Controle da dor após endoaneurismectomia aórtica (POPEYE) (POPEYE)

Este é um estudo prospectivo, randomizado, controlado, unicêntrico, sem fins lucrativos, espontâneo, que envolve a avaliação do controle da dor pós-operatória em uma população de pacientes adultos internados na Unidade de Terapia Intensiva Geral após endoaneurismectomia aberta eletiva do aorta abdominal.

O estudo será realizado analisando dois grupos de pacientes, randomizados para receber analgesia pós-operatória com éter via cateter peridural (Grupo EA) ou bloqueios repetidos da fáscia reto (Grupo RSB).

Manejo pré e intra-operatório No Grupo EA o cateter peridural será posicionado, de acordo com as práticas normais da Unidade Operatória, antes da operação. A inserção do cateter será realizada no nível T10-T12 por no máximo 5-7 cm no espaço peridural.

Para ambos os grupos em estudo, a operação será realizada sob anestesia geral balanceada, utilizando anestésico volátil (Desflurano ou Sevoflurano) associado ao Remifentanil, com doses tituláveis, a fim de garantir uma profundidade adequada da anestesia, entendida como índice bispectral (BIS) entre 40 e 60. A miorresolução será mantida com o uso de monitoramento neuromuscular (TOF, Train Of Four).

Após a intubação, será posicionado cateter vesical, sonda nasogástrica, cateter venoso central (com técnica guiada por ultrassom) e preparado:

• Protetor de células para recuperação de sangue
• Monitoramento da temperatura corporal via sonda de garganta

• Monitorização hemodinâmica arterial minimamente invasiva com sistema FloTrac e detecção contínua dos seguintes parâmetros:

  • Pressão arterial média (PAM)
  • Índice Cardíaco (IC)
  • Variação do Volume Sistólico (VVS) Esses parâmetros, como de costume, nortearão a conduta anestésica para otimização da volemia e do desempenho hemodinâmico intraoperatório.
• A profilaxia de náuseas e vômitos será realizada com a administração de Dexametasona 4 mg a todos os pacientes na indução e Ondansetrona 4 mg antes da extubação
• Após o fechamento da fáscia muscular abdominal, será administrada analgesia intravenosa com Paracetamol 1 g, Ibuprofeno 600 mg e MgSO4 2 g. Ao final do procedimento cirúrgico, cada paciente, como de costume e independente do protocolo do estudo, será transferido para o Unidade de Cuidados Intensivos Geral, onde continuará a monitorização e a posterior fase de recuperação.

Manejo pós-operatório Todos os pacientes serão transferidos para Unidade de Terapia Intensiva Geral com sedação contínua e ventilação mecânica, a fim de padronizar o monitoramento rigoroso das funções vitais, a fase de recuperação e o manejo do protocolo de analgesia.

Cada paciente será elegível para despertar e extubação - e portanto para início do protocolo de analgesia - uma vez atendidos todos os seguintes critérios:

• Temperatura corporal ≥ 35,5° C
• PAM ≥ 65 mmHg (com dosagem básica máxima de norepinefrina 0,1 mcg/kg/min)
• Razão TOF ≥ 0,9 Caso as condições para o despertar não sejam respeitadas, as condições clínicas serão otimizadas a fim de restaurar a estabilidade necessária para a extubação. Os pacientes que não atingirem os critérios acima mencionados em até 12 horas após a admissão na UTI sairão do protocolo do estudo (ver “critérios de abandono”).

A partir do momento do despertar (T0), a observação e a coleta de dados continuarão na Unidade de Terapia Intensiva por um total de 36 horas.

Protocolo de analgesia

A administração de analgesia de acordo com os protocolos habituais começará antes do despertar nos pacientes que atenderam aos critérios para extubação:

• O Grupo EA receberá analgesia via cateter peridural (Ropivacaína 0,15% com bolus inicial duplo e posterior infusão contínua 5 ml/h via bomba elastomérica)
• no Grupo RSB, bloqueios repetidos da parede abdominal serão realizados com cateteres especiais posicionados bilateralmente na fáscia do músculo reto guiados por ultrassom (Ropivacaína 0,375% 20 ml por lado, administrado a cada 12 horas: em T0, T12 e T24). , ambos os grupos receberão analgesia intravenosa em horários pré-determinados: 1 g de paracetamol QID (quarto dia, exceto para pacientes <50 kg e/ou com fatores de risco para hepatotoxicidade nos quais será administrado em dose total de 3 g/ dia), 600 mg de ibuprofeno BID (bis no dia) e 2 g de MgSO4 TID (tris no dia).

Os sintomas de dor serão avaliados de acordo com a escala NRS. Esse sistema envolve a avaliação direta pelo paciente do grau de dor percebida em uma escala que varia de 0 (sem dor) a 10 (pior dor possível). Em nosso estudo consideraremos valores maiores ou iguais a 4 como inaceitáveis. Neste caso, está prevista terapia de resgate com opioides, além da terapia intravenosa normalmente administrada. O opioide de escolha para nosso protocolo é a morfina intravenosa, administrada em bolus na dosagem de 2 mg, repetível a cada 15 minutos (= máx. 8 mg em uma hora) até melhora dos sintomas de dor com NRS<4 ou aparecimento de efeitos colaterais, considerando uma dose diária máxima de 50 mg.

Coleção de dados

As seguintes variáveis ​​serão coletadas dos prontuários, que serão pseudonimizados e inseridos em um banco de dados para serem adequadamente analisados:

1. Pré-operatório:

   1. Parâmetros antropométricos (idade, sexo, IMC)
   2. Como uma classe
   3. Índice de risco cardíaco revisado
   4. METS
   5. Principais comorbidades:

   i) Diabetes mellitus (DM) ii) Doença isquêmica do coração (CI) iii) Insuficiência cardíaca (ICF) iv) Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) v) Doença renal crônica (DRC) vi) Outras patologias significativas

2. Intra-operatório:

   a) Tipo de procedimento cirúrgico i) reparo aortobisilíaco (AO-BIS) ii) reparo aorto-bifemoral (AO-BIF) iii) reparo aorto-aórtico (AO-AO) b) Tempo cirúrgico c) Tempo e tipo de pinçamento aórtico d ) Parâmetros e eventos hemodinâmicos i) Dosagem máxima de Noradrenalina (mcg/kg/min) ii) PAM ≤ 65 mmHg iii) FloTrac: IC ≤ 2 L/min e/ou SVV > 13% iv) Balanço hídrico v) Total de transfusões em ml (exógeno + recuperação de sangue) vi) Complicações trombóticas intraoperatórias da AAII

3. Pós-operatório:

   a) Dor (escala NRS) tanto em repouso (“estática”) quanto ao tossir (“dinâmica”) i) ao acordar (T0) ii) 2, 4, 8, 12, 18, 24, 30, 36 horas após acordar up b) Dose total de opioide de resgate c) Ocorrência de complicações relacionadas à operação e/ou comorbidades do paciente i) Reintervenção ii) Trombose AAII iii) Hemorragia iv) complicações cardíacas maiores (SCA, ACC, arritmias) v) infecciosas complicações (infecção de ferida, sepse, choque séptico) vi) complicações pulmonares (pneumonia, insuficiência respiratória, edema pulmonar) vii) insuficiência renal aguda d) Ocorrência de complicações relacionadas à terapia administrada i) Náuseas/vômitos por consumo de opioides ii) Falha de a técnica analgésica (dor não controlada) iii) Hipotensão tratável com noradrenalina máxima base 0,1 mcg/kg/min iv) Hipotensão não tratável sem doses maiores de noradrenalina básica v) Parestesia de membros inferiores vi) Déficit motor de membros inferiores vii) Outras complicações de EA: dano neurológico direto, cefaléia por punção dural, injeção subaracnóidea/raquianestesia, retenção urinária, dor lombar, hematoma epidural, infecção, alergia a medicamentos, absorção de AL viii) Outras complicações da RSB: infecções, hematoma fascial, alergia a medicamentos, absorção de AL A análise continua por um período total de 36 horas após acordar na Unidade de Terapia Intensiva. O tempo de internação hospitalar também será registrado.