Impact du dérivé avancé de fibrine et de matrice d'émail riche en plaquettes sur les paramètres cliniques et moléculaires de cicatrisation des plaies après l'ablation chirurgicale des troisièmes molaires mandibulaires

L'extraction chirurgicale des dents de sagesse mandibulaires incluses est souvent liée à l'apparition de douleurs postopératoires, de gonflements, de trismus et parfois au développement de complications telles qu'une ostéite alvéolaire, un retard d'infection et la formation d'une poche parodontale sur la face distale de la deuxième molaire. Afin de réduire l’inconfort et les complications postopératoires, des anti-inflammatoires non stéroïdiens et des antibiotiques sont systématiquement prescrits.

La mise en place de matériaux autologues et de produits disponibles dans le commerce dans les alvéoles d'extraction, afin de minimiser la douleur, l'enflure, le trismus et les complications postopératoires, est une option thérapeutique discutée dans la littérature.

La fibrine riche en plaquettes (PRF) est une fibrine autologue dérivée du sang veineux du patient riche en plaquettes, leucocytes, facteurs de croissance et cytokines. Le PRF avancé (APRF) est une variante du PRF qui est produit par une vitesse de centrifugation plus petite et une force centrifuge relative plus petite pendant une période plus longue par rapport aux autres types de caillots PRF. L'APRF contient des leucocytes, du facteur de croissance endothélial vasculaire (VEGF), du facteur de croissance transformant β (TGF-β), de l'interleukine -1β (IL1β) et de l'interleukine-6 ​​(IL6).

L'application locale de l'APRF dans l'alvéole d'extraction après l'ablation chirurgicale des dents de sagesse mandibulaires incluses a montré des effets positifs tels qu'une moindre douleur postopératoire, une meilleure cicatrisation des tissus mous et une incidence plus faible d'ostéite alvéolaire et d'infection retardée.

Des études in vitro ont montré que le PRF contient des quantités significatives de VEGF, TGF-β, IL1β, IL6. Une étude in vitro a également montré que le PRF induit la polymérisation des macrophages pro-inflammatoires M1 en macrophages anti-inflammatoires M2. Les macrophages M2 produisent des médiateurs lipidiques spécialisés pro-résolution qui sont importants pour la phase de résolution du processus inflammatoire et la cicatrisation des plaies. Maresin 1 (MaR1), médiateur lipidique spécialisé en pro-résolution, a montré un rôle important dans l'induction d'une cicatrisation plus rapide des tissus mous et des os et, par conséquent, la présence de ce médiateur peut être pertinente pour indiquer l'évolution de la cicatrisation postopératoire. Compte tenu des données des études cliniques et in vitro, il serait bénéfique de déterminer sur un modèle clinique tel que l'ablation chirurgicale des dents de sagesse mandibulaires incluses les niveaux de VEGF, TGF-β, IL1β, IL6 et MaR1 après avoir placé l'APRF dans l'extraction. alvéole par rapport à l'ablation chirurgicale standard des dents de sagesse mandibulaires incluses et comparer ces niveaux avec les paramètres cliniques de l'évolution postopératoire.

Le dérivé de la matrice de l'émail (EMD) contient des protéines de la matrice de l'émail, des amélogénines extraites de porcelets âgés de six mois. Les cellules de la gaine épithéliale de la racine de Hertwig libèrent principalement des amélogénines à la surface de la racine avant la formation du cément, et ces protéines sont le facteur initiateur de la cémentogenèse au cours de l'odontogenèse. Des études in vitro ont montré que les cellules du ligament parodontal exposées à l'EMD produisent du TGF-β et de l'IL6. Une étude similaire a montré que l’expression de l’IL1β était significativement plus faible après exposition des cellules du ligament parodontal à l’EMD. Des études cliniques et in vitro ont montré que l'EMD stimule l'angiogenèse en induisant la production de VEGF par les cellules endothéliales microvasculaires humaines. L'influence positive de l'EMD sur les défauts parodontaux est démontrée par de nombreuses études cliniques.

Concernant les études cliniques et in vitro, des niveaux significatifs de VEGF, TGF-β, IL1β, IL6 après la pose d'EMD pourraient dans un modèle clinique d'ablation chirurgicale de dents de sagesse incluses indiquer une meilleure cicatrisation des plaies, des paramètres parodontaux de la deuxième molaire et une moindre gêne et complications postopératoires. . Dans la littérature, il n'existe aucune information sur l'influence potentielle de l'EMD sur la production de Mar1.

L'objectif principal de la recherche sera d'évaluer et de comparer la réponse inflammatoire locale et la cicatrisation des tissus mous entre les groupes où APRF ou EMD ont été placés et l'ablation chirurgicale standard des dents de sagesse mandibulaires incluses en déterminant et en comparant les niveaux d'IL6, IL1β, Mar1, VEGF. et TGF-β. L'objectif principal est également d'évaluer et de comparer les niveaux de douleur postopératoire, de gonflement, de trismus et de cicatrisation des tissus mous. Les objectifs secondaires sont d'évaluer l'incidence de l'ostéite alvéolaire, l'infection retardée et le développement d'une poche parodontale sur la surface distale de la deuxième molaire inférieure et analyser entre les groupes et découvrir si la corrélation entre les paramètres cliniques et moléculaires existe.

Une étude prospective, randomisée, contrôlée, à double bouche fendue sera menée au Département de chirurgie buccale et Laboratoire des sciences fondamentales, École de médecine dentaire, Université de Belgrade, Serbie. La recherche sera réalisée conformément aux directives CONSORT, conformément à la Déclaration d'Helsinki. Après avoir satisfait aux critères d'inclusion, les participants recevront des informations verbales et écrites sur les objectifs de l'étude, le protocole ainsi que les risques et avantages possibles de l'étude. Seuls les sujets éligibles qui sont d'accord avec les informations fournies et signent un formulaire de consentement éclairé seront inscrits à l'étude. Un total de 60 patients (120 opérations) avec des dents de sagesse mandibulaires incluses bilatéralement seront inclus. La randomisation bloquée générée par ordinateur avec un rapport d'allocation de 1 : 1 (taille de bloc 4) sera réalisée par un chercheur non inclus dans l'étude (Microsoft Excel, version 2016). Pour dissimuler l'attribution, les papiers contenant un code du groupe attribué (groupe 1-APRF ; groupe 2-EMD) seront placés dans des enveloppes opaques et scellées. Une heure avant l'intervention, le même chercheur indépendant descellera l'enveloppe suivante. Après avoir découvert le groupe expérimental (APRF ou EMD), le chercheur indépendant attribuera le côté de la mâchoire au groupe témoin ou au groupe expérimental en lançant une pièce de monnaie.

Dans le groupe APRF 15 minutes avant l'intervention chirurgicale, le chercheur indépendant informera le patient qu'une phlébotomie sera réalisée et demandera au phlébotomiste de réaliser la phlébotomie. Le chercheur principal ne sera pas au courant de l'attribution jusqu'à ce que l'analyse des données soit terminée. Le chirurgien sera conscient de l'attribution en raison de la nature de l'intervention.

Les critères d'inscription pour l'étude sont des patients systémiquement sains qui ont des dents de sagesse mandibulaires incluses bilatéralement qui sont en contact avec la surface distale de la deuxième molaire mandibulaire.

L'âge (années), le sexe et le statut tabagique (non-fumeur, ≤10/jour ou >10/jour) seront obtenus auprès des patients qui ont satisfait aux critères d'inscription. Lors du même rendez-vous (premier rendez-vous d'étude), les deux interventions chirurgicales seront programmées à au moins trois semaines d'intervalle. La position de la troisième molaire sera estimée sur des radiographies panoramiques, selon les classifications de Pell et Gregory et Winter. L'examen initial, les mesures périopératoires, peropératoires et de suivi seront effectués par un clinicien en aveugle.

Prélèvement de liquide creviculaire gingival sur la surface distale de la deuxième molaire mandibulaire, mesures de base des distances inter-incisives maximales et de la commissure tragus-orale, angle du canthus externe de la mandibule du côté de l'extraction et mesure parodontale de la deuxième molaire mandibulaire. être réalisée lors du deuxième rendez-vous d'étude, juste avant l'intervention chirurgicale. La cartographie parodontale sera réalisée en trois points buccalement et en trois points suivants, médial distal, lingual distal, médial lingual point.

Après bloc nerveux régional inférieur alvéolaire, lingual et buccal avec une solution anesthésique locale, composée de chlorhydrate d'articaïne à 4% et d'épinéphrine 1:100000 (Septanest ®, Septodont, Saint-Maur-des-Fosses, France), l'ablation chirurgicale des nerfs inclus la troisième molaire mandibulaire sera réalisée selon la technique précédemment décrite dans la littérature : après élévation du lambeau pleine épaisseur, l'ablation osseuse sera réalisée par des instruments rotatifs sous irrigation saline stérile. Des élévateurs et des pinces seront utilisés pour l’extraction des dents et une séparation des dents sera effectuée, si nécessaire. Après extraction dentaire et lissage des bords osseux, dans le groupe APRF, deux caillots APRF seront placés dans l'alvéole et dans le groupe EMD, la surface distale de la racine de la deuxième molaire sera traitée avec 24 % d'EDTA ((PrefGel®, Straumann) pendant deux minutes, puis irrigué et EMD (Emdogain®, Straumann) sera placé en combinaison avec une éponge de collagène (Collacone®, Botiss). La plaie sera suturée avec du matériel de suture en polypropylène 4-0 avec une note spéciale pour placer les deux premières sutures conséquentes dans la région rétromolaire à 5 mm de distance afin de permettre l'échantillonnage de l'exsudat de la plaie en plaçant des pointes de papier dans la plaie lors des suivis.

Dans les groupes témoins après extraction dentaire et lissage des bords osseux, la suture primaire sera immédiatement placée avec la même note mentionnée précédemment.

Toutes les interventions chirurgicales seront réalisées par un chirurgien buccal expérimenté. En peropératoire, la durée de l'intervention (min), la quantité de solution anesthésique locale utilisée (ml), la séparation dentaire si elle est réalisée et toute complication peropératoire sera enregistrée.

Les patients recevront des comprimés de paracétamol à 500 mg ((Paracetamol®, Galenika, Belgrade, Serbie) à emporter chez eux et une requête à emporter prédéfinie contenant des champs pour l'enregistrement des analgésiques (à chaque prise, nombre de pilules prises et dose) . De plus, les patients seront invités à enregistrer l'intensité de la douleur sur une échelle visuelle analogique (EVA) et une échelle d'évaluation verbale de la douleur (VRS).

Lors du troisième rendez-vous d'étude (24h après la chirurgie), mesure des distances inter-incisives et tragus-commissure buccales maximales, l'angle canthus externe de la mandibule du côté de l'extraction sera pris. Il sera également demandé aux patients d'évaluer l'intensité de leur douleur lors du rendez-vous sur VAS et VRS.

Lors de la quatrième visite d'étude (48h après la chirurgie), mesure inter-incisive maximale et distances commissure tragus-orale, angle canthus externe de la mandibule sur le côté de l'extraction sera pris. Au cours de cette visite, un prélèvement de l'exsudat de la plaie sera également effectué et les patients seront à nouveau invités à évaluer leur niveau de douleur sur l'EVA et le VRS.

Lors de la cinquième visite d'étude (7 jours après la chirurgie), la mesure inter-incisive maximale et les distances tragus-commissure buccale, l'angle canthus externe de la mandibule seront pris. Un prélèvement d'exsudat de plaie sera également effectué avant le retrait des sutures. Lors de cette visite, les patients rapporteront leur requête précédemment posée à laquelle ils ont répondu au cours de la semaine.

La sixième visite d'étude aura lieu trois mois après la chirurgie et une cartographie parodontale sera réalisée.

Les échantillons seront prélevés par des pointes en papier (pointes standardisées ISO de taille n° 30 de 28 mm de long avec une conicité de 2 %) placées dans la plaie pendant 30 secondes. Des mesures seraient prises pour empêcher la contamination par la salive des pointes de papier lors de l'échantillonnage. Les pointes de papier seront ensuite placées dans des tubes en plastique stériles pré-remplis de liquide empêchant l'ARN.

Des procédures de laboratoire seront effectuées dans le but d'évaluer le niveau de gène relatif ainsi que l'expression protéique des médiateurs inflammatoires (IL6, IL1β, MAR1) et cicatrisation précoce des plaies (VEGF, TGF-β) dans les groupes testés à différents moments d'intérêt. Après l'isolement de l'ARN et l'obtention d'un ADN complémentaire (selon les instructions du fabricant), l'expression génique relative de l'IL6, de l'IL1β, du VEGF et du TGF-β sera évaluée au moyen d'un test de réaction en chaîne par polymérase en temps réel. L'expression protéique de MAR1 sera réalisée par test immuno-enzymatique (ELISA).

L'analyse statistique sera effectuée dans le progiciel statistique SPSS, version 22.0 (SPSS, Inc. Chicago). Les données seront présentées sous forme de moyenne, d'écart type, de médiane, de valeurs maximales et minimales, en pourcentage. En fonction de la distribution des données, des tests paramétriques ou non paramétriques appropriés seront effectués. Des modèles de régression seront réalisés pour déterminer les prédicteurs des différences détectées entre les groupes. Le niveau de signification sera fixé à 0,05.