Pijnbestrijding na aorta-endoaneurYsmEctomie (POPEYE) (POPEYE)

Dit is een prospectieve, gerandomiseerde, gecontroleerde, single-center, non-profit, spontane studie, die de evaluatie omvat van de beheersing van postoperatieve pijn bij een populatie volwassen patiënten die zijn opgenomen op de algemene intensive care na een electieve open endo-aneurysmectomie van de abdominale aorta.

Het onderzoek zal worden uitgevoerd door twee groepen patiënten te analyseren, gerandomiseerd om etherpostoperatieve analgesie te ontvangen via een epidurale katheter (EA-groep) of herhaalde blokkades van de rectusfascia (RSB-groep).

Pre- en intra-operatief beheer Bij EA Group wordt de epidurale katheter vóór de operatie geplaatst, volgens de normale praktijken van de Operatie-eenheid. Het inbrengen van de katheter vindt plaats op T10-T12-niveau, maximaal 5-7 cm in de epidurale ruimte.

Voor beide onderzochte groepen zal de operatie worden uitgevoerd onder gebalanceerde algemene anesthesie, met behulp van een vluchtig anestheticum (desfluraan of sevofluraan) geassocieerd met remifentanil, met titreerbare doses om een ​​adequate anesthesiediepte te garanderen, begrepen als bispectrale index (BIS) tussen 40 en 60. Myoresolutie zal worden gehandhaafd met behulp van neuromusculaire monitoring (TOF, Train Of Four).

Na de intubatie worden de blaaskatheter, neus-maagsonde, centraal veneuze katheter (met echogeleide techniek) geplaatst en wordt het volgende voorbereid:

• Celbesparing voor bloedherstel
• Bewaking van de lichaamstemperatuur via keelsonde

• Minimaal invasieve arteriële hemodynamische monitoring met FloTrac-systeem en continue detectie van de volgende parameters:

  • Gemiddelde arteriële druk (MAP)
  • Cardiale index (CI)
  • Variatie van het slagvolume (SVV) Deze parameters zullen, zoals gewoonlijk, het anesthesiegedrag sturen voor de optimalisatie van het bloedvolume en de intraoperatieve hemodynamische prestaties.
• Profylaxe van misselijkheid en braken zal worden uitgevoerd door dexamethason 4 mg toe te dienen aan alle patiënten bij de inductie en Ondansetron 4 mg vóór extubatie.
• Na sluiting van de fascia van de buikspieren wordt intraveneuze analgesie toegediend met Paracetamol 1 g, Ibuprofen 600 mg en MgSO4 2 g. Aan het einde van de chirurgische ingreep wordt elke patiënt, zoals gebruikelijk en ongeacht het onderzoeksprotocol, overgebracht naar de Algemene Intensive Care-eenheid, waar de monitoring en de daaropvolgende herstelfase zullen worden voortgezet.

Postoperatief management Alle patiënten worden overgebracht naar de Algemene Intensive Care met voortdurende sedatie en mechanische beademing, om de nauwlettende monitoring van vitale functies, de herstelfase en het beheer van het analgesieprotocol te standaardiseren.

Elke patiënt komt in aanmerking voor ontwaken en extubatie – en dus voor de start van het analgesieprotocol – zodra aan alle volgende criteria is voldaan:

• Lichaamstemperatuur ≥ 35,5° C
• MAP ≥ 65 mmHg (met maximale basisdosering noradrenaline 0,1 mcg/kg/min)
• TOF-ratio ≥ 0,9 Als de voorwaarden voor ontwaken niet worden gerespecteerd, zullen de klinische omstandigheden worden geoptimaliseerd om de stabiliteit te herstellen die nodig is voor extubatie. Patiënten die binnen 12 uur na opname op de IC niet aan bovengenoemde criteria voldoen, verlaten het onderzoeksprotocol (zie ‘uitvalcriteria’).

Vanaf het moment van ontwaken (T0) zal de observatie en gegevensverzameling op de Intensive Care in totaal 36 uur duren.

Analgesieprotocol

De toediening van analgesie volgens de gebruikelijke protocollen begint vóór het ontwaken bij patiënten die aan de criteria voor extubatie voldoen:

• Groep EA krijgt analgesie via epidurale katheter (Ropivacaïne 0,15% met dubbele initiële bolus en daaropvolgende continue infusie 5 ml/uur via elastomere pomp)
• bij de RSB Group zullen herhaalde blokkades van de buikwand worden uitgevoerd met behulp van speciale katheters die bilateraal in de fascia van de rectusspier worden geplaatst met behulp van echografie (Ropivacaïne 0,375% 20 ml per zijde, elke 12 uur toegediend: op T0, T12 en T24). zullen beide groepen op vooraf bepaalde tijdstippen intraveneuze analgesie toegediend krijgen: 1 g paracetamol QID (kwartaal per dag, behalve voor patiënten <50 kg en/of met risicofactoren voor hepatotoxiciteit, waarbij het zal worden toegediend in een totale dosis van 3 g/dag). dag), 600 mg ibuprofen tweemaal daags (bis op dag) en 2 g MgSO4 driemaal daags (tris op dag).

Pijnsymptomen worden beoordeeld volgens de NRS-schaal. Dit systeem omvat de directe evaluatie door de patiënt van de mate van waargenomen pijn op een schaal variërend van 0 (geen pijn) tot 10 (ergst mogelijke pijn). In ons onderzoek beschouwen we waarden groter dan of gelijk aan 4 als onaanvaardbaar. In dit geval wordt een noodtherapie met opioïden overwogen als aanvulling op de normaal toegediende intraveneuze therapie. Het opioïde van keuze voor ons protocol is intraveneuze morfine, toegediend in bolussen in een dosering van 2 mg, herhaalbaar elke 15 minuten (= max. 8 mg in één uur) totdat de pijnsymptomen verbeteren met NRS<4 of het optreden van bijwerkingen, rekening houdend met een maximale dagelijkse dosis van 50 mg.

Gegevensverzameling

De volgende variabelen zullen uit de medische dossiers worden verzameld, die vervolgens worden gepseudonimiseerd en in een database worden geplaatst voor een adequate analyse:

1. Pre-operatief:

   1. Antropometrische parameters (leeftijd, geslacht, BMI)
   2. Als een klas
   3. Herziene Cardiale Risico-index
   4. METS
   5. Belangrijkste comorbiditeiten:

   i) Diabetes mellitus (DM) ii) Ischemische hartziekte (IC) iii) Hartfalen (HFS) iv) Chronische obstructieve longziekte (COPD) v) Chronische nierziekte (CKD) vi) Andere significante pathologieën

2. Intra-operatief:

   a) Type chirurgische ingreep i) aortobisiliacaal herstel (AO-BIS) ii) aorto-bifemoraal herstel (AO-BIF) iii) aorto-aorta (AO-AO) herstel b) Chirurgische tijd c) Tijd en type aortaafklemming d ) Hemodynamische parameters en gebeurtenissen i) Maximale dosering noradrenaline (mcg/kg/min) ii) MAP ≤ 65 mmHg iii) FloTrac: CI ≤ 2 l/min en/of SVV > 13% iv) Waterbalans v) Totaal aantal transfusies in ml (exogeen + bloedterugwinning) vi) Intraoperatieve AAII-trombotische complicaties

3. Postoperatief:

   a) Pijn (NRS-schaal) zowel in rust ("statisch") als bij hoesten ("dynamisch") i) bij het ontwaken (T0) ii) 2, 4, 8, 12, 18, 24, 30, 36 uur na het ontwaken omhoog b) Totale dosis noodopioïde c) Het optreden van complicaties die verband houden met de operatie en/of de comorbiditeiten van de patiënt i) Herinterventie ii) Trombose AAII iii) Bloeding iv) ernstige cardiale complicaties (ACS, ACC, aritmieën) v) infectieus complicaties (wondinfectie, sepsis, septische shock) vi) longcomplicaties (pneumonie, respiratoire insufficiëntie, longoedeem) vii) acuut nierfalen d) Optreden van complicaties gerelateerd aan de toegediende therapie i) Misselijkheid/braken door opioïdengebruik ii) Falen van de analgetische techniek (ongecontroleerde pijn) iii) Hypotensie behandelbaar met een maximale noradrenalinebasis van 0,1 mcg/kg/min iv) Hypotensie niet behandelbaar zonder hogere doses noradrenaline v) Paresthesie van de onderste ledematen vi) Motorische stoornis van de onderste ledematen vii) Andere complicaties van AE: directe neurologische schade, hoofdpijn bij durale punctie, subarachnoïdale injectie/spinale anesthesie, urineretentie, lage rugpijn, epiduraal hematoom, infectie, medicijnallergie, AL-absorptie viii) Andere complicaties van RSB: infecties, fasciaal hematoom, medicijnallergie, AL-absorptie De analyse gaat door gedurende een totale periode van 36 uur na het ontwaken op de Intensive Care. Ook de duur van het verblijf in het ziekenhuis wordt geregistreerd.