Impacto da fibrina avançada rica em plaquetas e do derivado da matriz do esmalte nos parâmetros clínicos e moleculares de cicatrização de feridas após remoção cirúrgica de terceiros molares inferiores

A remoção cirúrgica de dentes do siso inferiores impactados está frequentemente relacionada à ocorrência de dor pós-operatória, inchaço, trismo e, às vezes, ao desenvolvimento de complicações como osteíte alveolar, infecção tardia e formação de bolsa periodontal na superfície distal do segundo molar. A fim de reduzir o desconforto e as complicações pós-operatórias, anti-inflamatórios não esteróides e antibióticos estão sendo prescritos rotineiramente.

A colocação de materiais autólogos e produtos comercialmente disponíveis nos alvéolos de extração, a fim de minimizar dor pós-operatória, inchaço, trismo e complicações, é uma opção terapêutica discutida na literatura.

A fibrina rica em plaquetas (PRF) é uma fibrina autóloga derivada do sangue venoso do paciente, rica em plaquetas, leucócitos, fatores de crescimento e citocinas. PRF avançado (APRF) é uma variante de PRF que é produzida por menor velocidade de centrifugação e menor força centrífuga relativa por um período de tempo mais longo em comparação com outros tipos de coágulos de PRF. APRF contém leucócitos, fator de crescimento endotelial vascular (VEGF), fator de crescimento transformador β (TGF-β), interleucina -1β (IL1β) e interleucina-6 (IL6).

A aplicação local de APRF no alvéolo de extração após a remoção cirúrgica de dentes do siso mandibulares impactados mostrou efeitos positivos, como menor dor pós-operatória, melhor cicatrização dos tecidos moles e menor incidência de osteíte alveolar e infecção retardada.

Estudos in vitro demonstraram que o PRF contém quantidades significativas de VEGF, TGF-β, IL1β, IL6. O estudo in vitro também mostrou que o PRF induz a polimerização de macrófagos pró-inflamatórios M1 em macrófagos antiinflamatórios M2. Os macrófagos M2 produzem mediadores lipídicos pró-resolução especializados que são importantes para a fase de resolução do processo inflamatório e cicatrização de feridas. Maresin 1 (MaR1), mediador lipídico pró-resolução especializado, mostrou um papel importante na indução de cicatrização mais rápida de tecidos moles e ossos e, portanto, a presença desse mediador pode ser relevante para indicar o curso da cicatrização pós-operatória. Levando em consideração os dados de estudos clínicos e in vitro, seria benéfico determinar em um modelo clínico, como a remoção cirúrgica de dentes do siso mandibulares impactados, os níveis de VEGF, TGF-β, IL1β, IL6 e MaR1 após colocar APRF na extração alvéolo em comparação com a remoção cirúrgica padrão de dentes do siso mandibulares impactados e comparar esses níveis com parâmetros clínicos de evolução pós-operatória.

O derivado da matriz do esmalte (EMD) contém proteínas da matriz do esmalte, amelogeninas, extraídas de leitões de seis meses de idade. As células da bainha epitelial da raiz de Hertwig liberam predominantemente amelogeninas na superfície da raiz antes da formação do cemento, e essas proteínas são o fator inicial para a cementogênese durante a odontogênese. Estudos in vitro demonstraram que as células do ligamento periodontal expostas ao EMD produzem TGF-β e IL6. Estudo semelhante mostrou que a expressão de IL1β foi significativamente menor após a exposição das células do ligamento periodontal ao EMD. Estudos clínicos e in vitro demonstraram que o EMD estimula a angiogênese ao induzir células endoteliais microvasculares humanas a produzir VEGF. A influência positiva do EMD nos defeitos periodontais é demonstrada por muitos estudos clínicos.

Em relação aos estudos clínicos e in vitro, níveis significativos de VEGF, TGF-β, IL1β, IL6 após a colocação de EMD poderiam, em um modelo clínico de remoção cirúrgica de dentes do siso impactados, indicar melhor cicatrização de feridas, parâmetros periodontais do segundo molar e menor desconforto e complicações pós-operatórias . Na literatura não há informações sobre a potencial influência do EMD na produção de Mar1.

O objetivo principal da pesquisa será avaliar e comparar a resposta inflamatória local e a cicatrização dos tecidos moles entre os grupos onde APRF ou EMD foram colocados e remoção cirúrgica padrão de dentes do siso mandibulares impactados, determinando e comparando os níveis de IL6, IL1β, Mar1, VEGF e TGF-β. Além disso, o objetivo principal é avaliar e comparar os níveis de dor pós-operatória, inchaço, trismo e cicatrização de tecidos moles. Os objetivos secundários são avaliar a incidência de osteíte alveolar, infecção retardada e desenvolvimento de bolsa periodontal na superfície distal do segundo molar inferior e analisar entre os grupos e descobrir se existe correlação entre parâmetros clínicos e moleculares.

Um estudo prospectivo, randomizado, controlado, de boca dupla dividida será conduzido no Departamento de Cirurgia Oral e Laboratório de Ciências Básicas da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade de Belgrado, Sérvia. A pesquisa será realizada seguindo as diretrizes do CONSORT, de acordo com a Declaração de Helsinque. Após atender aos critérios de inclusão, os participantes receberão informações verbais e escritas sobre os objetivos do estudo, protocolo, bem como os possíveis riscos e benefícios do estudo. Somente os sujeitos elegíveis que concordarem com as informações fornecidas e assinarem um termo de consentimento informado serão inscritos no estudo. Um total de 60 pacientes (120 operações) com dentes do siso mandibulares impactados bilateralmente serão incluídos. A randomização bloqueada gerada por computador com proporção de alocação de 1:1 (tamanho de bloco 4) será realizada por pesquisador não incluído no estudo (Microsoft Excel, versão 2016). Para ocultar a alocação, os papéis contendo o código do grupo alocado (grupo 1-APRF; grupo 2-EMD) serão colocados em envelopes opacos e lacrados. Uma hora antes da intervenção, o mesmo pesquisador independente abrirá o envelope seguinte. Após descobrir o grupo experimental (APRF ou EMD), o pesquisador independente alocará o lado da mandíbula ao grupo controle ou grupo experimental lançando uma moeda.

No grupo APRF 15 minutos antes da cirurgia, o pesquisador independente informará ao paciente que será realizada a flebotomia e instruirá o flebotomista a realizar a flebotomia. O investigador principal não terá conhecimento da alocação até finalizar a análise dos dados. O cirurgião estará ciente da alocação devido à natureza da intervenção.

Os critérios de inscrição para o estudo são pacientes sistemicamente saudáveis ​​​​que apresentam dentes do siso mandibulares impactados bilateralmente que estão em contato com a superfície distal do segundo molar inferior.

Idade (anos), sexo e tabagismo (não fumar, ≤10/dia ou >10/dia) serão obtidos de pacientes que atenderam aos critérios de inscrição. Na mesma consulta (primeira consulta do estudo), ambas as intervenções cirúrgicas serão agendadas com pelo menos três semanas de intervalo. A posição dos terceiros molares será estimada em radiografias panorâmicas, de acordo com as classificações de Pell e Gregory e Winter. O exame inicial, as medições perioperatórias, intraoperatórias e de acompanhamento serão realizadas por um médico cego.

Amostragem de fluido crevicular gengival na superfície distal do segundo molar inferior, medições basais do interincisivo máximo e distâncias da comissura tragus-oral, ângulo do canto externo da mandíbula no lado da extração e medição periodontal do segundo molar inferior serão ser realizado na segunda consulta do estudo, pouco antes da cirurgia. O mapeamento periodontal será realizado em três pontos vestibularmente e em três pontos seguintes, ponto medial distal, ponto lingual distal, ponto lingual medial.

Após bloqueios regionais dos nervos alveolar inferior, lingual e bucal com solução anestésica local, composta por cloridrato de articaína a 4% com epinefrina 1:100.000 (Septanest ®, Septodont, Saint-Maur-des-Fosses, França), a remoção cirúrgica dos nervos impactados o terceiro molar inferior será realizado de acordo com a técnica previamente descrita na literatura: após a elevação do retalho de espessura total, a remoção óssea será realizada por instrumentos rotatórios sob irrigação com solução salina estéril. Elevadores e alicates serão utilizados para extração dentária e será realizada separação dentária, se necessário. Após a extração do dente e alisamento das bordas ósseas, no grupo APRF dois coágulos APRF serão colocados no alvéolo e no grupo EMD, a superfície distal da raiz do segundo molar será tratada com EDTA 24% ((PrefGel®, Straumann) por dois minutos, em seguida irrigado e EMD (Emdogain®, Straumann) será colocado em combinação com esponja de colágeno (Collacone®, Botiss). A ferida será suturada com material de polipropileno 4-0 com especial atenção para colocar as duas primeiras suturas consequentes na região retromolar com distância de 5 mm, a fim de permitir a amostragem do exsudato da ferida, colocando pontos de papel na ferida no acompanhamento.

Nos grupos controle, após extração dentária e alisamento das bordas ósseas, a sutura primária será colocada imediatamente com a mesma anotação mencionada anteriormente.

Todos os procedimentos cirúrgicos serão realizados por um cirurgião oral experiente. No intraoperatório, serão registradas a duração da intervenção (min), a quantidade de solução anestésica local utilizada (ml), a separação dentária se realizada e quaisquer complicações intraoperatórias.

Os pacientes receberão comprimidos de paracetamol 500 mg ((Paracetamol®, Galenika, Belgrado, Sérvia) para levar para casa e uma consulta pré-elaborada para levar para casa que contém campos para registro de analgésico (cada horário de ingestão, número de comprimidos tomados e dose) . Além disso, os pacientes serão instruídos a registrar a intensidade da dor na escala visual analógica (VAS) e na escala de avaliação verbal da dor (VRS).

Na terceira consulta do estudo (24 horas após a cirurgia), será realizada a medição do interincisivo máximo e das distâncias da comissura tragus-oral, ângulo do canto externo da mandíbula ao lado da extração. Os pacientes também serão solicitados a avaliar a intensidade da dor na consulta em VAS e VRS.

Na quarta visita do estudo (48h após a cirurgia), serão feitas medições interincisivos máximas e distâncias da comissura tragus-oral, ângulo do canto externo da mandíbula ao lado da extração. Nesta visita também será realizada amostragem do exsudato da ferida e os pacientes serão solicitados mais uma vez a avaliar seu nível de dor na VAS e VRS.

Na quinta visita do estudo (7 dias após a cirurgia), serão feitas medições interincisivos máximas e distâncias da comissura tragus-oral e ângulo do canto externo da mandíbula. Além disso, a amostragem do exsudato da ferida será realizada antes da remoção da sutura. Nesta visita, os pacientes trarão de volta a consulta feita anteriormente e que vêm respondendo durante a semana.

A sexta visita do estudo ocorrerá três meses após a cirurgia e será realizado um mapeamento periodontal.

As amostras serão coletadas por pontas de papel (tamanho #30, pontas padronizadas ISO de 28 mm de comprimento e conicidade de 2%) colocadas na ferida por 30s. Seriam tomadas medidas para evitar a contaminação das pontas de papel pela saliva durante a amostragem. As pontas de papel serão então colocadas em tubos de plástico estéreis pré-cheios com fluido que evita o RNA.

Procedimentos laboratoriais serão realizados com o objetivo de avaliar o nível relativo de genes, bem como a expressão proteica de mediadores inflamatórios (IL6, IL1β, MAR1) e de cicatrização precoce de feridas (VEGF, TGF-β) em grupos testados em diferentes momentos de interesse. Após o isolamento do RNA e obtenção do DNA complementar (conforme instruções do fabricante), a expressão gênica relativa de IL6, IL1β, VEGF e TGF-β será avaliada por meio de ensaio de reação em cadeia da polimerase em tempo real. A expressão proteica de MAR1 será realizada por ensaio imunoenzimático (ELISA).

A análise estatística será realizada no pacote estatístico SPSS, versão 22.0 (SPSS, Inc. Chicago). Os dados serão apresentados através de média, desvio padrão, mediana, valores máximo e mínimo, porcentagem. Dependendo da distribuição dos dados, serão realizados testes paramétricos ou não paramétricos apropriados. Modelos de regressão serão realizados para determinar os preditores de diferenças intergrupos detectadas. O nível de significância será fixado em 0,05.