Влияние усовершенствованного производного богатого тромбоцитами фибрина и эмалевого матрикса на клинические и молекулярные параметры заживления ран после хирургического удаления третьих моляров нижней челюсти

Хирургическое удаление ретинированных зубов мудрости нижней челюсти часто связано с возникновением послеоперационной боли, отека, тризма, а иногда и с развитием таких осложнений, как альвеолярный остит, отсроченная инфекция и образование пародонтального кармана на дистальной поверхности второго моляра. Для уменьшения послеоперационного дискомфорта и осложнений регулярно назначают нестероидные противовоспалительные препараты и антибиотики.

Размещение аутологичных материалов и коммерчески доступных продуктов в экстрагированных альвеолах с целью минимизации послеоперационной боли, отека, тризма и осложнений является вариантом терапии, обсуждаемым в литературе.

Богатый тромбоцитами фибрин (PRF) представляет собой аутологичный фибрин, полученный из венозной крови пациента, богатой тромбоцитами, лейкоцитами, факторами роста и цитокинами. Усовершенствованный PRF (APRF) — это вариант PRF, который достигается за счет меньшей скорости центрифугирования и меньшей относительной центробежной силы в течение более длительного периода времени по сравнению с другими типами сгустков PRF. APRF содержит лейкоциты, фактор роста эндотелия сосудов (VEGF), трансформирующий фактор роста β (TGF-β), интерлейкин-1β (IL1β) и интерлейкин-6 (IL6).

Местное применение APRF в экстракционной альвеоле после хирургического удаления ретенированных зубов мудрости нижней челюсти показало положительные эффекты, такие как меньшая послеоперационная боль, лучшее заживление мягких тканей и меньшая частота альвеолярного остита и отсроченной инфекции.

Исследования in vitro показали, что PRF содержит значительные количества VEGF, TGF-β, IL1β, IL6. Исследование in vitro также показало, что PRF индуцирует полимеризацию провоспалительных макрофагов М1 в противовоспалительные макрофаги М2. Макрофаги М2 продуцируют специализированные прорассасывающиеся липидные медиаторы, которые важны для фазы разрешения воспалительного процесса и заживления ран. Марезин 1 (MaR1), специализированный про-рассасывающийся липидный медиатор, продемонстрировал важную роль в ускорении заживления мягких тканей и костей, и поэтому присутствие этого медиатора может иметь значение для указания хода послеоперационного заживления ран. Принимая во внимание данные клинических исследований и исследований in vitro, было бы полезно определить на клинической модели, такой как хирургическое удаление ретинированных зубов мудрости нижней челюсти, уровни VEGF, TGF-β, IL1β, IL6 и MaR1 после помещения APRF в экстракцию. альвеолы ​​в сравнении со стандартным хирургическим удалением ретенированных зубов мудрости нижней челюсти и сравнить эти уровни с клиническими параметрами послеоперационного течения.

Производное эмалевого матрикса (EMD) содержит белки эмалевого матрикса амелогенины, экстрагированные из шестимесячных поросят. Клетки эпителиальной корневой оболочки Гертвига высвобождают преимущественно амелогенины на поверхности корня до образования цемента, и эти белки являются инициирующим фактором цементогенеза во время одонтогенеза. Исследования in vitro показали, что клетки периодонтальной связки, подвергшиеся воздействию EMD, продуцируют TGF-β и IL6. Аналогичное исследование показало, что экспрессия IL1β была значительно ниже после воздействия EMD на клетки периодонтальной связки. Клинические исследования и исследования in vitro показали, что EMD стимулирует ангиогенез, индуцируя эндотелиальные клетки микрососудистых сосудов человека вырабатывать VEGF. Положительное влияние ЭМД на дефекты пародонта показано многими клиническими исследованиями.

Что касается клинических исследований и исследований in vitro, значительные уровни VEGF, TGF-β, IL1β, IL6 после установки EMD могут в клинической модели хирургического удаления ретинированных зубов мудрости указывать на лучшее заживление ран, параметры пародонта вторых моляров и меньший послеоперационный дискомфорт и осложнения. . В литературе нет информации о потенциальном влиянии EMD на продукцию Mar1.

Основная цель исследования будет состоять в том, чтобы оценить и сравнить местную воспалительную реакцию и заживление мягких тканей между группами, где были установлены APRF или EMD и стандартное хирургическое удаление ретинированных зубов мудрости нижней челюсти, путем определения и сравнения уровней IL6, IL1β, Mar1, VEGF. и ТФР-β. Также основной целью является оценка и сравнение уровней послеоперационной боли, отека, тризма и заживления мягких тканей. Вторичные цели — оценить заболеваемость альвеолярным оститом, отсроченной инфекцией и развитием пародонтального кармана на дистальной поверхности второго нижнего моляра, провести анализ между группами и выяснить, существует ли корреляция между клиническими и молекулярными параметрами.

Проспективное рандомизированное контролируемое исследование с двойным разделением рта будет проведено на кафедре челюстно-лицевой хирургии и лаборатории фундаментальных наук Школы стоматологической медицины Белградского университета, Сербия. Исследование будет проводиться в соответствии с рекомендациями CONSORT и Хельсинкской декларацией. После соответствия критериям включения участники получат устную и письменную информацию о целях исследования, протоколе, а также возможных рисках и преимуществах исследования. В исследование будут включены только подходящие субъекты, которые согласны с предоставленной информацией и подписывают форму информированного согласия. Всего будет включено 60 пациентов (120 операций) с двусторонне ретинированными зубами мудрости нижней челюсти. Компьютерная блокированная рандомизация с соотношением распределения 1:1 (размер блока 4) будет выполняться исследователем, не включенным в исследование (Microsoft Excel, версия 2016). Для сокрытия выделения бумаги, содержащие код выделенной группы (группа 1-APRF; группа 2-EMD), будут помещены в непрозрачные конверты и запечатаны. За час до вмешательства тот же независимый исследователь распечатывает следующий конверт. После обнаружения экспериментальной группы (APRF или EMD) независимый исследователь отнесет сторону челюсти к контрольной или экспериментальной группе, подбросив монету.

В группе APRF за 15 минут до операции независимый исследователь сообщает пациенту о том, что будет выполнена флеботомия, и дает указание флеботомисту выполнить кровопускание. Главный исследователь не будет знать о распределении до завершения анализа данных. Хирург будет знать о выделении в зависимости от характера вмешательства.

Критериями включения в исследование являются системно здоровые пациенты с двусторонне ретинированными зубами мудрости нижней челюсти, которые контактируют с дистальной поверхностью второго моляра нижней челюсти.

Возраст (лет), пол и статус курения (не курит, ≤10/день или >10/день) будут получены от пациентов, соответствующих критериям включения. На один и тот же прием (первый прием для исследования) будут назначены оба хирургических вмешательства с интервалом не менее трех недель. Положение третьих моляров будет оцениваться на панорамных рентгенограммах в соответствии с классификациями Пелла, Грегори и Винтера. Первоначальный осмотр, периоперационные, интраоперационные и последующие измерения будут выполняться одним слепым клиницистом.

Взятие пробы жидкости из десневой борозды на дистальной поверхности второго моляра нижней челюсти, базовые измерения максимального межрезцового расстояния и расстояний козелко-ротовой спайки, наружного угла угла нижней челюсти на стороне удаления и периодонтальное измерение второго моляра нижней челюсти. проводиться на втором приеме, непосредственно перед операцией. Пародонтологическое картирование будет выполнено в трех точках с щечной стороны и в трех следующих точках: медиально-дистальной, лингвально-дистальной, медиально-лингвальной точке.

После регионарной блокады нижних альвеолярных, язычных и щечных нервов раствором местного анестетика, состоящего из 4% артикаина гидрохлорида с адреналином 1:100000 (Септанест ®, Септодонт, Сен-Мор-де-Фосс, Франция), проводится хирургическое удаление ретенированных Третий моляр нижней челюсти будет выполнен по методике, ранее описанной в литературе: после поднятия лоскута на всю толщину, удаление кости будет выполняться вращающимися инструментами под стерильным солевым раствором. Для удаления зубов будут использоваться элеваторы и плоскогубцы, а при необходимости будет проведено разделение зубов. После удаления зуба и сглаживания краев кости в группе APRF два сгустка APRF будут помещены в альвеолу, а в группе EMD дистальная поверхность корня второго моляра будет обработана 24% ЭДТА (( PrefGel®, Straumann) в течение двух минут, затем промывают и наносят EMD (Emdogain®, Straumann) в сочетании с коллагеновой губкой (Collacone®, Botiss). Рана будет зашита полипропиленовым шовным материалом 4-0 с особым примечанием о наложении первых двух последовательных швов в ретромолярной области на расстоянии 5 мм, чтобы обеспечить возможность отбора проб раневого экссудата путем размещения бумажных штифтов в ране при последующих осмотрах.

В контрольных группах после удаления зуба и сглаживания краев кости сразу же накладывают первичный шов с той же пометкой, о которой говорилось выше.

Все хирургические процедуры будет выполнять один опытный хирург-стоматолог. Интраоперационно регистрируют продолжительность вмешательства (мин), количество использованного раствора местного анестетика (мл), сепарацию зубов, если она проводилась, а также любые интраоперационные осложнения.

Пациентам будут выданы таблетки парацетамола 500 мг ((Парацетамол®, Галеника, Белград, Сербия) на дом и заранее составленный запрос на дом, который содержит поля для регистрации анальгетиков (каждый раз приема, количество принятых таблеток и доза). . Кроме того, пациентам будет предложено регистрировать интенсивность боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) и вербальной шкале оценки боли (VRS).

На третьем приеме (через 24 часа после операции) будет измерено максимальное межрезцовое расстояние и расстояние козелка-спайки, наружный угол угла нижней челюсти со стороны удаления. Пациентам также будет предложено оценить интенсивность боли на приеме по ВАШ и ВРС.

Во время четвертого исследовательского визита (через 48 часов после операции) будут измерены максимальные размеры межрезцов и расстояний от козелка до спайки, наружного угла нижней челюсти со стороны удаления. Во время этого визита также будет проведен забор раневого экссудата и пациентам будет предложено еще раз оценить уровень боли по ВАШ и ВРС.

На пятом исследовательском визите (7 дней после операции) будут измерены максимальные размеры межрезцов и расстояний козелка-ротовой спайки, наружного угла нижней челюсти. Также перед снятием швов будет проведен забор раневого экссудата. Во время этого визита пациенты возвращают ранее заданный вопрос, который они выполняли в течение недели.

Шестой ознакомительный визит состоится через три месяца после операции и будет проведена картография пародонта.

Пробы будут отбираться бумажными штифтами (размер №30, стандартизированные ISO кончики длиной 28 мм и конусностью 2%), помещенными в рану на 30 секунд. Будут приняты меры для предотвращения загрязнения слюной бумажных штифтов во время отбора проб. Бумажные штифты затем будут помещены в стерильные пластиковые пробирки, предварительно заполненные жидкостью, предотвращающей образование РНК.

Будут проведены лабораторные процедуры с целью оценить уровень экспрессии относительных генов, а также белков медиаторов воспаления (IL6, IL1β, MAR1) и раннего заживления ран (VEGF, TGF-β) в тестируемых группах в разные интересующие моменты времени. После выделения РНК и получения комплементарной ДНК (в соответствии с инструкциями производителя) относительная экспрессия генов IL6, IL1β, VEGF и TGF-β будет оцениваться с помощью полимеразной цепной реакции в реальном времени. Экспрессию белка MAR1 будут осуществлять с помощью иммуноферментного анализа (ELISA).

Статистический анализ будет проводиться в статистическом пакете SPSS версии 22.0 (SPSS, Inc. Чикаго). Данные будут представлены через среднее значение, стандартное отклонение, медиану, максимальное и минимальное значения, в процентах. В зависимости от распределения данных будут выполнены соответствующие параметрические или непараметрические тесты. Регрессионные модели будут использоваться для определения предикторов обнаруженных межгрупповых различий. Уровень значимости будет установлен на уровне 0,05.