Indvirkning af avanceret blodpladerigt fibrin og emaljematrixderivat på kliniske og molekylære sårhelingsparametre efter kirurgisk fjernelse af mandibular tredje molarer

Kirurgisk fjernelse af påvirkede mandibular visdomstænder er ofte relateret til forekomsten af ​​postoperativ smerte, hævelse, trismus og nogle gange til udviklingen af ​​komplikationer såsom alveolar osteitis, forsinket infektion og dannelse af periodontal lomme på den distale overflade af den anden kindtand. For at reducere postoperativt ubehag og komplikationer ordineres ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler og antibiotika rutinemæssigt.

Placering af autologe materialer og kommercielt tilgængelige produkter i ekstraktionsalveolerne for at minimere postoperativ smerte, hævelse, trismus og komplikationer er en terapimulighed, der diskuteres i litteraturen.

Blodpladerigt fibrin (PRF) er et autologt fibrin afledt af patientens venøse blod rig på blodplader, leukocytter, vækstfaktorer og cytokiner. Avanceret PRF (APRF) er en variant af PRF, som produceres af mindre centrifugeringshastighed og mindre relativ centrifugalkraft i en længere periode sammenlignet med de andre typer PRF-koagler. APRF indeholder leukocytter, vaskulær endotelvækstfaktor (VEGF), transformerende vækstfaktor β (TGF-β), interleukin -1β (IL1β) og interleukin-6 (IL6).

Lokal anvendelse af APRF i ekstraktionsalveolen efter kirurgisk fjernelse af påvirkede mandibular visdomstænder har vist positive effekter såsom mindre postoperativ smerte, bedre heling af blødt væv og lavere forekomst af alveolær osteitis og forsinket infektion.

In vitro undersøgelser har vist, at PRF indeholder betydelige mængder af VEGF, TGF-β, IL1β, IL6. In vitro undersøgelse viste også, at PRF inducerer polymerisering af M1 proinflammatoriske makrofager til M2 antiinflammatoriske makrofager. M2-makrofager producerer specialiserede pro-resolverende lipidmediatorer, som er vigtige for opløsningsfasen af ​​inflammatorisk proces og sårheling. Maresin 1 (MaR1), specialiseret pro-resolverende lipidmediator, har vist en vigtig rolle i at inducere hurtigere bløddels- og knogleheling, og derfor kan tilstedeværelsen af ​​denne mediator være relevant for at indikere forløbet af postoperativ sårheling. Under hensyntagen til data fra kliniske og in vitro undersøgelser ville det være fordelagtigt at bestemme på en klinisk model, såsom kirurgisk fjernelse af påvirkede mandibular visdomstænder niveauer af VEGF, TGF-β, IL1β, IL6 og MaR1 efter at have anbragt APRF i ekstraktionen alveolus i sammenligning med standard kirurgisk fjernelse af påvirkede mandibular visdomstænder og sammenligne disse niveauer med kliniske parametre for postoperativt forløb.

Emaljematrixderivat (EMD) indeholder emaljematrixproteiner amelogeniner ekstraheret fra seks måneder gamle pattegrise. Celler i Hertwig's epitel rodskede frigiver overvejende amelogeniner på rodoverfladen forud for cementdannelse, og disse proteiner er den initierende faktor for cementogenese under odontogenese. In vitro undersøgelser har vist, at periodontale ligamentceller udsat for EMD producerer TGF-β og IL6. Lignende undersøgelse har vist, at ekspressionen af ​​IL1β var signifikant lavere efter eksponering af periodontale ligamentceller for EMD. Kliniske og in vitro undersøgelser har vist, at EMD stimulerer angiogenese ved at inducere humane mikrovaskulære endotelceller til at producere VEGF. Positiv indflydelse af EMD på parodontale defekter er vist af mange kliniske undersøgelser.

Hvad angår kliniske og in vitro undersøgelser, kunne signifikante niveauer af VEGF, TGF-β, IL1β, IL6 efter placering af EMD i en klinisk model for kirurgisk fjernelse af påvirkede visdomstænder indikere bedre sårheling, parodontale parametre for anden molar og mindre postoperativt ubehag og komplikationer . I litteraturen er der ingen information om potentiel indflydelse af EMD på produktionen af ​​Mar1.

Det primære mål med forskningen vil være at evaluere og sammenligne lokal inflammatorisk respons og bløddelsheling mellem grupperne, hvor APRF eller EMD blev placeret og standard kirurgisk fjernelse af påvirkede mandibular visdomstænder ved at bestemme og sammenligne niveauer af IL6, IL1β, Mar1, VEGF og TGF-p. Det primære mål er også at evaluere og sammenligne niveauer af postoperativ smerte, hævelse, trismus og heling af blødt væv. Sekundære mål er at evaluere forekomsten af ​​alveolær osteitis, forsinket infektion og udvikling af periodontal lomme på den distale overflade af den nederste anden molar og analysere mellem grupperne og finde ud af, om sammenhængen mellem kliniske og molekylære parametre eksisterer.

En prospektiv, randomiseret, kontrolleret, dobbelt delt mund undersøgelse vil blive udført ved Institut for Oral kirurgi og Laboratorium for Grundvidenskab, School of Dental medicin, University of Beograd, Serbien. Forskningen vil blive udført i henhold til CONSORT-retningslinjerne i henhold til Helsinki-erklæringen. Efter opfyldelse af inklusionskriterierne vil deltagerne modtage mundtlig og skriftlig information om undersøgelsens mål, protokol samt de mulige risici og fordele ved undersøgelsen. Kun de berettigede forsøgspersoner, der er enige i de angivne oplysninger og underskriver en informeret samtykkeerklæring, vil blive tilmeldt undersøgelsen. I alt 60 patienter (120 operationer) med bilateralt påvirkede mandibular visdomstænder vil blive inkluderet. Computergenereret blokeret randomisering med et tildelingsforhold på 1:1 (blokstørrelse 4) vil blive udført af en forsker, der ikke er inkluderet i undersøgelsen (Microsoft Excel, version 2016). For at skjule tildelingen vil papirerne, der indeholder en kode for den tildelte gruppe (1-APRF-gruppe; 2-EMD-gruppe) blive lagt i uigennemsigtige kuverter og forseglet. En time før interventionen vil den samme uafhængige forsker lukke den følgende kuvert. Efter at have opdaget forsøgsgruppen (APRF eller EMD), vil den uafhængige forsker tildele siden af ​​kæben til kontrolgruppen eller forsøgsgruppen ved at vende en mønt.

I APRF-gruppen 15 minutter før operationen vil den uafhængige forsker informere patienten om, at der vil blive udført flebotomi og instruere flebotomien om at udføre flebotomien. Den primære investigator vil være uvidende om tildelingen, indtil dataanalysen er afsluttet. Kirurgen vil være opmærksom på tildelingen på grund af indgrebets karakter.

Tilmeldingskriterier for undersøgelsen er systemisk sunde patienter, som har bilateralt påvirkede mandibulære visdomstænder, som er i kontakt med den distale overflade af den anden mandibular molar.

Alder (år), køn og rygestatus (rygning forbudt, ≤10/dag eller >10/dag) vil blive indhentet fra patienter, der har opfyldt tilmeldingskriterierne. Ved samme aftale (første studieaftale) planlægges begge kirurgiske indgreb med mindst tre ugers mellemrum. Tredje molar position vil blive estimeret på panorama røntgenbilleder ifølge Pell og Gregory og Winter klassifikationerne. Indledende undersøgelse, perioperative, intraoperative og opfølgende målinger vil blive udført af en blindet kliniker.

Gingival crevikulær væskeprøve på den distale overflade af den anden mandibular molar, baseline målinger af maksimal inter-incisor og afstande tragus- oral commissur, ydre canthus-vinkel af mandiblen ved siden af ​​ekstraktionen og periodontal måling af den anden mandibular molar vil udføres ved den anden undersøgelsesaftale, lige før operationen. Periodontal kortlægning vil blive udført i tre punkter bukkalt og i tre følgende punkter, medial distalt, lingualt distalt, medialt lingualt punkt.

Efter regionale inferior alveolære, linguale og bukkale nerveblokke med en lokalbedøvelsesopløsning, bestående af 4% articainhydrochlorid med 1:100000 epinephrin (Septanest ®, Septodont, Saint-Maur-des-Fosses, Frankrig), kirurgisk fjernelse af påvirket mandibular tredje molar vil blive udført i henhold til den teknik, der tidligere er beskrevet i litteraturen: efter fuld tykkelse flap elevation vil knoglefjernelse blive udført med roterende instrumenter under steril saltvandsskylning. Elevatorer og tænger vil blive brugt til tandudtrækning og tandadskillelse vil blive udført evt. Efter tandudtrækning og udjævning af knoglekanterne vil der i APRF-gruppen blive placeret to APRF-propper i alveolen, og i EMD-gruppen vil den distale rodoverflade af den anden molar blive behandlet med 24 % EDTA ((PrefGel®, Straumann) i to minutter, derefter skylles og EMD (Emdogain®, Straumann) placeres i kombination med kollagensvamp (Collacone®, Botiss). Såret vil blive syet med 4-0 polypropylen suturmateriale med særlig opmærksomhed på at placere de første to efterfølgende suturer i den retromolare region med 5 mm afstand for at tillade prøveudtagning af såreksudat ved at placere papirpunkter i såret ved opfølgningerne.

I kontrolgrupper efter tandudtrækning og udglatning af knoglekanter vil primær sutur straks blive placeret med samme note nævnt før.

Alle de kirurgiske indgreb vil blive udført af en erfaren mundkirurg. Intraoperativt vil varigheden af ​​interventionen (min), mængden af ​​anvendt lokalbedøvelsesopløsning (ml), tandadskillelse, hvis den udføres, og eventuelle intraoperative komplikationer blive registreret.

Patienterne vil få paracetamol 500 mg tabletter ((Paracetamol®, Galenika, Beograd, Serbien) med hjem og en foruddesignet forespørgsel med hjem, som indeholder felter til smertestillende registrering (hver gang de indtages, antal piller og dosis) . Derudover vil patienterne blive instrueret i at registrere smerteintensiteten på visuel analog skala (VAS) og verbal vurderingssmerteskala (VRS).

Ved den tredje studieaftale (24 timer efter operationen) vil der blive taget måling af maksimal inter-incisiv- og afstande tragus-oral kommissur, ydre canthus-vinkel på underkæben ved siden af ​​ekstraktionen. Patienterne vil også blive bedt om at evaluere deres smerteintensitet ved aftalen på VAS og VRS.

Ved det fjerde studiebesøg (48 timer efter operationen) tages maksimal inter-incisiv-måling og afstande tragus-oral commissur, ydre canthus-vinkel af mandiblen ved siden af ​​ekstraktionen. I dette besøg vil der også blive udført prøveudtagning af sårekssudatet, og patienterne vil igen blive bedt om at evaluere deres smerteniveau på VAS og VRS.

Ved det femte studiebesøg (7 dage efter operationen) tages maksimal inter-incisiv-måling og afstande tragus-oral commissur, ydre canthus-vinkel af mandiblen. Der vil også blive udført prøveudtagning af såreksudat før suturfjernelse. Ved dette besøg vil patienterne bringe deres tidligere stillede forespørgsel tilbage, som de har besvaret i løbet af ugen.

Det sjette studiebesøg vil finde sted tre måneder efter operationen, og parodontal kortlægning vil blive udført.

Prøver vil blive taget med papirspidser (størrelse #30, 28 mm lange ISO-standardiserede punkter med en tilspidsning på 2%) placeret i såret i 30 sekunder. Der vil blive truffet foranstaltninger for at forhindre spytkontaminering af papirpunkter under prøveudtagning. Papirpunkter vil derefter blive placeret i sterile plastikrør, der er forfyldt med væske, der forhindrer RNA.

Laboratorieprocedurer vil blive udført med det formål at vurdere niveauet af det relative gen samt proteinekspression af inflammatoriske (IL6, IL1β, MAR1) og tidlige sårheling (VEGF, TGF-β) mediatorer i testede grupper på forskellige tidspunkter af interesse. Efter RNA-isolering og opnåelse af komplementært DNA (i henhold til producentens instruktioner) vil relativ genekspression af IL6, IL1β, VEGF og TGF-β blive evalueret ved hjælp af real-time polymerasekædereaktionsassay. Proteinekspression af MAR1 vil blive udført ved enzymkoblet immunosorbent assay (ELISA).

Statistisk analyse vil blive udført i statistisk pakke SPSS, version 22.0 (SPSS, Inc. Chicago). Data vil blive præsenteret gennem middelværdi, standardafvigelse, median, maksimum og minimum værdier, procent. Afhængigt af datafordelingen vil passende parametriske eller ikke-parametriske tests blive udført. Regressionsmodeller vil blive udført for at bestemme prædiktorerne for detekterede inter-gruppe forskelle. Signifikansniveauet sættes til 0,05.