Edistyneen verihiutalerikkaan fibriinin ja emalimatriisijohdannaisen vaikutus kliinisiin ja molekyylisiin haavan paranemisparametreihin alaleuan kolmatta poskihampaan kirurgisen poiston jälkeen

Törmäyksen saaneiden alaleuan viisaudenhampaiden kirurginen poisto liittyy usein postoperatiiviseen kipuun, turvotukseen, trismukseen ja joskus komplikaatioiden, kuten alveolaarisen osteiitin, viivästyneen infektion ja periodontaalisen taskun muodostumiseen toisen poskihampaan distaaliselle pinnalle, kehittymiseen. Leikkauksen jälkeisten epämukavuuden ja komplikaatioiden vähentämiseksi ei-steroidisia tulehduskipulääkkeitä ja antibiootteja määrätään rutiininomaisesti.

Autologisten materiaalien ja kaupallisesti saatavilla olevien tuotteiden sijoittaminen uuttoalveoleihin postoperatiivisen kivun, turvotuksen, trismuksen ja komplikaatioiden minimoimiseksi on hoitovaihtoehto, josta keskustellaan kirjallisuudessa.

Verihiutalerikas fibriini (PRF) on autologinen fibriini, joka on peräisin potilaan laskimoverestä, jossa on runsaasti verihiutaleita, leukosyyttejä, kasvutekijöitä ja sytokiinejä. Advanced PRF (APRF) on PRF-muunnos, joka tuotetaan pienemmällä sentrifugointinopeudella ja pienemmällä suhteellisella keskipakovoimalla pidemmän ajan verrattuna muihin PRF-hyytymiin. APRF sisältää leukosyyttejä, verisuonten endoteelikasvutekijää (VEGF), transformoivaa kasvutekijää β (TGF-β), interleukiini-1β (IL1β) ja interleukiini-6 (IL6).

APRF:n paikallinen käyttö uuttoalveolissa osuneiden alaleuan viisaudenhampaiden kirurgisen poistamisen jälkeen on osoittanut myönteisiä vaikutuksia, kuten vähemmän leikkauksen jälkeistä kipua, parempaa pehmytkudosten paranemista ja alveolaarisen osteiitin ja viivästyneen infektion esiintyvyyttä.

In vitro -tutkimukset ovat osoittaneet, että PRF sisältää merkittäviä määriä VEGF-, TGF-β-, IL1β-, IL6-proteiinia. In vitro -tutkimus osoitti myös, että PRF indusoi tulehdusta edistävien M1-makrofagien polymeroitumista M2-anti-inflammatoriksi makrofageiksi. M2-makrofagit tuottavat erikoistuneita pro-resoluutioisia lipidivälittäjiä, jotka ovat tärkeitä tulehdusprosessin ratkaisuvaiheessa ja haavan paranemisessa. Maresin 1 (MaR1), erikoistunut pro-resoluutioinen lipidivälittäjä, on osoittanut tärkeän roolin pehmytkudosten ja luun nopeamman paranemisen indusoinnissa, ja siksi tämän välittäjän läsnäolo voi olla merkityksellinen osoittamaan leikkauksen jälkeisen haavan paranemisen kulkua. Kun otetaan huomioon kliinisistä ja in vitro -tutkimuksista saadut tiedot, olisi hyödyllistä määrittää VEGF-, TGF-β-, IL1β-, IL6- ja MaR1-tasot kliinisellä mallilla, kuten leuan törmäyshampaiden kirurginen poisto, sen jälkeen, kun APRF on asetettu uuttoon. alveolus verrattuna tavanomaiseen kirurgiseen törmäyksen saaneiden alaleuan viisaudenhampaiden poistoon ja vertaa näitä tasoja leikkauksen jälkeisen kulun kliinisiin parametreihin.

Emalimatriisijohdannainen (EMD) sisältää emalimatriisiproteiineja, amelogeniinejä, jotka on uutettu kuuden kuukauden ikäisistä porsaista. Hertwigin epiteelijuuren tupen solut vapauttavat pääasiassa amelogeniinejä juuripinnalle ennen sementin muodostumista, ja nämä proteiinit ovat sementogeneesin aloitustekijä odontogeneesin aikana. In vitro -tutkimukset ovat osoittaneet, että EMD:lle altistetut parodontaalisidossolut tuottavat TGF-β:ta ja IL6:ta. Samanlainen tutkimus on osoittanut, että IL1β:n ilmentyminen oli merkittävästi alhaisempaa parodontaalisidesolujen altistumisen jälkeen EMD:lle. Kliiniset ja in vitro -tutkimukset ovat osoittaneet, että EMD stimuloi angiogeneesiä indusoimalla ihmisen mikrovaskulaariset endoteelisolut tuottamaan VEGF:ää. Monet kliiniset tutkimukset osoittavat EMD:n positiivisen vaikutuksen parodontaalivaurioihin.

Mitä tulee kliinisiin ja in vitro -tutkimuksiin, merkittävät VEGF-, TGF-β-, IL1β-, IL6-tasot EMD:n asettamisen jälkeen voisivat kliinisessä mallissa iskeytyneiden viisaudenhampaiden kirurgisesta poistosta osoittaa parempaa haavan paranemista, toisen poskihampaan parodontaaliparametreja ja vähemmän leikkauksen jälkeisiä epämukavuutta ja komplikaatioita. . Kirjallisuudessa ei ole tietoa EMD:n mahdollisesta vaikutuksesta Mar1:n tuotantoon.

Tutkimuksen ensisijaisena tavoitteena on arvioida ja verrata paikallista tulehdusreaktiota ja pehmytkudosten paranemista ryhmien välillä, joihin APRF tai EMD sijoitettiin, sekä tavallista leikkauksen aiheuttamien leuan viisaudenhampaiden poistoa määrittämällä ja vertaamalla IL6-, IL1β-, Mar1- ja VEGF-tasoja. ja TGF-p. Ensisijaisena tavoitteena on myös arvioida ja vertailla postoperatiivisen kivun, turvotuksen, trismuksen ja pehmytkudosten paranemisen tasoja. Toissijaisena tavoitteena on arvioida alveolaarisen osteiitin, viivästyneen infektion ja periodontaalisen taskun kehittymistä alemman toisen poskihaavan distaaliselle pinnalle ilmaantuvuutta ja analysoida ryhmien välillä ja selvittää onko kliinisten ja molekyyliparametrien välinen korrelaatio olemassa.

Prospektiivinen, satunnaistettu, kontrolloitu, kaksoissuututkimus tehdään suukirurgian osastolla ja perustieteen laboratoriossa, hammaslääketieteen korkeakoulussa, Belgradin yliopistossa, Serbiassa. Tutkimus tehdään CONSORTin ohjeiden mukaisesti Helsingin julistuksen mukaisesti. Osallistumiskriteerien täyttymisen jälkeen osallistujat saavat suullista ja kirjallista tietoa tutkimuksen tavoitteista, protokollista sekä tutkimuksen mahdollisista riskeistä ja hyödyistä. Vain kelvolliset koehenkilöt, jotka hyväksyvät annetut tiedot ja allekirjoittavat tietoisen suostumuslomakkeen, otetaan mukaan tutkimukseen. Mukana on yhteensä 60 potilasta (120 leikkausta), joilla on molemminpuolisesti vaurioituneita alaleuan viisaudenhampaita. Tietokoneella luodun estetun satunnaistamisen allokaatiosuhteella 1:1 (lohkokoko 4) suorittaa tutkija, joka ei ole mukana tutkimuksessa (Microsoft Excel, versio 2016). Kohdistuksen piilottamiseksi paperit, jotka sisältävät allokoidun ryhmän koodin (1-APRF-ryhmä; 2-EMD-ryhmä), laitetaan läpinäkymättömään kirjekuoreen ja suljetaan. Tunti ennen interventiota sama riippumaton tutkija avaa seuraavan kirjekuoren. Löytettyään koeryhmän (APRF tai EMD), riippumaton tutkija jakaa leuan puolen kontrolliryhmälle tai koeryhmälle heittämällä kolikon.

APRF-ryhmässä 15 minuuttia ennen leikkausta riippumaton tutkija ilmoittaa potilaalle flebotomian suorittamisesta ja opastaa flebotomiaa suorittamaan flebotomian. Päätutkija ei ole tietoinen allokoinnista ennen tietojen analysoinnin päättymistä. Kirurgi on tietoinen kohdistamisesta toimenpiteen luonteen vuoksi.

Tutkimuskriteerit ovat systeemisesti terveet potilaat, joilla on molemminpuolisesti iskeytyneet alaleuan viisaudenhampaat, jotka ovat kosketuksissa toisen poskihampaan distaaliseen pintaan.

Ikä (vuodet), sukupuoli ja tupakointitila (ei tupakoi, ≤10/vrk tai >10/vrk) saadaan potilailta, jotka ovat täyttäneet ilmoittautumiskriteerit. Samalla vastaanotolla (ensimmäinen tutkimusaika) molemmat leikkaustoimenpiteet ajoitetaan vähintään kolmen viikon välein. Kolmas poskiasema arvioidaan panoraamaröntgenkuvissa Pellin ja Gregoryn ja Winterin luokituksen mukaan. Ensimmäisen tutkimuksen, perioperatiiviset, intraoperatiiviset ja seurantamittaukset suorittaa yksi sokea lääkäri.

Gingival crevicular nestenäytteenotto toisen alaleuan distaalipinnalta, perusmittaukset maksimaalisesta etuhampaasta ja etäisyyksistä tragusoraalinen commissure, alaleuan ulompi canthus-kulma poiston puolella ja toisen alaleuan poskihampaiden periodontaalinen mittaus suoritetaan toisella tutkimuskäynnillä juuri ennen leikkausta. Parodontaalikartoitus tehdään kolmessa pisteessä bukkaalisesti ja kolmessa seuraavassa kohdassa, mediaalisessa distaalisessa, linguaalisessa distaalisessa pisteessä, mediaalisessa lingvaalipisteessä.

Alueellisten alveolaaristen, linguaalisten ja bukkaaalisten hermoblokkien jälkeen paikallispuudutusliuoksella, joka koostuu 4 % artikaiinihydrokloridista ja 1:100 000 epinefriinistä (Septanest ®, Septodont, Saint-Maur-des-Fosses, Ranska), iskeytyneen hermon kirurginen poisto. alaleuan kolmas poskihammas tehdään kirjallisuudessa aiemmin kuvatun tekniikan mukaisesti: täyden paksuuden läpän kohoamisen jälkeen luun poisto suoritetaan pyörivillä instrumenteilla steriilillä suolaliuoksella huuhtelemalla. Hampaiden poistoon käytetään hissejä ja pihtejä ja hampaiden erotus tehdään tarvittaessa. Hampaiden poiston ja luun reunojen tasoittamisen jälkeen APRF-ryhmässä kaksi APRF-hyytymää asetetaan keuhkorakkuloihin ja EMD-ryhmässä toisen poskihaavan distaalinen juuripinta käsitellään 24 % EDTA:lla ((PrefGel®, Straumann) kahdelle minuuttia, sitten kastellaan ja EMD (Emdogain®, Straumann) asetetaan yhdessä kollageenisienen (Collacone®, Botiss) kanssa. Haava ommellaan 4-0 polypropeeniommelmateriaalilla. Erityishuomautus on, että kaksi ensimmäistä peräkkäistä ommelta asetetaan retromolaariselle alueelle 5 mm:n etäisyydellä, jotta haavaeritteestä voidaan ottaa näytteitä asettamalla haavaan paperipisteitä seurannan yhteydessä.

Verrokkiryhmissä hampaanpoiston ja luun reunojen tasoittamisen jälkeen ensisijainen ompele laitetaan välittömästi samaan muistiin, joka on mainittu edellä.

Kaikki kirurgiset toimenpiteet suorittaa yksi kokenut suukirurgi. Intraoperatiivisesti rekisteröidään toimenpiteen kesto (min), käytetyn paikallispuudutusliuoksen määrä (ml), hampaiden erotus, jos se suoritetaan, ja mahdolliset intraoperatiiviset komplikaatiot.

Potilaille annetaan 500 mg parasetamolitabletteja ((Paracetamol®, Galenika, Belgrad, Serbia) kotiin vietäväksi ja valmiiksi suunniteltu kotiinkuljetuskysely, joka sisältää kentät kipulääkkeen rekisteröintiä varten (jokainen ottokerta, otettujen pillereiden määrä ja annos) . Lisäksi potilaita neuvotaan kirjaamaan kivun voimakkuus visuaalisella analogisella asteikolla (VAS) ja verbaalisella arviointikipuasteikolla (VRS).

Kolmannella tutkimuskäynnillä (24 h leikkauksen jälkeen) mitataan maksimaaliset etuhampaiden väliset ja etäisyydet tragusoraalinen commissure, alaleuan ulompi canthus-kulma poiston puolelta. Potilaita pyydetään myös arvioimaan kipunsa voimakkuutta VAS- ja VRS-käynnillä.

Neljännellä tutkimuskäynnillä (48 h leikkauksen jälkeen) otetaan maksimietuhampaiden välinen mittaus ja etäisyydet tragusoraalinen commissure, alaleuan ulompi canthus-kulma poiston puolella. Tällä käynnillä otetaan myös näytteitä haavaeritteestä ja potilaita pyydetään vielä kerran arvioimaan kiputasoaan VAS:lla ja VRS:llä.

Viidennellä tutkimuskäynnillä (7 päivää leikkauksen jälkeen) mitataan etuhampaiden välinen maksimimittaus ja etäisyydet tragus-suun commissure, alaleuan ulompi kantakulma. Myös haavaeritenäytteet otetaan ennen ompeleen poistoa. Tällä käynnillä potilaat tuovat takaisin aiemmin antamansa kyselynsä, jonka he ovat vastanneet viikon aikana.

Kuudes opintokäynti tehdään kolmen kuukauden kuluttua leikkauksesta ja parodontaalikartoitus tehdään.

Näytteet otetaan paperipisteillä (koko #30, 28 mm pitkät ISO-standardoidut pisteet, joiden kartio on 2%), jotka sijoitetaan haavaan 30 sekunniksi. Toimenpiteitä ryhdyttäisiin estämään paperipisteiden sylkikontaminaatio näytteenoton aikana. Paperipisteet sijoitetaan sitten steriileihin muoviputkiin, jotka on esitäytetty nesteellä, joka estää RNA:ta.

Laboratoriotoimenpiteillä pyritään arvioimaan tulehdusvälittäjien (IL6, IL1β, MAR1) ja varhaisen haavan paranemisen (VEGF, TGF-β) välittäjien suhteellista geenitasoa sekä proteiinien ilmentymistä testatuissa ryhmissä eri ajankohtina. RNA:n eristämisen ja komplementaarisen DNA:n hankkimisen jälkeen (valmistajan ohjeiden mukaan) IL6:n, IL1β:n, VEGF:n ja TGF-β:n suhteellinen geeniekspressio arvioidaan reaaliaikaisella polymeraasiketjureaktiomäärityksellä. MAR1:n proteiiniekspressio suoritetaan entsyymikytkentäisellä immunosorbenttimäärityksellä (ELISA).

Tilastollinen analyysi suoritetaan tilastopaketissa SPSS, versio 22.0 (SPSS, Inc. Chicago). Tiedot esitetään keskiarvon, keskihajonnan, mediaanin, maksimi- ja minimiarvojen, prosentin kautta. Tietojen jakautumisesta riippuen suoritetaan sopivat parametriset tai ei-parametriset testit. Regressiomalleja suoritetaan havaittujen ryhmien välisten erojen ennustajien määrittämiseksi. Merkitystasoksi asetetaan 0,05.