A fejlett vérlemezkékben gazdag fibrin és zománcmátrix származék hatása a klinikai és molekuláris sebgyógyulási paraméterekre a mandibularis harmadik őrlőfogak műtéti eltávolítása után

Az ütközött alsó állcsont bölcsességfogainak műtéti eltávolítása gyakran összefügg a posztoperatív fájdalom, duzzanat, triszmus előfordulásával, és néha olyan szövődmények kialakulásával, mint az alveolaris osteitis, a késleltetett fertőzés és a periodontális zseb kialakulása a második őrlőfog disztális felületén. A posztoperatív kellemetlenségek és szövődmények csökkentése érdekében nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszereket és antibiotikumokat írnak fel rendszeresen.

Az autológ anyagok és a kereskedelemben kapható termékek elhelyezése az extrakciós alveolusokban, a posztoperatív fájdalom, duzzanat, triszmus és szövődmények minimalizálása érdekében, az irodalomban tárgyalt terápiás lehetőség.

A vérlemezkében gazdag fibrin (PRF) egy autológ fibrin, amely a páciens vérlemezkékben, leukocitákban, növekedési faktorokban és citokinekben gazdag vénás véréből származik. Az Advanced PRF (APRF) a PRF egy olyan változata, amelyet kisebb centrifugálási sebességgel és kisebb relatív centrifugális erővel állítanak elő hosszabb ideig, mint a többi PRF-röghöz képest. Az APRF leukocitákat, vaszkuláris endoteliális növekedési faktort (VEGF), transzformáló növekedési faktort β (TGF-β), interleukin-1β-t (IL1β) és interleukin-6-ot (IL6) tartalmaz.

Az APRF helyi alkalmazása az extrakciós alveolusban az érintett alsó állcsont bölcsességfogainak műtéti eltávolítása után pozitív hatásokat mutatott, mint például a műtét utáni fájdalom csökkenése, a lágyrészek jobb gyógyulása, valamint az alveoláris osteitis és a késleltetett fertőzés előfordulása.

In vitro vizsgálatok kimutatták, hogy a PRF jelentős mennyiségű VEGF-et, TGF-β-t, IL1β-t, IL6-ot tartalmaz. Az in vitro vizsgálatok azt is kimutatták, hogy a PRF indukálja az M1 proinflammatorikus makrofágok polimerizációját M2 gyulladásgátló makrofágokká. Az M2 makrofágok speciális pro-rezolváló lipid mediátorokat termelnek, amelyek fontosak a gyulladásos folyamatok oldódási fázisában és a sebgyógyulásban. A Maresin 1 (MaR1), speciális pro-rezolváló lipid mediátor fontos szerepet mutatott be a lágyszövetek és csontok gyorsabb gyógyulásában, ezért ennek a mediátornak a jelenléte fontos lehet a posztoperatív sebgyógyulás lefolyásának jelzésére. Figyelembe véve a klinikai és in vitro vizsgálatokból származó adatokat, előnyös lenne egy klinikai modellen, például az érintett mandibuláris bölcsességfogak műtéti eltávolításával meghatározni a VEGF, TGF-β, IL1β, IL6 és MaR1 szintjét az APRF extrakcióba helyezése után. alveolus összehasonlítása az érintett alsó alsó bölcsességfogak szokásos műtéti eltávolításával, és hasonlítsa össze ezeket a szinteket a posztoperatív lefolyás klinikai paramétereivel.

A zománcmátrix származék (EMD) hat hónapos malacokból kivont zománcmátrix fehérjéket, amelogenineket tartalmaz. A Hertwig-féle hámgyökérhüvely sejtjei túlnyomórészt amelogenint szabadítanak fel a gyökérfelszínen a cementképződés előtt, és ezek a fehérjék a cementogenezis beindító tényezői az odontogenezis során. In vitro vizsgálatok kimutatták, hogy az EMD-nek kitett periodontális ligamentum sejtek TGF-β-t és IL6-ot termelnek. Hasonló tanulmányok kimutatták, hogy az IL1β expressziója szignifikánsan alacsonyabb volt a parodontális ligamentum sejtek EMD-nek való kitétele után. Klinikai és in vitro vizsgálatok kimutatták, hogy az EMD serkenti az angiogenezist azáltal, hogy a humán mikrovaszkuláris endoteliális sejteket VEGF termelésére készteti. Számos klinikai tanulmány kimutatta az EMD pozitív hatását a parodontális defektusokra.

Ami a klinikai és in vitro vizsgálatokat illeti, a VEGF, TGF-β, IL1β, IL6 jelentős szintje az EMD behelyezése után az érintett bölcsességfogak sebészeti eltávolításának klinikai modelljében jobb sebgyógyulást, a második moláris periodontális paramétereit, valamint kisebb posztoperatív kellemetlenségeket és szövődményeket jelezhet. . Az irodalomban nincs információ az EMD lehetséges hatásáról a Mar1 termelésére.

A kutatás elsődleges célja az IL6, IL1β, Mar1, VEGF szintjének meghatározásával és összehasonlításával értékelni és összehasonlítani a helyi gyulladásos választ és a lágyszöveti gyógyulást azon csoportok között, ahol APRF-t vagy EMD-t helyeztek el, valamint az érintett mandibuláris bölcsességfogak standard műtéti eltávolítását. és TGF-β. Szintén elsődleges cél a posztoperatív fájdalom, duzzanat, triszmus és lágyrész gyógyulás szintjének értékelése és összehasonlítása. Másodlagos célunk az alveolaris osteitis, a késleltetett fertőzés és a periodontális zseb kialakulásának gyakoriságának értékelése az alsó második moláris disztális felszínén, valamint a csoportok közötti elemzés és annak megállapítása, hogy fennáll-e összefüggés a klinikai és a molekuláris paraméterek között.

Prospektív, randomizált, kontrollált, kettős szájfelosztású vizsgálatot végeznek a Szerbia, Belgrádi Egyetem Fogorvostudományi Karának Szájsebészeti Osztályán és Alaptudományi Laboratóriumában. A kutatás a Helsinki Nyilatkozat értelmében a CONSORT irányelveit követve történik. A részvételi kritériumok teljesítése után a résztvevők szóbeli és írásbeli tájékoztatást kapnak a vizsgálat céljairól, protokolljáról, valamint a vizsgálat lehetséges kockázatairól és előnyeiről. Csak azok a jogosult alanyok vesznek részt a vizsgálatban, akik egyetértenek a megadott információkkal és aláírják a beleegyező nyilatkozatot. Összesen 60 beteget (120 műtétet) vesznek részt, akiknek kétoldali ütközéses alsó állcsont-bölcsességfoga van. A számítógéppel generált blokkolt véletlenszerűsítést 1:1 kiosztási aránnyal (4-es blokkméret) a vizsgálatban nem szereplő kutató végzi (Microsoft Excel, 2016-os verzió). A kiosztás elrejtése érdekében a kiosztott csoport kódját (1-APRF csoport; 2-EMD csoport) tartalmazó papírokat átlátszatlan borítékokba helyezzük és lezárjuk. Egy órával a beavatkozás előtt ugyanaz a független kutató fogja felbontani a következő borítékot. A kísérleti csoport (APRF vagy EMD) felfedezése után a független kutató egy érme feldobásával az állkapocs oldalát a kontrollcsoporthoz vagy a kísérleti csoporthoz rendeli.

Az APRF csoportban 15 perccel a műtét előtt a független kutató tájékoztatja a pácienst, hogy phlebotomiát végeznek, és utasítja a phlebotomiát a phlebotomia elvégzésére. Az adatelemzés befejezéséig a vezető kutató nem tud az elosztásról. A sebész a beavatkozás természetéből adódóan tisztában lesz a kiosztással.

A vizsgálatba besorolási kritériumok szisztémásan egészséges betegek, akiknek bilaterálisan ütközött bölcsességfogaik vannak, amelyek érintkeznek a második nagyőrlőfog disztális felületével.

Az életkor (év), a nem és a dohányzási státusz (nem dohányzó, ≤10/nap vagy >10/nap) olyan betegektől származnak, akik megfeleltek a felvételi kritériumoknak. Ugyanazon az időponton (első vizsgálati időpont) mindkét műtéti beavatkozást legalább három hét különbséggel ütemezzük. A harmadik moláris pozíciót a panoráma röntgenfelvételeken becsülik meg, a Pell és Gregory és Winter osztályozása szerint. A kezdeti vizsgálatot, perioperatív, intraoperatív és követési méréseket egy vak klinikus végzi.

Gingiva crevicularis folyadék mintavétel a második nagyőrlő distalis felszínén, a maximális metszőfogak és távolságok alapvonali mérése tragusoralis commissura, a mandibula külső canthus-szöge az extrakció oldalán és a második nagyőrlőfog periodontális mérése a második vizsgálati időponton kell elvégezni, közvetlenül a műtét előtt. A periodontális térképezés három pontban bukkálisan és három következő pontban történik: mediális distalis, lingualis distalis és mediális nyelvi pont.

Regionális inferior alveoláris, lingvális és bukkális idegblokkok után helyi érzéstelenítő oldattal, amely 4% articain-hidrokloridot és 1:100000 arányú epinefrint tartalmaz (Septanest®, Septodont, Saint-Maur-des-Fosses, Franciaország), az érintett idegek műtéti eltávolítása mandibularis harmadik őrlőfogat a szakirodalomban korábban ismertetett technikával végezzük: a teljes vastagságú lebenyemelés után a csonteltávolítást rotációs műszerekkel, steril sóoldattal végzett öntözés mellett végezzük. A foghúzáshoz liftet és fogót használnak, és szükség esetén fogleválasztást is végeznek. A foghúzás és a csontszélek kisimítása után az APRF csoportban két APRF-rögöt helyezünk el az alveolusban, az EMD csoportban pedig a második nagyőrlő distalis gyökérfelszínét 24%-os EDTA-val ((PrefGel®, Straumann) kezeljük 2 órára. perc, majd öntözni és az EMD-t (Emdogain®, Straumann) kollagén szivaccsal (Collacone®, Botiss) kombinálva helyezzük el. A sebet 4-0 polipropilén varróanyaggal varrják, különös tekintettel arra, hogy az első két, egymást követő varrat a retromoláris régióba kerüljön 5 mm-es távolságra, hogy a nyomon követéskor a sebváladékból mintát lehessen venni papírpontok sebbelhelyezésével.

A kontrollcsoportokban a foghúzás és a csontszélek kisimítása után azonnal felhelyezik az elsődleges varratokat a korábban említett megjegyzéssel.

Az összes műtéti beavatkozást egy tapasztalt szájsebész végzi. Intraoperatívan rögzítésre kerül a beavatkozás időtartama (perc), az alkalmazott helyi érzéstelenítő oldat mennyisége (ml), a fogak leválasztása, ha történik, és az esetleges intraoperatív szövődmények.

A betegek 500 mg-os paracetamol tablettát kapnak hazavitelre ((Paracetamol®, Galenika, Belgrád, Szerbia) és egy előre elkészített hazavitel lekérdezést, amely tartalmazza a fájdalomcsillapító regisztrációs mezőket (minden bevételi időpont, bevett tabletták száma és adagja) . Ezenkívül a betegeket arra utasítják, hogy rögzítsék a fájdalom intenzitását vizuális analóg skálán (VAS) és verbális értékelési fájdalomskálán (VRS).

A harmadik vizsgálati időpontban (24 órával a műtét után) megmérjük a maximális metszőfogak közötti távolságot és a tragusoralis commissura távolságokat, a mandibula külső canthus-szögét az extrakció oldalán. A betegeket felkérik arra is, hogy értékeljék fájdalom intenzitását a VAS és VRS időpontjában.

A negyedik vizsgálati vizit alkalmával (48 órával a műtét után) a maximális metszőfogak közötti mérést, valamint a tragusoralis commissura távolságokat, a mandibula külső canthus-szögét az extrakció oldalán mérik. Ezen a látogatáson a sebváladékból is mintát vesznek, és a betegeket ismét felkérik, hogy értékeljék fájdalomszintjüket VAS és VRS segítségével.

Az ötödik vizsgálati látogatáson (7 nappal a műtét után) a maximális metszőfogak közötti mérést, valamint a tragus-oralis commissura, a mandibula külső canthus-szöge közötti távolságokat mérik. A varrat eltávolítása előtt sebváladék-mintavételt is végeznek. Ezen a látogatáson a betegek visszahozzák a korábban megadott kérdéseiket, amelyeket a héten teljesítettek.

A hatodik tanulmányi látogatásra három hónappal a műtét után kerül sor, és parodontális térképezésre kerül sor.

A minták vétele papírpontokkal történik (#30-as méretű, 28 mm hosszú ISO szabványos pontok 2%-os kúpossággal), amelyeket 30 másodpercig helyeznek a sebbe. Intézkedéseket hoznak a papírpontok nyállal történő szennyeződésének megakadályozására a mintavétel során. A papírpontokat ezután steril műanyag csövekbe helyezik, amelyek előre meg vannak töltve olyan folyadékkal, amely megakadályozza az RNS-t.

A laboratóriumi eljárások célja a gyulladásos (IL6, IL1β, MAR1) és korai sebgyógyulási (VEGF, TGF-β) mediátorok relatív génszintjének, valamint fehérje expressziójának felmérése a vizsgált csoportokban, különböző időpontokban. Az RNS izolálása és a komplementer DNS beszerzése után (a gyártó utasításai szerint) az IL6, IL1β, VEGF és TGF-β relatív génexpresszióját valós idejű polimeráz láncreakciós vizsgálattal értékeljük. A MAR1 fehérje expresszióját enzimhez kötött immunszorbens vizsgálattal (ELISA) végezzük.

A statisztikai elemzés az SPSS 22.0-s verziójú statisztikai csomagban történik (SPSS, Inc. Chicago). Az adatokat átlag, szórás, medián, maximum és minimum értékek, százalék szerint kell bemutatni. Az adatok eloszlásától függően megfelelő paraméteres vagy nem paraméteres teszteket kell végezni. A kimutatott csoportok közötti különbségek előrejelzőinek meghatározására regressziós modelleket alkalmazunk. A szignifikancia szintje 0,05 lesz.