Einfluss fortschrittlicher plättchenreicher Fibrin- und Schmelzmatrixderivate auf klinische und molekulare Wundheilungsparameter nach chirurgischer Entfernung der dritten Molaren des Unterkiefers

Die chirurgische Entfernung impaktierter Weisheitszähne im Unterkiefer ist häufig mit dem Auftreten von postoperativen Schmerzen, Schwellungen, Trismus und manchmal mit der Entwicklung von Komplikationen wie Alveolarosteitis, verzögerter Infektion und der Bildung einer parodontalen Tasche an der distalen Oberfläche des zweiten Molaren verbunden. Um postoperative Beschwerden und Komplikationen zu reduzieren, werden routinemäßig nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente und Antibiotika verschrieben.

Die Platzierung autologer Materialien und kommerziell erhältlicher Produkte in den Extraktionsalveolen, um postoperative Schmerzen, Schwellungen, Trismus und Komplikationen zu minimieren, ist eine in der Literatur diskutierte Therapieoption.

Plättchenreiches Fibrin (PRF) ist ein autologes Fibrin, das aus dem venösen Blut des Patienten gewonnen wird und reich an Blutplättchen, Leukozyten, Wachstumsfaktoren und Zytokinen ist. Advanced PRF (APRF) ist eine Variante von PRF, die im Vergleich zu den anderen Arten von PRF-Gerinnseln durch eine geringere Zentrifugationsgeschwindigkeit und eine geringere relative Zentrifugalkraft über einen längeren Zeitraum produziert wird. APRF enthält Leukozyten, vaskulären endothelialen Wachstumsfaktor (VEGF), transformierenden Wachstumsfaktor β (TGF-β), Interleukin-1β (IL1β) und Interleukin-6 (IL6).

Die lokale Anwendung von APRF in der Extraktionsalveole nach der chirurgischen Entfernung der impaktierten Weisheitszähne im Unterkiefer hat positive Auswirkungen wie geringere postoperative Schmerzen, eine bessere Heilung des Weichgewebes und eine geringere Inzidenz von Alveolarostitis und verzögerten Infektionen gezeigt.

In-vitro-Studien haben gezeigt, dass PRF erhebliche Mengen an VEGF, TGF-β, IL1β und IL6 enthält. In-vitro-Studien zeigten auch, dass PRF die Polymerisation von entzündungsfördernden M1-Makrophagen zu entzündungshemmenden M2-Makrophagen induziert. M2-Makrophagen produzieren spezialisierte pro-auflösende Lipidmediatoren, die für die Auflösungsphase des Entzündungsprozesses und die Wundheilung wichtig sind. Maresin 1 (MaR1), ein spezialisierter pro-auflösender Lipidmediator, spielt nachweislich eine wichtige Rolle bei der Beschleunigung der Heilung von Weichgewebe und Knochen. Daher kann das Vorhandensein dieses Mediators relevant sein, um den Verlauf der postoperativen Wundheilung anzuzeigen. Unter Berücksichtigung der Daten aus klinischen und In-vitro-Studien wäre es von Vorteil, die Werte von VEGF, TGF-β, IL1β, IL6 und MaR1 nach dem Einbringen von APRF in die Extraktion anhand eines klinischen Modells wie der chirurgischen Entfernung retinierter Weisheitszähne im Unterkiefer zu bestimmen Alveole im Vergleich zur standardmäßigen chirurgischen Entfernung betroffener Weisheitszähne im Unterkiefer und vergleichen Sie diese Werte mit den klinischen Parametern des postoperativen Verlaufs.

Das Schmelzmatrix-Derivat (EMD) enthält die Schmelzmatrixproteine ​​Amelogenine, die aus sechs Monate alten Ferkeln extrahiert wurden. Zellen der Hertwig-Epithel-Wurzelscheide setzen vor der Zementbildung überwiegend Amelogenine auf der Wurzeloberfläche frei, und diese Proteine ​​sind der auslösende Faktor für die Zementogenese während der Odontogenese. In-vitro-Studien haben gezeigt, dass parodontale Bandzellen, die EMD ausgesetzt sind, TGF-β und IL6 produzieren. Eine ähnliche Studie hat gezeigt, dass die Expression von IL1β signifikant geringer war, nachdem parodontale Bandzellen dem EMD ausgesetzt wurden. Klinische und In-vitro-Studien haben gezeigt, dass EMD die Angiogenese stimuliert, indem es menschliche mikrovaskuläre Endothelzellen zur Produktion von VEGF anregt. Zahlreiche klinische Studien belegen den positiven Einfluss von EMD auf parodontale Defekte.

In klinischen und In-vitro-Studien könnten signifikante Werte von VEGF, TGF-β, IL1β, IL6 nach dem Einsetzen von EMD in einem klinischen Modell der chirurgischen Entfernung retinierter Weisheitszähne auf eine bessere Wundheilung, parodontale Parameter des zweiten Molaren und geringere postoperative Beschwerden und Komplikationen hinweisen . In der Literatur gibt es keine Informationen über einen möglichen Einfluss von EMD auf die Produktion von Mar1.

Das Hauptziel der Forschung wird darin bestehen, die lokale Entzündungsreaktion und die Heilung des Weichgewebes zwischen den Gruppen, in denen APRF oder EMD eingesetzt wurden, und die standardmäßige chirurgische Entfernung von impaktierten Weisheitszähnen im Unterkiefer zu bewerten und zu vergleichen, indem die Werte von IL6, IL1β, Mar1 und VEGF bestimmt und verglichen werden und TGF-β. Das Hauptziel besteht auch darin, das Ausmaß der postoperativen Schmerzen, Schwellungen, Trismus und Weichteilheilung zu bewerten und zu vergleichen. Sekundäre Ziele sind die Bewertung der Inzidenz von Alveolarosteitis, verzögerter Infektion und Entwicklung von Parodontaltaschen auf der distalen Oberfläche des unteren zweiten Molaren sowie die Analyse zwischen den Gruppen und um herauszufinden, ob eine Korrelation zwischen klinischen und molekularen Parametern besteht.

Eine prospektive, randomisierte, kontrollierte Double-Split-Mouth-Studie wird an der Abteilung für Oralchirurgie und dem Labor für Grundlagenwissenschaften der Fakultät für Zahnmedizin der Universität Belgrad, Serbien, durchgeführt. Die Forschung wird gemäß den CONSORT-Richtlinien gemäß der Helsinki-Erklärung durchgeführt. Nach Erfüllung der Einschlusskriterien erhalten die Teilnehmer mündliche und schriftliche Informationen zu den Studienzielen, dem Protokoll sowie den möglichen Risiken und Vorteilen der Studie. Nur die berechtigten Probanden, die mit den bereitgestellten Informationen einverstanden sind und eine Einverständniserklärung unterzeichnen, werden in die Studie aufgenommen. Insgesamt werden 60 Patienten (120 Operationen) mit beidseitig retinierten Weisheitszähnen im Unterkiefer eingeschlossen. Eine computergenerierte blockierte Randomisierung mit einem Zuteilungsverhältnis von 1:1 (Blockgröße 4) wird von einem Forscher durchgeführt, der nicht in die Studie einbezogen ist (Microsoft Excel, Version 2016). Um die Zuordnung zu verbergen, werden die Papiere, die einen Code der zugeordneten Gruppe (1-APRF-Gruppe; 2-EMD-Gruppe) enthalten, in undurchsichtige Umschläge gesteckt und versiegelt. Eine Stunde vor dem Eingriff wird derselbe unabhängige Forscher den folgenden Umschlag öffnen. Nach der Entdeckung der Versuchsgruppe (APRF oder EMD) ordnet der unabhängige Forscher die Seite des Kiefers der Kontrollgruppe oder Versuchsgruppe zu, indem er eine Münze wirft.

In der APRF-Gruppe informiert der unabhängige Forscher den Patienten 15 Minuten vor der Operation darüber, dass eine Aderlass durchgeführt wird, und weist den Aderlasser an, die Aderlass durchzuführen. Der Hauptermittler wird die Zuordnung erst nach Abschluss der Datenanalyse kennen. Aufgrund der Art des Eingriffs ist dem Chirurgen die Zuordnung bekannt.

Aufnahmekriterium für die Studie sind systemisch gesunde Patienten mit beidseitig retinierten Unterkiefer-Weisheitszähnen, die Kontakt mit der distalen Oberfläche des zweiten Unterkiefer-Molaren haben.

Alter (Jahre), Geschlecht und Raucherstatus (Nichtrauchen, ≤10/Tag oder >10/Tag) werden von Patienten erhoben, die die Aufnahmekriterien erfüllt haben. Zum gleichen Termin (erster Studientermin) werden beide chirurgischen Eingriffe im Abstand von mindestens drei Wochen vereinbart. Die Position des dritten Molaren wird auf Panorama-Röntgenaufnahmen gemäß den Klassifikationen Pell, Gregory und Winter geschätzt. Die Erstuntersuchung sowie perioperative, intraoperative und Folgemessungen werden von einem verblindeten Kliniker durchgeführt.

Entnahme von Flüssigkeit aus der Zahnfleischspalte an der distalen Oberfläche des zweiten Unterkiefermolaren, Basismessungen des maximalen Abstands zwischen den Schneidezähnen und Tragus-Mundkommissuren, äußerer Kanthuswinkel des Unterkiefers an der Seite der Extraktion und parodontale Messung des zweiten Unterkiefermolaren beim zweiten Studientermin unmittelbar vor der Operation durchgeführt werden. Die parodontale Darstellung wird an drei Punkten bukkal und an drei folgenden Punkten durchgeführt: medialer distaler, lingualer distaler und medialer lingualer Punkt.

Nach regionalen Blockaden des unteren Alveolar-, Lingual- und Bukkalnervs mit einer Lokalanästhesielösung, bestehend aus 4 % Articainhydrochlorid mit 1:100.000 Adrenalin (Septanest®, Septodont, Saint-Maur-des-Fosses, Frankreich), erfolgt die chirurgische Entfernung der betroffenen Nerven Der dritte Molar des Unterkiefers wird gemäß der zuvor in der Literatur beschriebenen Technik durchgeführt: Nach dem Anheben des Lappens in voller Dicke erfolgt die Knochenentfernung mit rotatorischen Instrumenten unter steriler Kochsalzlösung. Für die Zahnextraktion werden Elevatoren und Zangen verwendet und bei Bedarf wird eine Zahntrennung durchgeführt. Nach der Zahnextraktion und der Glättung der Knochenkanten werden in der APRF-Gruppe zwei APRF-Gerinnsel in die Alveole gelegt und in der EMD-Gruppe wird die distale Wurzeloberfläche des zweiten Molaren für zwei mit 24 % EDTA ((PrefGel®, Straumann) behandelt Minuten, dann gespült und EMD (Emdogain®, Straumann) wird in Kombination mit Kollagenschwamm (Collacone®, Botiss) platziert. Die Wunde wird mit 4-0-Polypropylen-Nahtmaterial vernäht, wobei besonders darauf zu achten ist, dass die ersten beiden aufeinanderfolgenden Nähte im retromolaren Bereich mit einem Abstand von 5 mm angebracht werden, um eine Probenahme von Wundexsudat zu ermöglichen, indem bei den Nachuntersuchungen Papierspitzen in die Wunde gelegt werden.

In Kontrollgruppen wird nach der Zahnextraktion und der Glättung der Knochenkanten sofort die Primärnaht mit dem zuvor erwähnten Hinweis angebracht.

Alle chirurgischen Eingriffe werden von einem erfahrenen Kieferchirurgen durchgeführt. Intraoperativ werden die Dauer des Eingriffs (Minuten), die Menge der verwendeten Lokalanästhesielösung (ml), die Zahntrennung, falls durchgeführt, und etwaige intraoperative Komplikationen registriert.

Die Patienten erhalten Paracetamol-500-mg-Tabletten ((Paracetamol®, Galenika, Belgrad, Serbien) zum Mitnehmen sowie eine vorgefertigte Take-Home-Abfrage, die Felder für die Schmerzmittelregistrierung enthält (jeder Zeitpunkt der Einnahme, Anzahl der eingenommenen Pillen und Dosis). . Darüber hinaus werden die Patienten angewiesen, die Schmerzintensität auf der visuellen Analogskala (VAS) und der verbalen Bewertungsschmerzskala (VRS) aufzuzeichnen.

Beim dritten Studientermin (24 Stunden nach der Operation) werden die maximalen Zwischenschneidezähne und die Abstände zwischen Tragus und oraler Kommissur sowie dem äußeren Winkel des Unterkiefers an der Seite der Extraktion gemessen. Die Patienten werden außerdem gebeten, ihre Schmerzintensität beim Termin auf VAS und VRS zu beurteilen.

Beim vierten Studienbesuch (48 Stunden nach der Operation) werden die maximale Messung zwischen den Schneidezähnen und die Abstände zwischen Tragus und oraler Kommissur sowie dem äußeren Winkel des Unterkiefers an der Seite der Extraktion durchgeführt. Bei diesem Besuch wird auch eine Probenahme des Wundexsudats durchgeführt und die Patienten werden erneut gebeten, ihr Schmerzniveau anhand von VAS und VRS zu bewerten.

Beim fünften Studienbesuch (7 Tage nach der Operation) werden die maximale Messung zwischen den Schneidezähnen und die Abstände Tragus-Mundkommissur und äußerer Winkel des Unterkiefers gemessen. Außerdem wird vor der Nahtentfernung eine Probenahme des Wundexsudats durchgeführt. Bei diesem Besuch bringen die Patienten ihre zuvor gestellte Frage zurück, die sie im Laufe der Woche beantwortet haben.

Der sechste Studienbesuch findet drei Monate nach der Operation statt und es wird eine parodontale Untersuchung durchgeführt.

Die Proben werden mit Papierspitzen (Größe Nr. 30, 28 mm lange ISO-genormte Spitzen mit einer Verjüngung von 2 %) entnommen, die 30 Sekunden lang in die Wunde eingebracht werden. Es würden Maßnahmen ergriffen, um eine Speichelkontamination der Papierspitzen während der Probenahme zu verhindern. Anschließend werden die Papierspitzen in sterile Plastikröhrchen gesteckt, die mit einer Flüssigkeit gefüllt sind, die RNA verhindert.

Laborverfahren werden mit dem Ziel durchgeführt, das Ausmaß der relativen Gen- sowie Proteinexpression von Entzündungsmediatoren (IL6, IL1β, MAR1) und frühen Wundheilungsmediatoren (VEGF, TGF-β) in getesteten Gruppen zu verschiedenen interessierenden Zeitpunkten zu bestimmen. Nach der RNA-Isolierung und Gewinnung komplementärer DNA (gemäß den Anweisungen des Herstellers) wird die relative Genexpression von IL6, IL1β, VEGF und TGF-β mittels Echtzeit-Polymerase-Kettenreaktionsassay bewertet. Die Proteinexpression von MAR1 wird durch einen Enzymimmunoassay (ELISA) durchgeführt.

Die statistische Analyse wird im Statistikpaket SPSS, Version 22.0 (SPSS, Inc.) durchgeführt. Chicago). Die Daten werden durch Mittelwert, Standardabweichung, Median, Maximal- und Minimalwerte sowie Prozent dargestellt. Abhängig von der Datenverteilung werden entsprechende parametrische oder nichtparametrische Tests durchgeführt. Regressionsmodelle werden durchgeführt, um die Prädiktoren für festgestellte Unterschiede zwischen Gruppen zu bestimmen. Das Signifikanzniveau wird auf 0,05 festgelegt.