijke rol getoond bij het induceren van snellere genezing van zacht weefsel en botten en daarom kan de aanwezigheid van deze mediator relevant zijn om het verloop van postoperatieve wondgenezing aan te geven. Rekening houdend met de gegevens uit klinische en in vitro onderzoeken zou het nuttig zijn om op basis van een klinisch model, zoals chirurgische verwijdering van geïmpacteerde verstandskiezen, de niveaus van VEGF, TGF-β, IL1β, IL6 en MaR1 te bepalen nadat APRF in de extractie is geplaatst. alveolus in vergelijking met de standaard chirurgische verwijdering van geïmpacteerde verstandskiezen in de onderkaak en vergelijk deze niveaus met klinische parameters van het postoperatieve beloop.

Emailmatrixderivaat (EMD) bevat emailmatrixeiwitten amelogeninen gewonnen uit zes maanden oude biggen. Cellen van de epitheliale wortelschede van Hertwig geven voornamelijk amelogeninen vrij op het worteloppervlak voorafgaand aan de vorming van cement, en deze eiwitten zijn de initiërende factor voor cementogenese tijdens odontogenese. In vitro-studies hebben aangetoond dat parodontale ligamentcellen die worden blootgesteld aan EMD TGF-β en IL6 produceren. Vergelijkbaar onderzoek heeft aangetoond dat de expressie van IL1β significant lager was na blootstelling van parodontale ligamentcellen aan EMD. Klinische en in vitro onderzoeken hebben aangetoond dat EMD de angiogenese stimuleert door menselijke microvasculaire endotheelcellen ertoe aan te zetten VEGF te produceren. De positieve invloed van EMD op parodontale defecten wordt door veel klinische onderzoeken aangetoond.

Wat klinische en in vitro onderzoeken betreft, zouden significante niveaus van VEGF, TGF-β, IL1β, IL6 na plaatsing van EMD in een klinisch model van chirurgische verwijdering van geïmpacteerde verstandskiezen kunnen wijzen op een betere wondgenezing, parodontale parameters van de tweede molaar en minder postoperatief ongemak en complicaties. . In de literatuur is er geen informatie over de mogelijke invloed van EMD op de productie van Mar1.

Het primaire doel van het onderzoek zal zijn het evalueren en vergelijken van de lokale ontstekingsreactie en de genezing van zacht weefsel tussen de groepen waar APRF of EMD werden geplaatst en de standaard chirurgische verwijdering van geïmpacteerde verstandskiezen in de onderkaak, door de niveaus van IL6, IL1β, Mar1, VEGF te bepalen en te vergelijken. en TGF-β. Het primaire doel is ook het evalueren en vergelijken van niveaus van postoperatieve pijn, zwelling, trismus en genezing van zacht weefsel. Secundaire doelen zijn het evalueren van de incidentie van alveolaire osteitis, vertraagde infectie en de ontwikkeling van parodontale pocket op het distale oppervlak van de onderste tweede molaar en het analyseren tussen de groepen om uit te vinden of er een correlatie bestaat tussen klinische en moleculaire parameters.

Een prospectief, gerandomiseerd, gecontroleerd onderzoek met dubbele gespleten mond zal worden uitgevoerd bij de afdeling Kaakchirurgie en het Laboratorium voor Basiswetenschappen, School voor Tandheelkunde, Universiteit van Belgrado, Servië. Het onderzoek zal worden uitgevoerd volgens de CONSORT-richtlijnen, volgens de Verklaring van Helsinki. Nadat ze aan de inclusiecriteria hebben voldaan, ontvangen de deelnemers mondelinge en schriftelijke informatie over de onderzoeksdoelstellingen, het protocol en de mogelijke risico's en voordelen van het onderzoek. Alleen de in aanmerking komende proefpersonen die akkoord gaan met de verstrekte informatie en een formulier voor geïnformeerde toestemming ondertekenen, worden aan het onderzoek deelgenomen. In totaal zullen 60 patiënten (120 operaties) met bilateraal geïmpacteerde verstandskiezen in de onderkaak worden geïncludeerd. Computergegenereerde geblokkeerde randomisatie met een toewijzingsverhouding van 1:1 (blokgrootte 4) zal worden uitgevoerd door een onderzoeker die niet in het onderzoek is opgenomen (Microsoft Excel, versie 2016). Om de toewijzing te verbergen, worden de papieren met een code van de toegewezen groep (1-APRF-groep; 2-EMD-groep) in ondoorzichtige enveloppen geplaatst en verzegeld. Een uur voor de interventie maakt dezelfde onafhankelijke onderzoeker de volgende envelop open. Na het ontdekken van de experimentele groep (APRF of EMD) wijst de onafhankelijke onderzoeker door het opgooien van een muntstuk de zijkant van de kaak toe aan de controlegroep of experimentele groep.

In de APRF-groep informeert de onafhankelijke onderzoeker de patiënt 15 minuten vóór de operatie dat er een aderlating zal worden uitgevoerd en geeft hij de aderlaten opdracht om de aderlating uit te voeren. De hoofdonderzoeker zal pas op de hoogte zijn van de toewijzing als de gegevensanalyse is afgerond. De chirurg zal op de hoogte zijn van de toewijzing vanwege de aard van de ingreep.

Inschrijvingscriteria voor het onderzoek zijn systemisch gezonde patiënten met bilateraal geïmpacteerde onderkaakverstandskiezen die in contact staan ​​met het distale oppervlak van de tweede onderkaakmolaar.

Leeftijd (jaren), geslacht en rookstatus (niet roken, ≤10/dag, of >10/dag) worden verkregen van patiënten die aan de inschrijvingscriteria voldoen. Op dezelfde afspraak (eerste onderzoeksafspraak) worden beide chirurgische ingrepen gepland met een tussenpoos van minimaal drie weken. De positie van de derde molaar zal worden geschat op panoramische röntgenfoto's, volgens de classificaties van Pell, Gregory en Winter. Initiële onderzoeken, perioperatieve, intraoperatieve en vervolgmetingen zullen worden uitgevoerd door één geblindeerde arts.

Gingivale creviculaire vloeistofmonstering op het distale oppervlak van de tweede mandibulaire kies, basislijnmetingen van de maximale inter-incisief en afstanden tragus-orale commissuur, buitenste canthushoek van de onderkaak aan de zijkant van de extractie en parodontale meting van de tweede mandibulaire kies. worden uitgevoerd tijdens de tweede onderzoeksafspraak, vlak voor de operatie. Parodontale grafieken worden uitgevoerd op drie punten buccaal en op drie volgende punten: mediaal distaal, linguaal distaal en mediaal linguaal punt.

Na regionale inferieure alveolaire, linguale en buccale zenuwblokkades met een lokale anesthetische oplossing, bestaande uit 4% articaïnehydrochloride met 1:100.000 epinefrine (Septanest®, Septodont, Saint-Maur-des-Fosses, Frankrijk), werd de chirurgische verwijdering van de geïmpacteerde De derde molaar van de onderkaak zal worden uitgevoerd volgens de techniek die eerder in de literatuur is beschreven: na elevatie van de flap over de volledige dikte zal botverwijdering worden uitgevoerd door roterende instrumenten onder steriele zoutoplossing. Voor het trekken van tanden worden liften en tangen gebruikt en indien nodig wordt tandscheiding uitgevoerd. Na tandextractie en het gladmaken van de botranden worden in de APRF-groep twee APRF-stolsels in de alveolus geplaatst en in de EMD-groep wordt het distale worteloppervlak van de tweede kies behandeld met 24% EDTA ((PrefGel®, Straumann) gedurende twee minuten, daarna geïrrigeerd en EMD (Emdogain®, Straumann) wordt geplaatst in combinatie met collageenspons (Collacone®, Botiss). De wond zal worden gehecht met 4-0 polypropyleen hechtmateriaal, met speciale aandacht om de eerste twee opeenvolgende hechtingen in het retromolaire gebied te plaatsen met een afstand van 5 mm om bemonstering van wondexsudaat mogelijk te maken door bij de follow-ups papieren punten in de wond te plaatsen.

In controlegroepen wordt na het trekken van de tanden en het gladmaken van de botranden onmiddellijk primaire hechting geplaatst met dezelfde opmerking als eerder vermeld.

Alle chirurgische ingrepen worden uitgevoerd door één ervaren kaakchirurg. Intraoperatief worden de duur van de ingreep (min), de gebruikte hoeveelheid lokaal anesthetisch middel (ml), eventuele tandscheiding en eventuele intraoperatieve complicaties geregistreerd.

Patiënten krijgen paracetamol-tabletten van 500 mg ((Paracetamol®, Galenika, Belgrado, Servië) om mee naar huis te nemen en een vooraf ontworpen take-home-query die velden bevat voor pijnstillende registratie (elke keer van inname, aantal ingenomen pillen en dosis). . Bovendien zullen patiënten worden geïnstrueerd om de pijnintensiteit vast te leggen op een visuele analoge schaal (VAS) en een verbale pijnschaal (VRS).

Bij de derde onderzoeksafspraak (24 uur na de operatie) zullen metingen worden gedaan van de maximale inter-incisief en afstanden tragus-orale commissuur, buitenste canthus-hoek van de onderkaak aan de kant van de extractie. Patiënten zullen tijdens de afspraak ook worden gevraagd om hun pijnintensiteit te evalueren op VAS en VRS.

Bij het vierde studiebezoek (48 uur na de operatie) zullen de maximale inter-incisieve meting en afstanden tragus-orale commissuur, buitenste canthus-hoek van de onderkaak aan de kant van de extractie worden uitgevoerd. Tijdens dit bezoek zal ook een monstername van het wondexsudaat worden uitgevoerd en zal aan de patiënten opnieuw worden gevraagd hun pijnniveau op VAS en VRS te evalueren.

Bij het vijfde studiebezoek (7 dagen na de operatie) zullen de maximale inter-incisieve meting en afstanden tragus-orale commissuur, buitenste canthus-hoek van de onderkaak worden genomen. Ook zal er een wondexsudaatmonster worden afgenomen voordat de hechtingen worden verwijderd. Bij dit bezoek brengen patiënten hun eerder gestelde vraag terug die ze gedurende de week hebben beantwoord.

Het zesde studiebezoek zal drie maanden na de operatie plaatsvinden en er zal parodontaal onderzoek worden uitgevoerd.

Er worden monsters genomen met behulp van papieren punten (maat nr. 30, 28 mm lange ISO-gestandaardiseerde punten met een tapsheid van 2%) die gedurende 30 seconden in de wond worden geplaatst. Er zouden maatregelen worden genomen om speekselbesmetting van papieren punten tijdens de bemonstering te voorkomen. Papieren punten worden vervolgens in steriele plastic buizen geplaatst die vooraf zijn gevuld met vloeistof die RNA voorkomt.

Laboratoriumprocedures zullen worden uitgevoerd met als doel het niveau van de relatieve gen- en eiwitexpressie van inflammatoire (IL6, IL1β, MAR1) en vroege wondgenezing (VEGF, TGF-β) mediatoren in geteste groepen op verschillende tijdstippen van belang te beoordelen. Na RNA-isolatie en het verkrijgen van complementair DNA (volgens de instructies van de fabrikant) zal de relatieve genexpressie van IL6, IL1β, VEGF en TGF-β worden geëvalueerd door middel van real-time polymerasekettingreactietest. Eiwitexpressie van MAR1 zal worden uitgevoerd door middel van een enzymgekoppelde immunosorbenttest (ELISA).

Statistische analyse zal worden uitgevoerd in het statistische pakket SPSS, versie 22.0 (SPSS, Inc. Chicago). Gegevens worden gepresenteerd in de vorm van gemiddelde, standaarddeviatie, mediaan, maximale en minimale waarden, procent. Afhankelijk van de gegevensverdeling zullen passende parametrische of niet-parametrische tests worden uitgevoerd. Regressiemodellen zullen worden uitgevoerd om de voorspellers van gedetecteerde verschillen tussen groepen te bepalen. Het significantieniveau wordt vastgesteld op 0,05.