Control del dolor después de una endoaneurisectomía aórtica (POPEYE) (POPEYE)

Se trata de un estudio espontáneo, prospectivo, aleatorizado, controlado, unicéntrico, sin ánimo de lucro, que implica la evaluación del control del dolor postoperatorio en una población de pacientes adultos ingresados ​​en la Unidad General de Cuidados Intensivos después de una endoaneurismectomía abierta electiva del aorta abdominal.

El estudio se llevará a cabo analizando dos grupos de pacientes, asignados al azar para recibir analgesia posoperatoria con éter mediante catéter epidural (Grupo EA) o bloqueos repetidos de la fascia del recto (Grupo RSB).

Manejo pre e intraoperatorio En Grupo EA el catéter epidural se colocará, según las prácticas habituales de la Unidad Operativa, antes de la operación. La inserción del catéter se realizará a nivel T10-T12 por un máximo de 5-7 cm en el espacio epidural.

Para ambos grupos en estudio, la operación se realizará bajo anestesia general equilibrada, utilizando un anestésico volátil (Desflurano o Sevoflurano) asociado a Remifentanilo, con dosis titulables para garantizar una adecuada profundidad de la anestesia, entendida como índice biespectral (BIS) entre 40 y 60. La mioresolución se mantendrá con el uso de monitorización neuromuscular (TOF, Train Of Four).

Luego de la intubación se colocará la sonda vesical, sonda nasogástrica, catéter venoso central (con técnica guiada por ultrasonido) y se preparará lo siguiente:

• Ahorrador de células para la recuperación de sangre.
• Monitorización de la temperatura corporal mediante sonda de garganta

• Monitorización hemodinámica arterial mínimamente invasiva con sistema FloTrac y detección continua de los siguientes parámetros:

  • Presión arterial media (PAM)
  • Índice cardíaco (IC)
  • Variación del volumen sistólico (SVV) Estos parámetros, como es habitual, guiarán la conducta anestésica para la optimización del volumen sanguíneo y el rendimiento hemodinámico intraoperatorio.
• La profilaxis de náuseas y vómitos se realizará administrando Dexametasona 4 mg a todos los pacientes en la inducción y Ondansetrón 4 mg antes de la extubación.
• Al cierre de la fascia muscular abdominal se administrará analgesia intravenosa con Paracetamol 1 g, Ibuprofeno 600 mg y MgSO4 2 g. Al finalizar el procedimiento quirúrgico, cada paciente, como de costumbre e independientemente del protocolo del estudio, será trasladado al Unidad de Cuidados Intensivos Generales, donde se continuará el seguimiento y la posterior fase de recuperación.

Manejo postoperatorio Todos los pacientes serán trasladados a la Unidad de Cuidados Intensivos Generales con sedación continua y ventilación mecánica, con el fin de estandarizar el seguimiento estrecho de las funciones vitales, la fase de recuperación y el manejo del protocolo de analgesia.

Cada paciente será elegible para el despertar y la extubación -y por tanto para el inicio del protocolo de analgesia- una vez que se hayan cumplido todos los criterios siguientes:

• Temperatura corporal ≥ 35,5° C
• PAM ≥ 65 mmHg (con dosis máxima de norepinefrina básica 0,1 mcg/kg/min)
• TOF-Ratio ≥ 0,9 Si no se respetan las condiciones para el despertar, se optimizarán las condiciones clínicas para restablecer la estabilidad necesaria para la extubación. Los pacientes que no hayan alcanzado los criterios antes mencionados dentro de las 12 horas posteriores al ingreso en la UCI saldrán del protocolo del estudio (ver "criterios de abandono").

Desde el momento del despertar (T0), la observación y recolección de datos continuará en la Unidad de Cuidados Intensivos por un total de 36 horas.

Protocolo de analgesia

La administración de analgesia según los protocolos habituales se iniciará antes del despertar en aquellos pacientes que hayan cumplido criterios de extubación:

• El grupo EA recibirá analgesia mediante catéter epidural (Ropivacaína 0,15% con doble bolo inicial y posterior infusión continua 5 ml/h mediante bomba elastomérica)
• en el Grupo RSB, se realizarán bloqueos repetidos de la pared abdominal utilizando catéteres especiales colocados bilateralmente en la fascia del músculo recto usando guía ecográfica (ropivacaína al 0,375%, 20 ml por lado, administrado cada 12 horas: en T0, T12 y T24) Además A ambos grupos se les administrará analgesia intravenosa en momentos predeterminados: 1 g de paracetamol QID (cuarto al día, excepto pacientes < 50 kg y/o con factores de riesgo de hepatotoxicidad en los que se administrará en una dosis total de 3 g/día). día), 600 mg de ibuprofeno dos veces al día (bis en día) y 2 g de MgSO4 tres veces al día (tris en día).

Los síntomas de dolor se evaluarán según la escala NRS. Este sistema consiste en la evaluación directa por parte del paciente del grado de dolor percibido en una escala que va del 0 (sin dolor) al 10 (peor dolor posible). En nuestro estudio consideraremos inaceptables valores mayores o iguales a 4. En este caso, además de la terapia intravenosa habitual, se prevé una terapia de rescate con opioides. El opioide de elección para nuestro protocolo es la morfina intravenosa, administrada en bolos a dosis de 2 mg, repetible cada 15 minutos (= máximo 8 mg en una hora) hasta que mejoren los síntomas de dolor con NRS<4 o aparición de efectos secundarios, considerando un dosis máxima diaria de 50 mg.

Recopilación de datos

De las historias clínicas se recogerán las siguientes variables, que luego serán seudonimizadas e insertadas en una base de datos para su adecuado análisis:

1. Preoperatorio:

   1. Parámetros antropométricos (edad, sexo, IMC)
   2. Como una clase
   3. Índice de riesgo cardíaco revisado
   4. METS
   5. Principales comorbilidades:

   i) Diabetes mellitus (DM) ii) Cardiopatía isquémica (CI) iii) Insuficiencia cardíaca (EHF) iv) Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) v) Enfermedad renal crónica (ERC) vi) Otras patologías significativas

2. Intraoperatorio:

   a) Tipo de procedimiento quirúrgico i) reparación aortobisilíaca (AO-BIS) ii) reparación aorto-bifemoral (AO-BIF) iii) reparación aorto-aórtica (AO-AO) b) Tiempo quirúrgico c) Tiempo y tipo de pinzamiento aórtico d ) Parámetros y eventos hemodinámicos i) Dosis máxima de noradrenalina (mcg/kg/min) ii) PAM ≤ 65 mmHg iii) FloTrac: IC ≤ 2 L/min y/o SVV > 13% iv) Balance hídrico v) Transfusiones totales en ml (exógeno + recuperación de sangre) vi) Complicaciones trombóticas intraoperatorias AAII

3. Postoperatorio:

   a) Dolor (escala NRS) tanto en reposo ("estático") como al toser ("dinámico") i) al despertar (T0) ii) 2, 4, 8, 12, 18, 24, 30, 36 horas después de despertar subir b) Dosis total de opioide de rescate c) Aparición de complicaciones relacionadas con la operación y/o comorbilidades del paciente i) Reintervención ii) Trombosis AAII iii) Hemorragia iv) complicaciones cardíacas mayores (SCA, ACC, arritmias) v) infecciosas complicaciones (infección de la herida, sepsis, shock séptico) vi) complicaciones pulmonares (neumonía, insuficiencia respiratoria, edema pulmonar) vii) insuficiencia renal aguda d) Aparición de complicaciones relacionadas con la terapia administrada i) Náuseas/vómitos por el consumo de opioides ii) Fallo de la técnica analgésica (dolor no controlado) iii) Hipotensión tratable con noradrenalina base máxima 0,1 mcg/kg/min iv) Hipotensión no tratable sin dosis más altas de noradrenalina básica v) Parestesia de miembros inferiores vi) Déficit motor de miembros inferiores vii) Otras complicaciones de EA: daño neurológico directo, dolor de cabeza por punción dural, inyección subaracnoidea/anestesia espinal, retención urinaria, dolor lumbar, hematoma epidural, infección, alergia a medicamentos, absorción de AL viii) Otras complicaciones de RSB: infecciones, hematoma fascial, alergia a medicamentos, absorción de AL El análisis continúa por un período total de 36 horas después de despertar en la Unidad de Cuidados Intensivos. También se registrará la duración de la estancia hospitalaria.