Impacto de la fibrina avanzada rica en plaquetas y el derivado de la matriz del esmalte en los parámetros clínicos y moleculares de curación de heridas después de la extirpación quirúrgica de los terceros molares mandibulares

La extracción quirúrgica de las muelas del juicio mandibulares impactadas a menudo se relaciona con la aparición de dolor posoperatorio, hinchazón, trismo y, a veces, con el desarrollo de complicaciones como osteítis alveolar, infección tardía y formación de bolsa periodontal en la superficie distal del segundo molar. Para reducir las molestias y las complicaciones posoperatorias, se recetan de forma rutinaria fármacos antiinflamatorios no esteroideos y antibióticos.

La colocación de materiales autólogos y productos disponibles comercialmente en los alvéolos de extracción, con el fin de minimizar el dolor, la hinchazón, el trismo y las complicaciones postoperatorias, es una opción terapéutica que se analiza en la literatura.

La fibrina rica en plaquetas (PRF) es una fibrina autóloga derivada de la sangre venosa del paciente rica en plaquetas, leucocitos, factores de crecimiento y citocinas. PRF avanzado (APRF) es una variante de PRF que se produce mediante una velocidad de centrifugación más pequeña y una fuerza centrífuga relativa más pequeña durante un período de tiempo más largo en comparación con los otros tipos de coágulos de PRF. APRF contiene leucocitos, factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF), factor de crecimiento transformante β (TGF-β), interleucina -1β (IL1β) e interleucina-6 (IL6).

La aplicación local de APRF en el alvéolo de extracción después de la extirpación quirúrgica de las muelas del juicio mandibulares impactadas ha mostrado efectos positivos como menor dolor posoperatorio, mejor curación de los tejidos blandos y menor incidencia de osteítis alveolar e infección retardada.

Los estudios in vitro han demostrado que PRF contiene cantidades significativas de VEGF, TGF-β, IL1β, IL6. El estudio in vitro también mostró que PRF induce la polimerización de macrófagos proinflamatorios M1 a macrófagos antiinflamatorios M2. Los macrófagos M2 producen mediadores lipídicos especializados en resolución que son importantes para la fase de resolución del proceso inflamatorio y la cicatrización de heridas. Maresin 1 (MaR1), mediador lipídico pro-resolución especializado, ha demostrado un papel importante en la inducción de una curación más rápida de los tejidos blandos y los huesos y, por lo tanto, la presencia de este mediador puede ser relevante para indicar el curso de la curación de heridas posoperatorias. Teniendo en cuenta los datos de estudios clínicos e in vitro, sería beneficioso determinar en un modelo clínico como la extirpación quirúrgica de las muelas del juicio mandibulares impactadas los niveles de VEGF, TGF-β, IL1β, IL6 y MaR1 después de colocar APRF en la extracción. alvéolo en comparación con la extirpación quirúrgica estándar de las muelas del juicio mandibulares impactadas y comparar esos niveles con los parámetros clínicos del curso posoperatorio.

El derivado de la matriz del esmalte (EMD) contiene amelogeninas, proteínas de la matriz del esmalte, extraídas de lechones de seis meses. Las células de la vaina epitelial de la raíz de Hertwig liberan predominantemente amelogeninas en la superficie de la raíz antes de la formación del cemento, y estas proteínas son el factor iniciador de la cementogénesis durante la odontogénesis. Los estudios in vitro han demostrado que las células del ligamento periodontal expuestas a EMD producen TGF-β e IL6. Un estudio similar ha demostrado que la expresión de IL1β fue significativamente menor después de la exposición de las células del ligamento periodontal a la EMD. Estudios clínicos e in vitro han demostrado que la EMD estimula la angiogénesis al inducir que las células endoteliales microvasculares humanas produzcan VEGF. Muchos estudios clínicos demuestran la influencia positiva de la DME sobre los defectos periodontales.

Con respecto a los estudios clínicos e in vitro, niveles significativos de VEGF, TGF-β, IL1β, IL6 después de colocar EMD podrían en un modelo clínico de extirpación quirúrgica de muelas del juicio impactadas indicar una mejor cicatrización de la herida, parámetros periodontales del segundo molar y menores molestias y complicaciones postoperatorias. . En la literatura no hay información sobre la posible influencia de la DME en la producción de Mar1.

El objetivo principal de la investigación será evaluar y comparar la respuesta inflamatoria local y la curación de los tejidos blandos entre los grupos donde se colocaron APRF o EMD y la extirpación quirúrgica estándar de las muelas del juicio mandibulares impactadas mediante la determinación y comparación de niveles de IL6, IL1β, Mar1, VEGF. y TGF-β. Además, el objetivo principal es evaluar y comparar los niveles de dolor posoperatorio, hinchazón, trismo y curación de los tejidos blandos. Los objetivos secundarios son evaluar la incidencia de osteítis alveolar, infección retrasada y desarrollo de bolsa periodontal en la superficie distal del segundo molar inferior y analizar entre los grupos y descubrir si existe correlación entre los parámetros clínicos y moleculares.

Se llevará a cabo un estudio prospectivo, aleatorizado, controlado y de doble boca dividida en el Departamento de Cirugía Oral y Laboratorio de Ciencias Básicas de la Facultad de Medicina Dental de la Universidad de Belgrado, Serbia. La investigación se realizará siguiendo las pautas CONSORT, según la Declaración de Helsinki. Después de cumplir con los criterios de inclusión, los participantes recibirán información verbal y escrita sobre los objetivos del estudio, el protocolo y los posibles riesgos y beneficios del estudio. Solo se inscribirán en el estudio los sujetos elegibles que estén de acuerdo con la información proporcionada y firmen un formulario de consentimiento informado. Un total de 60 pacientes (120 operaciones) con muelas del juicio mandibulares impactadas bilateralmente. La aleatorización en bloques generada por computadora con una proporción de asignación de 1:1 (tamaño de bloque 4) será realizada por un investigador no incluido en el estudio (Microsoft Excel, versión 2016). Para ocultar la asignación, los trabajos que contienen un código del grupo asignado (grupo 1-APRF; grupo 2-EMD) se colocarán en sobres opacos y se sellarán. Una hora antes de la intervención, el mismo investigador independiente abrirá el siguiente sobre. Después de descubrir el grupo experimental (APRF o EMD), el investigador independiente asignará el lado de la mandíbula al grupo de control o al grupo experimental lanzando una moneda al aire.

En el grupo APRF 15 minutos antes de la cirugía, el investigador independiente informará al paciente que se realizará una flebotomía e indicará al flebotomista que realice la flebotomía. El investigador principal desconocerá la asignación hasta finalizar el análisis de datos. El cirujano conocerá la asignación debido a la naturaleza de la intervención.

Los criterios de inscripción para el estudio son pacientes sistémicamente sanos que tienen muelas del juicio mandibulares impactadas bilateralmente que están en contacto con la superficie distal del segundo molar mandibular.

La edad (años), el sexo y el tabaquismo (no fumar, ≤10/día o >10/día) se obtendrán de los pacientes que hayan cumplido los criterios de inscripción. En la misma cita (primera cita del estudio), se programarán ambas intervenciones quirúrgicas con al menos tres semanas de diferencia. La posición del tercer molar se estimará mediante radiografías panorámicas, según las clasificaciones de Pell, Gregory y Winter. El examen inicial, las mediciones perioperatorias, intraoperatorias y de seguimiento serán realizadas por un médico ciego.

El muestreo de líquido crevicular gingival en la superficie distal del segundo molar mandibular, las mediciones iniciales del interincisivo máximo y las distancias tragus-comisura oral, el ángulo del canto externo de la mandíbula en el lado de la extracción y la medición periodontal del segundo molar mandibular realizarse en la segunda cita del estudio, justo antes de la cirugía. Los gráficos periodontales se realizarán en tres puntos bucalmente y en los tres puntos siguientes: punto medial distal, lingual distal y medial lingual.

Después de los bloqueos regionales de los nervios alveolar inferior, lingual y bucal con una solución anestésica local que consiste en clorhidrato de articaína al 4 % con epinefrina 1:100 000 (Septanest ®, Septodont, Saint-Maur-des-Fosses, Francia), se puede realizar la extirpación quirúrgica de los nervios impactados. El tercer molar mandibular se realizará de acuerdo con la técnica descrita previamente en la literatura: después de la elevación del colgajo de espesor total, la extracción del hueso se realizará mediante instrumentos rotatorios bajo irrigación con solución salina estéril. Se utilizarán elevadores y alicates para la extracción de dientes y se realizará la separación de dientes, si es necesario. Después de la extracción del diente y el alisado de los bordes óseos, en el grupo APRF se colocarán dos coágulos de APRF en el alvéolo y en el grupo EMD, la superficie de la raíz distal del segundo molar se tratará con EDTA al 24% ((PrefGel®, Straumann) durante dos minutos, luego se irriga y se colocará EMD (Emdogain®, Straumann) en combinación con una esponja de colágeno (Collacone®, Botiss). La herida se suturará con material de sutura de polipropileno 4-0 con especial atención a colocar las dos primeras suturas consiguientes en la región retromolar con una distancia de 5 mm para permitir el muestreo del exudado de la herida colocando puntas de papel en la herida en los seguimientos.

En los grupos de control después de la extracción del diente y el alisado de los bordes óseos, se colocará inmediatamente la sutura primaria con la misma nota mencionada anteriormente.

Todos los procedimientos quirúrgicos serán realizados por un cirujano oral experimentado. Intraoperatoriamente se registrará la duración de la intervención (min), la cantidad de solución anestésica local utilizada (ml), la separación de los dientes si se realiza y cualquier complicación intraoperatoria.

Los pacientes recibirán comprimidos de paracetamol de 500 mg ((Paracetamol®, Galenika, Belgrado, Serbia) para llevar a casa y una consulta para llevar a casa prediseñadas que contiene campos para el registro de analgésicos (cada momento de ingesta, número de pastillas tomadas y dosis). . Además, se indicará a los pacientes que registren la intensidad del dolor en una escala analógica visual (EVA) y una escala de calificación verbal del dolor (VRS).

En la tercera cita del estudio (24 horas después de la cirugía) se medirá el interincisivo máximo y las distancias tragus-comisura oral, ángulo del canto externo de la mandíbula en el lado de la extracción. También se pedirá a los pacientes que evalúen la intensidad de su dolor en la cita mediante VAS y VRS.

En la cuarta visita del estudio (48 h después de la cirugía) se tomará la medición máxima entre incisivos y las distancias tragus-comisura oral, canto externo-ángulo de la mandíbula en el lado de la extracción. En esta visita también se realizará una muestra del exudado de la herida y se pedirá una vez más a los pacientes que evalúen su nivel de dolor en VAS y VRS.

En la quinta visita del estudio (7 días después de la cirugía), se tomará la medición máxima entre incisivos y las distancias trago-comisura oral, canto externo-ángulo de la mandíbula. También se realizará una muestra del exudado de la herida antes de retirar la sutura. En esta visita los pacientes traerán de vuelta la consulta realizada anteriormente y que han estado atendiendo durante la semana.

La sexta visita del estudio se realizará tres meses después de la cirugía y se realizarán gráficos periodontales.

Las muestras se tomarán con puntas de papel (tamaño n.° 30, puntas estandarizadas ISO de 28 mm de largo con una conicidad del 2%) colocadas en la herida durante 30 segundos. Se tomarían medidas para evitar la contaminación con saliva de las puntas de papel durante el muestreo. Luego, las puntas de papel se colocarán en tubos de plástico estériles precargados con líquido que previene el ARN.

Se realizarán procedimientos de laboratorio con el objetivo de evaluar el nivel relativo de genes y proteínas expresión de mediadores inflamatorios (IL6, IL1β, MAR1) y de cicatrización temprana de heridas (VEGF, TGF-β) en grupos probados en diferentes puntos temporales de interés. Después del aislamiento del ARN y la obtención del ADN complementario (según las instrucciones del fabricante), se evaluará la expresión genética relativa de IL6, IL1β, VEGF y TGF-β mediante un ensayo de reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real. La expresión de proteínas de MAR1 se realizará mediante ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA).

El análisis estadístico se realizará en el paquete estadístico SPSS, versión 22.0 (SPSS, Inc. Chicago). Los datos se presentarán mediante media, desviación estándar, mediana, valores máximos y mínimos, porcentaje. Dependiendo de la distribución de los datos, se realizarán pruebas paramétricas o no paramétricas apropiadas. Se realizarán modelos de regresión para determinar los predictores de las diferencias intergrupales detectadas. El nivel de significancia se fijará en 0,05.