Contrôle de la douleur après endoaneurysmectomie aortique (POPEYE) (POPEYE)

Il s'agit d'une étude prospective, randomisée, contrôlée, monocentrique, à but non lucratif et spontanée, qui implique l'évaluation du contrôle de la douleur postopératoire dans une population de patients adultes admis à l'unité de soins intensifs généraux après une endoanévrysmectomie ouverte élective du aorte abdominale.

L'étude sera menée en analysant deux groupes de patients, randomisés pour recevoir une analgésie postopératoire à l'éther via cathéter péridural (Groupe EA) ou blocs répétés du fascia droit (Groupe RSB).

Prise en charge pré et peropératoire Dans le groupe EA, le cathéter péridural sera positionné, selon les pratiques normales de l'unité opératoire, avant l'opération. L'insertion du cathéter sera réalisée au niveau T10-T12 sur un maximum de 5 à 7 cm dans l'espace péridural.

Pour les deux groupes étudiés, l'opération sera réalisée sous anesthésie générale équilibrée, en utilisant un anesthésique volatil (Desflurane ou Sévoflurane) associé au Rémifentanil, avec des doses titrables afin de garantir une profondeur d'anesthésie adéquate, entendue comme indice bispectral (BIS) entre 40 et 60. La myorésolution sera maintenue grâce à l'utilisation d'une surveillance neuromusculaire (TOF, Train Of Four).

Après l'intubation, le cathéter vésical, la sonde nasogastrique, le cathéter veineux central (avec technique échoguidée) seront positionnés et les éléments suivants seront préparés :

• Économiseur de cellules pour la récupération du sang
• Surveillance de la température corporelle via une sonde de gorge

• Surveillance hémodynamique artérielle mini-invasive avec le système FloTrac et détection continue des paramètres suivants :

  • Pression artérielle moyenne (MAP)
  • Index cardiaque (IC)
  • Variation du volume systolique (SVV) Ces paramètres, comme d'habitude, guideront la conduite anesthésique pour l'optimisation du volume sanguin et des performances hémodynamiques peropératoires.
• La prophylaxie des nausées et vomissements sera réalisée en administrant 4 mg de dexaméthasone à tous les patients lors de l'induction et 4 mg d'ondansétron avant l'extubation.
• Lors de la fermeture du fascia musculaire abdominal, une analgésie intraveineuse sera administrée avec 1 g de paracétamol, 600 mg d'ibuprofène et 2 g de MgSO4. À la fin de l'intervention chirurgicale, chaque patient, comme d'habitude et quel que soit le protocole de l'étude, sera transféré au Unité de soins intensifs généraux, où la surveillance et la phase de récupération ultérieure se poursuivront.

Prise en charge postopératoire Tous les patients seront transférés à l'unité de soins intensifs généraux avec sédation continue et ventilation mécanique, afin de standardiser la surveillance étroite des fonctions vitales, la phase de récupération et la gestion du protocole d'analgésie.

Chaque patient sera éligible au réveil et à l'extubation - et donc au début du protocole d'analgésie - une fois que tous les critères suivants seront remplis :

• Température corporelle ≥ 35,5°C
• MAP ≥ 65 mmHg (avec une dose de base maximale de noradrénaline de 0,1 mcg/kg/min)
• TOF-Ratio ≥ 0,9 Si les conditions de réveil ne sont pas respectées, les conditions cliniques seront optimisées afin de restaurer la stabilité nécessaire à l'extubation. Les patients qui n'ont pas atteint les critères susmentionnés dans les 12 heures suivant leur admission à l'USI quitteront le protocole d'étude (voir « critères d'abandon »).

Dès le réveil (T0), l'observation et la collecte des données se poursuivront dans l'unité de soins intensifs pour un total de 36 heures.

Protocole d'analgésie

L'administration de l'analgésie selon les protocoles habituels débutera avant le réveil chez les patients répondant aux critères d'extubation :

• Le groupe EA recevra une analgésie via un cathéter péridural (Ropivacaïne 0,15 % avec double bolus initial et perfusion continue ultérieure de 5 ml/h via une pompe élastomère)
• dans le groupe RSB, des blocs répétés de la paroi abdominale seront réalisés à l'aide de cathéters spéciaux positionnés bilatéralement dans le fascia du muscle droit sous guidage échographique (Ropivacaïne 0,375 % 20 ml par côté, administré toutes les 12 heures : à T0, T12 et T24) De plus , les deux groupes recevront une analgésie intraveineuse à des moments prédéterminés : 1 g de paracétamol une fois par jour (quatrième jour, sauf pour les patients <50 kg et/ou présentant des facteurs de risque d'hépatotoxicité chez lesquels il sera administré à une dose totale de 3 g/ jour), 600 mg d'ibuprofène BID (bis par jour) et 2 g de MgSO4 TID (tris par jour).

Les symptômes de la douleur seront évalués selon l'échelle NRS. Ce système implique l'évaluation directe par le patient du degré de douleur perçue sur une échelle allant de 0 (pas de douleur) à 10 (pire douleur possible). Dans notre étude nous considérerons que les valeurs supérieures ou égales à 4 sont inacceptables. Dans ce cas, une thérapie de secours par opioïdes est envisagée en complément de la thérapie intraveineuse normalement administrée. L'opioïde de choix pour notre protocole est la morphine intraveineuse, administrée en bolus à la dose de 2 mg, répétable toutes les 15 minutes (= max 8 mg en une heure) jusqu'à amélioration des symptômes douloureux avec un NRS < 4 ou apparition d'effets secondaires, en considérant un dose quotidienne maximale de 50 mg.

Collecte de données

Les variables suivantes seront collectées à partir des dossiers médicaux, qui seront ensuite pseudonymisés et insérés dans une base de données pour être analysés de manière adéquate :

1. Préopératoire :

   1. Paramètres anthropométriques (âge, sexe, IMC)
   2. En tant que classe
   3. Indice de risque cardiaque révisé
   4. MET
   5. Comorbidités majeures :

   i) Diabète sucré (DM) ii) Cardiopathie ischémique (CI) iii) Insuffisance cardiaque (HFS) iv) Maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) v) Maladie rénale chronique (IRC) vi) Autres pathologies importantes

2. Peropératoire :

   a) Type d'intervention chirurgicale i) Réparation aorto-bisiliaque (AO-BIS) ii) Réparation aorto-bifémorale (AO-BIF) iii) Réparation aorto-aortique (AO-AO) b) Durée chirurgicale c) Heure et type de clampage aortique d ) Paramètres et événements hémodynamiques i) Posologie maximale de noradrénaline (mcg/kg/min) ii) MAP ≤ 65 mmHg iii) FloTrac : IC ≤ 2 L/min et/ou SVV > 13 % iv) Bilan hydrique v) Total des transfusions dans ml (exogène + récupération de sang) vi) Complications thrombotiques peropératoires AAII

3. Postopératoire:

   a) Douleur (échelle NRS) au repos (« statique ») et à la toux (« dynamique ») i) au réveil (T0) ii) 2, 4, 8, 12, 18, 24, 30, 36 heures après le réveil b) Dose totale d'opioïde de secours c) Survenance de complications liées à l'opération et/ou aux comorbidités du patient i) Réintervention ii) Thrombose AAII iii) Hémorragie iv) complications cardiaques majeures (SCA, ACC, arythmies) v) infectieuses complications (infection de plaie, septicémie, choc septique) vi) complications pulmonaires (pneumonie, insuffisance respiratoire, œdème pulmonaire) vii) insuffisance rénale aiguë d) survenue de complications liées au traitement administré i) Nausées/vomissements dus à la consommation d'opioïdes ii) Échec du traitement la technique analgésique (douleur incontrôlée) iii) Hypotension traitable avec une base maximale de noradrénaline 0,1 mcg/kg/min iv) Hypotension non traitable sans des doses plus élevées de norépinéphrine basique v) Paresthésie des membres inférieurs vi) Déficit moteur des membres inférieurs vii) Autres complications de EI : dommages neurologiques directs, céphalée par ponction durale, injection sous-arachnoïdienne/anesthésie rachidienne, rétention urinaire, lombalgie, hématome péridural, infection, allergie médicamenteuse, absorption AL viii) Autres complications du RSB : infections, hématome fascial, allergie médicamenteuse, absorption AL L'analyse se poursuit pendant une période totale de 36 heures après le réveil dans l'unité de soins intensifs. La durée du séjour à l'hôpital sera également enregistrée.