Impatto del derivato avanzato ricco di fibrina e matrice dello smalto sui parametri clinici e molecolari di guarigione delle ferite dopo la rimozione chirurgica dei terzi molari mandibolari

La rimozione chirurgica dei denti del giudizio mandibolari inclusi è spesso correlata alla comparsa di dolore postoperatorio, gonfiore, trisma e talvolta allo sviluppo di complicanze come osteite alveolare, infezione ritardata e formazione di tasca parodontale sulla superficie distale del secondo molare. Al fine di ridurre il disagio e le complicanze postoperatorie, vengono prescritti di routine farmaci antinfiammatori non steroidei e antibiotici.

Il posizionamento di materiali autologhi e prodotti disponibili in commercio negli alveoli estrattivi, al fine di ridurre al minimo il dolore postoperatorio, il gonfiore, il trisma e le complicanze, è un'opzione terapeutica discussa in letteratura.

La fibrina ricca di piastrine (PRF) è una fibrina autologa derivata dal sangue venoso del paziente ricco di piastrine, leucociti, fattori di crescita e citochine. Il PRF avanzato (APRF) è una variante del PRF prodotta da una velocità di centrifugazione inferiore e da una forza centrifuga relativa minore per un periodo di tempo più lungo rispetto agli altri tipi di coaguli PRF. APRF contiene leucociti, fattore di crescita dell'endotelio vascolare (VEGF), fattore di crescita trasformante β (TGF-β), interleuchina -1β (IL1β) e interleuchina-6 (IL6).

L’applicazione locale dell’APRF nell’alveolo estrattivo dopo la rimozione chirurgica dei denti del giudizio mandibolari inclusi ha mostrato effetti positivi come un minor dolore postoperatorio, una migliore guarigione dei tessuti molli e una minore incidenza di osteite alveolare e infezioni ritardate.

Studi in vitro hanno dimostrato che il PRF contiene quantità significative di VEGF, TGF-β, IL1β, IL6. Lo studio in vitro ha anche dimostrato che la PRF induce la polimerizzazione dei macrofagi proinfiammatori M1 in macrofagi antinfiammatori M2. I macrofagi M2 producono mediatori lipidici specializzati pro-risoluzione che sono importanti per la fase di risoluzione del processo infiammatorio e la guarigione delle ferite. Maresin 1 (MaR1), mediatore lipidico specializzato pro-risoluzione, ha mostrato un ruolo importante nell'indurre una guarigione più rapida dei tessuti molli e delle ossa e pertanto la presenza di questo mediatore può essere rilevante per indicare il decorso della guarigione della ferita postoperatoria. Prendendo in considerazione i dati degli studi clinici e in vitro, sarebbe utile determinare su un modello clinico come la rimozione chirurgica dei denti del giudizio mandibolari inclusi i livelli di VEGF, TGF-β, IL1β, IL6 e MaR1 dopo aver inserito APRF nell'estrazione alveolo rispetto alla rimozione chirurgica standard dei denti del giudizio mandibolari inclusi e confrontare tali livelli con i parametri clinici del decorso postoperatorio.

Il derivato della matrice dello smalto (EMD) contiene amelogenine, proteine ​​della matrice dello smalto, estratte da suinetti di sei mesi. Le cellule della guaina epiteliale della radice di Hertwig rilasciano prevalentemente amelogenine sulla superficie della radice prima della formazione del cemento e queste proteine ​​sono il fattore iniziale della cementogenesi durante l'odontogenesi. Studi in vitro hanno dimostrato che le cellule del legamento parodontale esposte all’EMD producono TGF-β e IL6. Uno studio simile ha dimostrato che l’espressione di IL1β era significativamente inferiore dopo l’esposizione delle cellule del legamento parodontale all’EMD. Studi clinici e in vitro hanno dimostrato che l'EMD stimola l'angiogenesi inducendo le cellule endoteliali microvascolari umane a produrre VEGF. L’influenza positiva dell’EMD sui difetti parodontali è dimostrata da numerosi studi clinici.

Per quanto riguarda gli studi clinici e in vitro, livelli significativi di VEGF, TGF-β, IL1β, IL6 dopo l'applicazione dell'EMD potrebbero in un modello clinico di rimozione chirurgica dei denti del giudizio inclusi indicare una migliore guarigione della ferita, parametri parodontali del secondo molare e minori disagi e complicanze postoperatorie . In letteratura non ci sono informazioni sulla potenziale influenza degli EMD sulla produzione di Mar1.

L'obiettivo principale della ricerca sarà quello di valutare e confrontare la risposta infiammatoria locale e la guarigione dei tessuti molli tra i gruppi in cui sono stati posizionati APRF o EMD e la rimozione chirurgica standard dei denti del giudizio mandibolari inclusi determinando e confrontando i livelli di IL6, IL1β, Mar1, VEGF e TGF-β. Inoltre, l'obiettivo primario è valutare e confrontare i livelli di dolore postoperatorio, gonfiore, trisma e guarigione dei tessuti molli. Gli obiettivi secondari sono valutare l'incidenza dell'osteite alveolare, dell'infezione ritardata e dello sviluppo della tasca parodontale sulla superficie distale del secondo molare inferiore e analizzare tra i gruppi e scoprire se esiste la correlazione tra parametri clinici e molecolari.

Uno studio prospettico, randomizzato, controllato, a doppia bocca divisa sarà condotto presso il Dipartimento di Chirurgia Orale e Laboratorio di Scienze di Base, Facoltà di Odontoiatria, Università di Belgrado, Serbia. La ricerca sarà condotta seguendo le linee guida CONSORT, secondo la Dichiarazione di Helsinki. Dopo aver soddisfatto i criteri di inclusione, i partecipanti riceveranno informazioni verbali e scritte sugli obiettivi dello studio, sul protocollo nonché sui possibili rischi e benefici dello studio. Verranno arruolati nello studio solo i soggetti idonei che concordano con le informazioni fornite e firmano un modulo di consenso informato. Verranno inclusi un totale di 60 pazienti (120 interventi) con denti del giudizio mandibolari inclusi bilateralmente. La randomizzazione a blocchi generata dal computer con un rapporto di allocazione 1:1 (dimensione del blocco 4) sarà eseguita da un ricercatore non incluso nello studio (Microsoft Excel, versione 2016). Per nascondere l'assegnazione, i documenti contenenti un codice del gruppo assegnato (gruppo 1-APRF; gruppo 2-EMD) verranno inseriti in buste opache e sigillate. Un'ora prima dell'intervento, lo stesso ricercatore indipendente aprirà la seguente busta. Dopo aver scoperto il gruppo sperimentale (APRF o EMD), il ricercatore indipendente assegnerà il lato della mascella al gruppo di controllo o al gruppo sperimentale lanciando una moneta.

Nel gruppo APRF, 15 minuti prima dell'intervento, il ricercatore indipendente informerà il paziente che verrà eseguito il salasso e istruirà il salassoio a eseguire il salasso. Il ricercatore principale non sarà a conoscenza dell'assegnazione fino al termine dell'analisi dei dati. Il chirurgo sarà a conoscenza dell'assegnazione a causa della natura dell'intervento.

I criteri di iscrizione per lo studio sono pazienti sistemicamente sani che hanno denti del giudizio mandibolari inclusi bilateralmente che sono in contatto con la superficie distale del secondo molare mandibolare.

L'età (anni), il sesso e lo stato di fumatore (non fumatore, ≤10/giorno o >10/giorno) saranno ottenuti dai pazienti che hanno soddisfatto i criteri di arruolamento. Nello stesso appuntamento (primo appuntamento in studio), verranno programmati entrambi gli interventi chirurgici con almeno tre settimane di distanza. La posizione dei terzi molari verrà stimata sulle radiografie panoramiche, secondo le classificazioni Pell e Gregory e Winter. L'esame iniziale, le misurazioni perioperatorie, intraoperatorie e di follow-up verranno eseguiti da un medico in cieco.

Campionamento del liquido gengivale crevicolare sulla superficie distale del secondo molare mandibolare, misurazioni di base della massima distanza interincisiva e trago-commissura orale, angolo del canto esterno della mandibola sul lato dell'estrazione e misurazione parodontale del secondo molare mandibolare. essere eseguito al secondo appuntamento dello studio, appena prima dell'intervento chirurgico. Il grafico parodontale verrà eseguito in tre punti vestibolari e in tre punti successivi, punto mediale distale, linguale distale, mediale linguale.

Dopo il blocco regionale dei nervi alveolari, linguali e buccali inferiori con una soluzione anestetica locale, composta da articaina cloridrato al 4% con adrenalina 1:100000 (Septanest ®, Septodont, Saint-Maur-des-Fosses, Francia), la rimozione chirurgica dei nervi inclusi il terzo molare mandibolare verrà eseguito secondo la tecnica precedentemente descritta in letteratura: dopo il sollevamento del lembo a tutto spessore, la rimozione dell'osso verrà eseguita mediante strumenti rotanti sotto irrigazione salina sterile. Verranno utilizzati elevatori e pinze per l'estrazione dei denti e, se necessario, verrà eseguita la separazione dei denti. Dopo l'estrazione del dente e la levigatura dei bordi ossei, nel gruppo APRF verranno posizionati due coaguli APRF nell'alveolo e nel gruppo EMD, la superficie distale della radice del secondo molare verrà trattata con EDTA al 24% ((PrefGel®, Straumann) per due minuti, quindi irrigati e gli EMD (Emdogain®, Straumann) verranno posizionati in combinazione con una spugna di collagene (Collacone®, Botiss). La ferita verrà suturata con materiale di sutura in polipropilene 4-0 con particolare attenzione a posizionare le prime due suture consecutive nella regione retromolare con una distanza di 5 mm per consentire il campionamento dell'essudato della ferita posizionando punti di carta nella ferita durante i follow-up.

Nei gruppi di controllo, dopo l'estrazione del dente e la levigatura dei bordi ossei, la sutura primaria verrà immediatamente posizionata con la stessa nota menzionata prima.

Tutte le procedure chirurgiche saranno eseguite da un chirurgo orale esperto. Intraoperatoriamente verranno registrate la durata dell'intervento (min), la quantità di soluzione anestetica locale utilizzata (ml), l'eventuale separazione dei denti ed eventuali complicanze intraoperatorie.

Ai pazienti verranno fornite compresse di paracetamolo da 500 mg ((Paracetamol®, Galenika, Belgrado, Serbia) da portare a casa e una query da portare a casa preimpostata che contiene campi per la registrazione dell'analgesico (ogni ora di assunzione, numero di pillole prese e dose) . Inoltre, ai pazienti verrà chiesto di registrare l'intensità del dolore sulla scala analogica visiva (VAS) e sulla scala del dolore di valutazione verbale (VRS).

Al terzo appuntamento dello studio (24 ore dopo l'intervento chirurgico) verranno misurate le distanze interincisive massime, la commissura trago-orale e l'angolo del canto esterno della mandibola sul lato dell'estrazione. Ai pazienti verrà inoltre chiesto di valutare l'intensità del dolore all'appuntamento su VAS e VRS.

Alla quarta visita dello studio (48 ore dopo l'intervento chirurgico) verranno misurate la massima distanza interincisiva e le distanze trago-commessura orale e l'angolo canto esterno della mandibola sul lato dell'estrazione. In questa visita verrà eseguito anche il campionamento dell'essudato della ferita e ai pazienti verrà chiesto ancora una volta di valutare il loro livello di dolore su VAS e VRS.

Alla quinta visita dello studio (7 giorni dopo l'intervento chirurgico), verranno rilevate la misurazione massima interincisiva e le distanze trago-commessura orale e angolo canto esterno della mandibola. Verrà effettuato anche il campionamento dell'essudato della ferita prima della rimozione della sutura. In questa visita i pazienti riporteranno la domanda precedentemente posta che hanno soddisfatto durante la settimana.

La sesta visita dello studio avrà luogo tre mesi dopo l'intervento chirurgico e verrà eseguito il grafico parodontale.

I campioni verranno prelevati da punti di carta (misura n. 30, punti standardizzati ISO lunghi 28 mm con una conicità del 2%) posizionati nella ferita per 30 secondi. Verranno adottate misure per prevenire la contaminazione con la saliva dei punti di carta durante il campionamento. I punti di carta verranno quindi posizionati in tubi di plastica sterili preriempiti con fluido che impedisce l'RNA.

Verranno eseguite procedure di laboratorio con l'obiettivo di valutare il livello dei relativi geni e l'espressione proteica dei mediatori dell'infiammazione (IL6, IL1β, MAR1) e della guarigione precoce delle ferite (VEGF, TGF-β) nei gruppi testati in diversi punti temporali di interesse. Dopo l'isolamento dell'RNA e l'ottenimento del DNA complementare (secondo le istruzioni del produttore), l'espressione genica relativa di IL6, IL1β,VEGF e TGF-β sarà valutata mediante test di reazione a catena della polimerasi in tempo reale. L'espressione proteica di MAR1 sarà effettuata mediante saggio immunoassorbente enzimatico (ELISA).

L'analisi statistica verrà eseguita nel pacchetto statistico SPSS, versione 22.0 (SPSS, Inc. Chicago). I dati verranno presentati attraverso media, deviazione standard, mediana, valori massimi e minimi, percentuali. A seconda della distribuzione dei dati, verranno eseguiti opportuni test parametrici o non parametrici. Verranno eseguiti modelli di regressione per determinare i predittori delle differenze intergruppo rilevate. Il livello di significatività sarà fissato a 0,05.