大動脈内動脈摘出術後の疼痛管理 (POPEYE) (POPEYE)

これは、前向き、ランダム化対照、単一施設、非営利、自発的研究であり、選択的開腹動脈内動脈瘤切除術後に一般集中治療室に入院した成人患者集団における術後疼痛のコントロールの評価が含まれます。腹部大動脈。

この研究は、硬膜外カテーテルによるエーテル術後鎮痛療法を受ける群（EA 群）または腹直筋膜の反復ブロックを受ける群（RSB 群）に無作為に割り付けられた 2 つの患者群を分析することによって実施されます。

術前および術中管理 EA グループでは、手術前に手術部の通常の慣行に従って硬膜外カテーテルを配置します。 カテーテルの挿入は、硬膜外腔の T10 ～ T12 レベルで最大 5 ～ 7 cm 行われます。

研究中の両方のグループについて、手術は、レミフェンタニルと併用された揮発性麻酔薬（デスフルランまたはセボフルラン）を使用し、適切な麻酔深度（BIS）として理解される適切な麻酔深度を保証するために漸増可能な用量で、バランスの取れた全身麻酔下で行われます。 40と60。 筋解像度は、神経筋モニタリング (TOF、Train Of Four) を使用して維持されます。

挿管後、膀胱カテーテル、経鼻胃チューブ、中心静脈カテーテル (超音波ガイド下) が配置され、以下の準備が行われます。

• 血液回収用のセルセーバー
• 喉のプローブによる体温モニタリング

• FloTrac システムによる低侵襲性の動脈血行動態モニタリングと次のパラメータの継続的検出:

  • 平均動脈圧 (MAP)
  • 心指数 (CI)
  • 一回拍出量変動 (SVV) これらのパラメータは、通常どおり、血液量と術中の血行力学的パフォーマンスを最適化するための麻酔処置の指針となります。
• 吐き気と嘔吐の予防は、導入時にすべての患者にデキサメタゾン 4 mg を投与し、抜管前にオンダンセトロン 4 mg を投与することによって行われます。
• 腹筋筋膜を閉鎖したら、パラセタモール 1 g、イブプロフェン 600 mg、および MgSO4 2 g を使用して静脈内鎮痛剤を投与します。 外科的処置の終了時に、各患者は、通常どおり、研究プロトコールに関係なく、病院に移送されます。一般集中治療室。モニタリングとその後の回復段階が継続されます。

術後管理 すべての患者は、生命機能の綿密なモニタリング、回復段階、鎮痛プロトコルの管理を標準化するために、鎮静と人工呼吸を継続した状態で一般集中治療室に移送されます。

以下の基準がすべて満たされれば、各患者は覚醒および抜管の資格が得られ、したがって鎮痛プロトコルの開始の資格が得られます。

• 体温≧35.5℃
• MAP ≥ 65 mmHg (最大基本ノルアドレナリン投与量 0.1 mcg/kg/min)
• TOF 比 ≥ 0.9 覚醒条件が尊重されない場合、抜管に必要な安定性を回復するために臨床条件が最適化されます。 ICU 入室後 12 時間以内に前述の基準に達しなかった患者は、研究プロトコールを終了します (「ドロップアウト基準」を参照)。

目覚めた瞬間（T0）から、集中治療室で観察とデータ収集が合計 36 時間継続されます。

鎮痛プロトコル

抜管の基準を満たした患者では、通常のプロトコールに従って鎮痛剤の投与が覚醒前に開始されます。

• グループ EA は硬膜外カテーテルを介して鎮痛を受ける (ロピバカイン 0.15%、初回ボーラス 2 回、その後エラストマー ポンプによる 5 ml/h の持続注入)
• RSBグループでは、腹壁の反復ブロックは、超音波ガイド下で直筋筋膜の両側に配置された特別なカテーテルを使用して実行されます（ロピバカイン0.375％片側20ml、12時間ごとに投与：T0、T12、およびT24）。 、両方のグループは、所定の時間に静脈内鎮痛剤を投与されます：1 gのパラセタモールQID（1日4回、50 kg未満の患者および/または肝毒性の危険因子を有する患者を除き、総用量3 g/日で投与されます） 1 日）、600 mg のイブプロフェン BID（1 日 2 回）および 2 g の MgSO4 TID（1 日 3 回）。

痛みの症状は、NRS スケールに従って評価されます。 このシステムでは、患者が知覚する痛みの程度を 0 (痛みなし) から 10 (考えられる最悪の痛み) の範囲のスケールで直接評価します。 私たちの研究では、4 以上の値は受け入れられないと考えます。 この場合、通常行われる静脈内療法に加えて、オピオイドによる救済療法が想定されます。 私たちのプロトコルで選択したオピオイドは静脈内モルヒネで、2 mg の用量でボーラス投与され、NRS < 4 で痛みの症状が改善するまで、または副作用が出現するまで 15 分ごとに繰り返し投与されます（= 1 時間で最大 8 mg）。 1日の最大用量は50mgです。

データ収集

以下の変数が医療記録から収集され、仮名化されてデータベースに挿入され、適切に分析されます。

1. 術前:

   1. 身体測定パラメータ (年齢、性別、BMI)
   2. ASAクラス
   3. 改訂された心臓リスク指数
   4. メッツ
   5. 主な併存疾患:

   i) 糖尿病 (DM) ii) 虚血性心疾患 (IC) iii) 心不全 (HFS) iv) 慢性閉塞性肺疾患 (COPD) v) 慢性腎臓病 (CKD) vi) その他の重大な病態

2. 術中:

   a) 外科手術の種類 i) 大動脈両腸骨修復 (AO-BIS) ii) 大動脈二大腿修復 (AO-BIF) iii) 大動脈-大動脈 (AO-AO) 修復 b) 手術時間 c) 大動脈クランプの時間と種類 d ) 血行動態パラメータおよびイベント i) ノルエピネフリンの最大用量 (mcg/kg/min) ii) MAP ≤ 65 mmHg iii) FloTrac: CI ≤ 2 L/min および/または SVV > 13% iv) 水分バランス v) 総輸血数ml (外因性 + 血液回収) vi) 術中 AAII 血栓性合併症

3. 術後:

   a) 安静時 (「静的」) と咳嗽時 (「動的」) の両方の痛み (NRS スケール) i) 覚醒時 (T0) ii) 覚醒後 2、4、8、12、18、24、30、36 時間b) レスキューオピオイドの総用量 c) 手術に関連した合併症の発生および/または患者の併存疾患 i) 再介入 ii) 血栓症 AAII iii) 出血 iv) 主要な心臓合併症 (ACS、ACC、不整脈) v) 感染症合併症（創傷感染、敗血症、敗血症性ショック） vi) 肺合併症（肺炎、呼吸不全、肺水腫） vii) 急性腎不全 d) 投与された治療法に関連した合併症の発生 i) オピオイド摂取による吐き気/嘔吐 ii) 治療の失敗鎮痛技術（制御不能な痛み） iii) 最大ノルエピネフリン塩基 0.1 mcg/kg/min で治療可能な低血圧 iv) より高用量の塩基性ノルエピネフリンなしでは治療不可能な低血圧 v) 下肢の感覚異常 vi) 下肢の運動障害 vii) その他の合併症AE: 直接的な神経損傷、硬膜穿刺頭痛、くも膜下注射・脊椎麻酔、尿閉、腰痛、硬膜外血腫、感染症、薬物アレルギー、AL 吸収 viii) RSB のその他の合併症: 感染症、筋膜血腫、薬物アレルギー、AL 吸収分析は集中治療室で目覚めてから合計 36 時間継続されます。 入院期間も記録されます。