Effekten av avansert blodplaterikt fibrin og emaljematrisederivat på kliniske og molekylære sårhelingsparametre etter kirurgisk fjerning av underkjevens tredje molarer

Kirurgisk fjerning av påvirkede mandibulære visdomstenner er ofte relatert til forekomsten av postoperativ smerte, hevelse, trismus og noen ganger til utvikling av komplikasjoner som alveolar osteitt, forsinket infeksjon og dannelse av periodontal lomme på den distale overflaten av den andre molaren. For å redusere postoperativt ubehag og komplikasjoner, blir ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler og antibiotika rutinemessig foreskrevet.

Plassering av autologe materialer og kommersielt tilgjengelige produkter i ekstraksjonsalveolene, for å minimere postoperativ smerte, hevelse, trismus og komplikasjoner, er et terapialternativ som diskuteres i litteraturen.

Blodplaterikt fibrin (PRF) er et autologt fibrin avledet fra pasientens venøse blod rik på blodplater, leukocytter, vekstfaktorer og cytokiner. Advanced PRF (APRF) er en variant av PRF som produseres av mindre sentrifugeringshastighet og mindre relativ sentrifugalkraft over en lengre tidsperiode sammenlignet med andre typer PRF-koagler. APRF inneholder leukocytter, vaskulær endotelial vekstfaktor (VEGF), transformerende vekstfaktor β (TGF-β), interleukin -1β (IL1β) og interleukin-6 (IL6).

Lokal påføring av APRF i ekstraksjonsalveolen etter kirurgisk fjerning av påvirkede mandibulære visdomstenner har vist positive effekter som mindre postoperativ smerte, bedre tilheling av bløtvev og lavere forekomst av alveolar osteitt og forsinket infeksjon.

In vitro-studier har vist at PRF inneholder betydelige mengder VEGF, TGF-β, IL1β, IL6. In vitro-studier viste også at PRF induserer polymerisering av M1 proinflammatoriske makrofager til M2 antiinflammatoriske makrofager. M2-makrofager produserer spesialiserte pro-oppløsende lipidmediatorer som er viktige for oppløsningsfasen av inflammatorisk prosess og sårheling. Maresin 1 (MaR1), spesialisert pro-resolving lipid mediator, har vist en viktig rolle i å indusere raskere bløtvev og bentilheling, og derfor kan tilstedeværelsen av denne mediatoren være relevant for å indikere forløpet av postoperativ sårheling. Tatt i betraktning dataene fra kliniske og in vitro-studier, ville det være fordelaktig å bestemme på en klinisk modell som kirurgisk fjerning av påvirkede mandibulære visdomstenner nivåer av VEGF, TGF-β, IL1β, IL6 og MaR1 etter å ha plassert APRF i ekstraksjonen alveolus sammenlignet med standard kirurgisk fjerning av påvirkede mandibulære visdomstenner og sammenligne disse nivåene med kliniske parametere for postoperativt forløp.

Emaljematrisederivat (EMD) inneholder emaljematriseproteiner amelogeniner ekstrahert fra seks måneder gamle smågriser. Celler i Hertwigs epitelrotkappe frigjør hovedsakelig amelogeniner på rotoverflaten før sementdannelse, og disse proteinene er den initierende faktoren for sementogenese under odontogenese. In vitro-studier har vist at periodontale ligamentceller utsatt for EMD produserer TGF-β og IL6. Lignende studie har vist at uttrykket av IL1β var betydelig lavere etter eksponering av periodontale ligamentceller for EMD. Kliniske og in vitro-studier har vist at EMD stimulerer angiogenese ved å indusere humane mikrovaskulære endotelceller til å produsere VEGF. Positiv påvirkning av EMD på periodontale defekter er vist av mange kliniske studier.

Når det gjelder kliniske og in vitro-studier, kan signifikante nivåer av VEGF, TGF-β, IL1β, IL6 etter plassering av EMD i en klinisk modell for kirurgisk fjerning av påvirkede visdomstenner indikere bedre sårheling, periodontale parametere for andre molar og mindre postoperativt ubehag og komplikasjoner . I litteraturen er det ingen informasjon om potensiell påvirkning av EMD på produksjon av Mar1.

Det primære målet med forskningen vil være å evaluere og sammenligne lokal inflammatorisk respons og bløtvevsheling mellom gruppene der APRF eller EMD ble plassert og standard kirurgisk fjerning av påvirkede mandibulære visdomstenner ved å bestemme og sammenligne nivåer av IL6, IL1β, Mar1, VEGF og TGF-p. Det primære målet er også å evaluere og sammenligne nivåer av postoperativ smerte, hevelse, trismus og tilheling av bløtvev. Sekundære mål er å evaluere forekomst av alveolar osteitt, forsinket infeksjon og utvikling av periodontal lomme på den distale overflaten av nedre andre molar og analysere mellom gruppene og finne ut om korrelasjonen mellom kliniske og molekylære parametere eksisterer.

En prospektiv, randomisert, kontrollert, dobbel delt munnstudie vil bli utført ved Institutt for oral kirurgi og laboratorium for grunnleggende vitenskap, School of Dental medicine, University of Beograd, Serbia. Forskningen vil bli utført i henhold til CONSORT-retningslinjene, i henhold til Helsinki-erklæringen. Etter å ha oppfylt inklusjonskriteriene vil deltakerne motta muntlig og skriftlig informasjon om studiens mål, protokoll samt mulige risikoer og fordeler med studien. Bare de kvalifiserte forsøkspersonene som er enige i informasjonen som er gitt og signerer et informert samtykkeskjema vil bli registrert i studien. Totalt vil 60 pasienter (120 operasjoner) med bilateralt påvirkede mandibulære visdomstenner inkluderes. Datagenerert blokkert randomisering med 1:1 allokeringsforhold (blokkstørrelse 4) vil bli utført av en forsker som ikke er inkludert i studien (Microsoft Excel, versjon 2016). For å skjule tildelingen vil papirene som inneholder en kode for den tildelte gruppen (1-APRF-gruppe; 2-EMD-gruppe) legges i ugjennomsiktige konvolutter og forsegles. En time før intervensjonen vil den samme uavhengige forsker åpne forseglingen av følgende konvolutt. Etter å ha oppdaget den eksperimentelle gruppen (APRF eller EMD), vil den uavhengige forskeren tildele siden av kjeven til kontrollgruppen eller eksperimentell gruppen ved å snu en mynt.

I APRF-gruppen 15 minutter før operasjonen vil den uavhengige forskeren informere pasienten om at flebotomi vil bli utført og instruere flebotomien om å utføre flebotomien. Hovedetterforskeren vil være uvitende om tildelingen før dataanalysen er ferdig. Kirurgen vil være klar over tildelingen på grunn av inngrepets art.

Registreringskriterier for studien er systemisk friske pasienter som har bilateralt påvirket mandibulære visdomstenner som er i kontakt med den distale overflaten av den andre mandibulære molaren.

Alder (år), kjønn og røykestatus (røyking forbudt, ≤10/dag eller >10/dag) vil bli innhentet fra pasienter som har oppfylt registreringskriteriene. Ved samme avtale (første studietime) vil begge kirurgiske inngrep planlegges med minst tre ukers mellomrom. Tredje molar posisjon vil bli estimert på panorama røntgenbilder, i henhold til klassifikasjonene Pell og Gregory og Winter. Innledende undersøkelse, perioperative, intraoperative og oppfølgingsmålinger vil bli utført av en blindet kliniker.

Gingival crevicular væskeprøvetaking på den distale overflaten av den andre underkjeven molar, baseline målinger av maksimal inter-incisiv og avstander tragus-oral commissur, ytre canthus-vinkel på underkjeven ved siden av ekstraksjonen og periodontal måling av den andre underkjeven molar vil utføres ved den andre studieavtalen, rett før operasjonen. Periodontal kartlegging vil bli utført i tre punkter bukkalt og i tre følgende punkter, medial distalt, lingualt distalt, medialt lingualt punkt.

Etter regionale nedre alveolære, linguale og bukkale nerveblokker med en lokalbedøvelsesløsning, bestående av 4 % articainhydroklorid med 1:100000 epinefrin (Septanest ®, Septodont, Saint-Maur-des-Fosses, Frankrike), kirurgisk fjerning av påvirket mandibular tredje molar vil bli utført i henhold til teknikken som tidligere er beskrevet i litteraturen: etter full tykkelse klaffeheving vil beinfjerning utføres med roterende instrumenter under steril saltvannsirrigasjon. Heiser og tang vil bli brukt til tanntrekking og tannseparasjon vil bli utført ved behov. Etter tannekstraksjon og glatting av beinkanter, vil i APRF-gruppen to APRF-propper plasseres i alveolen og i EMD-gruppen vil den distale rotoverflaten av den andre molaren behandles med 24 % EDTA ((PrefGel®, Straumann) for to minutter, deretter irrigert og EMD (Emdogain®, Straumann) vil bli plassert i kombinasjon med kollagensvamp (Collacone®, Botiss). Såret vil bli suturert med 4-0 polypropylen suturmateriale med spesiell oppmerksom på å plassere de første to påfølgende suturene i den retromolare regionen med 5 mm avstand for å tillate prøvetaking av såreksudat ved å plassere papirpunkter i såret ved oppfølgingen.

I kontrollgrupper etter tanntrekking og utjevning av benkanter vil primær sutur umiddelbart plasseres med samme lapp som nevnt før.

Alle de kirurgiske prosedyrene vil bli utført av en erfaren oral kirurg. Intraoperativt vil varigheten av intervensjonen (min), mengde lokalbedøvelsesløsning som brukes (ml), tannseparasjon hvis utført, og eventuelle intraoperative komplikasjoner bli registrert.

Pasienter vil få paracetamol 500 mg tabletter ((Paracetamol®, Galenika, Beograd, Serbia) med hjem og en forhåndsdesignet forespørsel om å ta med hjem som inneholder felt for smertestillende registrering (hver gang de tas inn, antall tatt piller og dose) . I tillegg vil pasienter bli instruert til å registrere smerteintensiteten på visuell analog skala (VAS) og verbal vurdering av smerteskala (VRS).

Ved den tredje studieavtalen (24 timer etter operasjonen) vil måling av maksimal inter-fortenn og avstander tragus-oral kommissur, ytre canthus-vinkel på underkjeven ved siden av ekstraksjonen bli tatt. Pasienter vil også bli bedt om å vurdere smerteintensiteten ved avtale på VAS og VRS.

Ved det fjerde studiebesøket (48 timer etter operasjonen) vil maksimal måling mellom fortennene og avstander tragus-oral kommissur, ytre kantvinkel på underkjeven ved siden av ekstraksjonen bli tatt. I dette besøket vil også prøvetaking av såreksudatet bli utført, og pasientene vil igjen bli bedt om å evaluere smertenivået på VAS og VRS.

Ved det femte studiebesøket (7 dager etter operasjonen) vil maksimal måling av fortennene og avstander tragus-oral kommissur, ytre canthus-vinkel på underkjeven bli tatt. Også prøvetaking av såreksudat vil bli utført før suturfjerning. Ved dette besøket vil pasienter bringe tilbake sitt tidligere gitte spørsmål som de har løst i løpet av uken.

Det sjette studiebesøket vil finne sted tre måneder etter operasjonen og periodontal kartlegging vil bli utført.

Prøver vil bli tatt med papirpunkter (størrelse #30, 28 mm lange ISO-standardiserte punkter med en avsmalning på 2%) plassert i såret i 30 sekunder. Det vil bli iverksatt tiltak for å forhindre spyttkontaminering av papirpunkter under prøvetaking. Papirpunkter vil deretter plasseres i sterile plastrør som er forhåndsfylt med væske som hindrer RNA.

Laboratorieprosedyrer vil bli utført med sikte på å vurdere nivået av relative gen samt proteinekspresjon av inflammatoriske (IL6, IL1β, MAR1) og tidlig sårheling (VEGF, TGF-β) mediatorer i testede grupper på forskjellige tidspunkter av interesse. Etter RNA-isolering og oppnåelse av komplementær DNA (i henhold til produsentens instruksjoner), vil relativ genekspresjon av IL6, IL1β, VEGF og TGF-β bli evaluert ved hjelp av sanntids polymerasekjedereaksjonsanalyse. Proteinekspresjon av MAR1 vil bli utført ved enzymkoblet immunosorbentanalyse (ELISA).

Statistisk analyse vil bli utført i statistisk pakke SPSS, versjon 22.0 (SPSS, Inc. Chicago). Data vil bli presentert gjennom gjennomsnitt, standardavvik, median, maksimum og minimum verdier, prosent. Avhengig av datadistribusjonen vil passende parametriske eller ikke-parametriske tester bli utført. Regresjonsmodeller vil bli utført for å bestemme prediktorene for oppdagede forskjeller mellom grupper. Signifikansnivået settes til 0,05.