先进的富血小板纤维蛋白和牙釉质基质衍生物对下颌第三磨牙手术拔除后临床和分子伤口愈合参数的影响

手术拔除下颌阻生智齿往往会出现术后疼痛、肿胀、牙关紧闭等症状，有时还会出现牙槽骨炎、迟发性感染、第二磨牙远中面牙周袋形成等并发症。 为了减少术后不适和并发症，常规使用非甾体抗炎药和抗生素。

将自体材料和市售产品放置在拔牙肺泡中，以尽量减少术后疼痛、肿胀、牙关紧闭和并发症，是文献中讨论的一种治疗选择。

富血小板纤维蛋白（PRF）是一种源自患者静脉血的自体纤维蛋白，富含血小板、白细胞、生长因子和细胞因子。 高级 PRF (APRF) 是 PRF 的一种变体，与其他类型的 PRF 凝块相比，它是通过更小的离心速度和更小的相对离心力在更长的时间内产生的。 APRF含有白细胞、血管内皮生长因子(VEGF)、转化生长因子β(TGF-β)、白细胞介素-1β(IL1β)和白细胞介素-6(IL6)。

APRF局部应用在下颌阻生智齿拔除后的拔牙槽中，显示出术后疼痛减轻、软组织愈合良好、牙槽骨炎和延迟感染发生率降低等积极效果。

体外研究表明，PRF 含有大量的 VEGF、TGF-β、IL1β、IL6。 体外研究还表明，PRF 诱导 M1 促炎巨噬细胞聚合为 M2 抗炎巨噬细胞。 M2 巨噬细胞产生专门的促消退脂质介质，这对于炎症过程的消退阶段和伤口愈合非常重要。 Maresin 1 (MaR1) 是一种专门的促溶解脂质介质，在诱导更快的软组织和骨愈合方面发挥着重要作用，因此该介质的存在可能与指示术后伤口愈合的过程有关。 考虑到临床和体外研究的数据，将 APRF 放入拔牙后，确定临床模型（例如手术拔除下颌阻生智齿）的 VEGF、TGF-β、IL1β、IL6 和 MaR1 水平将是有益的与标准手术切除下颌阻生智齿的牙槽骨水平进行比较，并将这些水平与术后过程的临床参数进行比较。

牙釉质基质衍生物 (EMD) 含有从六个月大的仔猪中提取的牙釉质基质蛋白釉原蛋白。 赫特维希上皮根鞘细胞在牙骨质形成之前在牙根表面主要释放牙釉蛋白，这些蛋白质是牙骨质形成过程中牙骨质形成的起始因子。 体外研究表明，暴露于 EMD 的牙周膜细胞会产生 TGF-β 和 IL6。 类似的研究表明，牙周膜细胞暴露于 EMD 后，IL1β 的表达显着降低。 临床和体外研究表明，EMD通过诱导人微血管内皮细胞产生VEGF来刺激血管生成。 许多临床研究表明 EMD 对牙周缺损具有积极影响。

关于临床和体外研究，在阻生智齿手术拔除的临床模型中，放置 EMD 后，VEGF、TGF-β、IL1β、IL6 水平显着升高，表明伤口愈合更好、第二磨牙牙周参数以及术后不适和并发症更少。 文献中没有关于 EMD 对 Mar1 生产的潜在影响的信息。

该研究的主要目标是通过测定和比较 IL6、IL1β、Mar1、VEGF 的水平，评估和比较放置 APRF 或 EMD 的组之间的局部炎症反应和软组织愈合情况，以及标准手术切除受影响的下颌智齿的组之间的局部炎症反应和软组织愈合情况。和转化生长因子-β。 主要目标还在于评估和比较术后疼痛、肿胀、牙关紧闭和软组织愈合的水平。 次要目标是评估下颌第二磨牙远中表面牙槽骨炎、延迟感染和牙周袋发育的发生率，并在各组之间进行分析，找出临床和分子参数之间是否存在相关性。

塞尔维亚贝尔格莱德大学牙科医学院口腔外科和基础科学实验室将进行一项前瞻性、随机、对照、双口研究。 该研究将按照《赫尔辛基宣言》的 CONSORT 指南进行。 满足纳入标准后，参与者将收到有关研究目标、方案以及研究可能的风险和益处的口头和书面信息。 只有同意所提供的信息并签署知情同意书的合格受试者才会被纳入研究。 共有 60 名双侧阻生下颌智齿患者（120 例手术）被纳入其中。 计算机生成的分块随机化分配比例为 1:1（分块大小 4），将由未纳入研究的研究人员执行（Microsoft Excel，2016 版）。 为了隐藏分配，包含分配组（1-APRF组；2-EMD组）代码的文件将被放置在不透明信封中并密封。 在干预前一小时，同一位独立研究人员将打开以下信封。 在发现实验组（APRF或EMD）后，独立研究人员会通过抛硬币的方式将下颌的一侧分配给对照组或实验组。

在APRF组中，手术前15分钟，独立研究者将告知患者将进行放血，并指导放血师进行放血。 在完成数据分析之前，主要研究者不会知道分配情况。 由于干预的性质，外科医生将了解分配情况。

该研究的入选标准是全身健康的患者，其双侧下颌阻生智齿与第二下颌磨牙的远端表面接触。

将从符合入组标准的患者中获取年龄（岁）、性别和吸烟状况（不吸烟、≤10/天或>10/天）。 在同一次预约（第一次研究预约）中，两次手术干预的安排将至少相隔三周。 根据 Pell、Gregory 和 Winter 分类，将在全景 X 光片上估计第三磨牙的位置。 初始检查、围手术期、术中和随访测量将由一名盲法临床医生进行。

下颌第二磨牙远中面龈沟液取样、最大切牙基线测量和耳屏-口连合距离、拔牙侧下颌外眦角以及下颌第二磨牙牙周测量在第二次研究预约时进行，即手术前。 牙周图绘制将在颊侧三个点和以下三个点进行：内侧远端、舌侧远端、内侧舌侧点。

使用由 4% 盐酸阿替卡因和 1:100000 肾上腺素组成的局部麻醉溶液（Septanest ®, Septodont, Saint-Maur-des-Fosses, France）对区域下牙槽、舌和颊神经进行阻滞后，手术切除受影响的神经下颌第三磨牙的手术将按照先前文献中描述的技术进行：全层皮瓣抬高后，在无菌盐水冲洗下通过旋转器械进行去骨。 拔牙时将使用起子和钳子，如有必要，将进行牙齿分离。 拔牙和骨边缘平滑后，在 APRF 组中，将在牙槽中放置两个 APRF 凝块，而在 EMD 组中，将用 24% EDTA（（PrefGel®，Straumann）处理第二磨牙的远中牙根表面两次。分钟，然后进行灌溉，并将 EMD（Emdogain®，Straumann）与胶原蛋白海绵（Collacone®，Botiss）结合放置。 伤口将用 4-0 聚丙烯缝合材料缝合，特别注意将前两根后续缝合线放置在磨牙后区域，距离 5 毫米，以便后续通过在伤口中放置纸点来采集伤口渗出液。

对照组在拔牙和骨边缘平滑后，立即进行初次缝合，注意事项与前面提到的相同。

所有手术程序将由一名经验丰富的口腔外科医生进行。 术中，将记录干预的持续时间（分钟）、使用的局部麻醉溶液的量（毫升）、牙齿分离（如果进行）以及任何术中并发症。

患者将获得 500 毫克扑热息痛药片（（Paracetamol®，Galenika，贝尔格莱德，塞尔维亚）带回家，以及预先设计的带回家查询，其中包含镇痛登记字段（每次摄入时间、服用药片数量和剂量） 。 此外，患者将被指导用视觉模拟量表（VAS）和言语评级疼痛量表（VRS）记录疼痛强度。

在第三次研究预约（手术后 24 小时）时，将测量拔牙侧下颌骨的最大切牙间距离和耳屏-口腔连合距离、外眦角。 患者还会被要求在就诊时通过 VAS 和 VRS 评估他们的疼痛强度。

在第四次研究访视时（手术后 48 小时），将测量拔牙侧下颌骨的最大切牙间测量和耳屏-口腔连合距离、外眦角。 在这次就诊中，还将对伤口渗出液进行取样，并再次要求患者通过 VAS 和 VRS 评估他们的疼痛程度。

在第五次研究访视时（手术后 7 天），将进行最大切牙间测量以及耳屏-口腔连合、下颌外眦角的距离。 拆线前还将进行伤口渗出液取样。 在这次访问中，患者将带回他们之前在一周内完成的询问。

第六次研究访问将在手术后三个月进行，并将进行牙周图绘制。

将通过放置在伤口上 30 秒的纸点（尺寸#30、28 毫米长的 ISO 标准点，锥度为 2%）采集样本。 将采取措施防止采样过程中纸点被唾液污染。 然后将纸点放入无菌塑料管中，管中预先填充有防止 RNA 的液体。

将进行实验室程序，旨在评估不同感兴趣时间点的测试组中炎症介质（IL6、IL1β、MAR1）和早期伤口愈合（VEGF、TGF-β）介质的相关基因和蛋白表达水平。 分离RNA并获得互补DNA（根据制造商的说明）后，将通过实时聚合酶链反应测定评估IL6、IL1β、VEGF和TGF-β的相对基因表达。 MAR1的蛋白表达将通过酶联免疫吸附测定(ELISA)进行。

统计分析将在统计软件包 SPSS 22.0 版（SPSS, Inc.）中进行。 芝加哥）。 数据将通过平均值、标准差、中值、最大值和最小值、百分比来呈现。 根据数据分布，将执行适当的参数或非参数测试。 将执行回归模型以确定检测到的组间差异的预测因子。 显着性水平将设置为 0.05。