Fájdalomcsillapítás aorta endoaneurysmectomia után (POPEYE) (POPEYE)

Ez egy prospektív, randomizált, kontrollált, egyközpontú, non-profit, spontán vizsgálat, amely a műtét utáni fájdalom kontrollálásának értékelését foglalja magában olyan felnőtt betegek populációjában, akik az általános intenzív osztályra kerültek az elektív nyitott endoaneurysmectomia után. hasi aorta.

A vizsgálatot két betegcsoport elemzésével végzik, amelyeket randomizáltan éteres posztoperatív fájdalomcsillapításra kapnak epidurális katéteren keresztül (EA csoport) vagy ismételt rectus fascia blokkokat (RSB csoport).

Műtét előtti és intraoperatív kezelés Az EA Group-ban az epidurális katétert a Műtőegység szokásos gyakorlatának megfelelően a műtét előtt helyezik el. A katéter behelyezése a T10-T12 szinten történik, maximum 5-7 cm-re az epidurális térben.

Mindkét vizsgált csoport esetében a műtétet kiegyensúlyozott általános érzéstelenítésben hajtják végre, a Remifentanilhoz társított illékony érzéstelenítőt (Desflurane vagy Sevoflurane) használva, titrálható dózisokkal a megfelelő mélységű érzéstelenítés garantálása érdekében, amely bispektrális indexként (BIS) értendő. 40 és 60. A myoresolution neuromuszkuláris monitorozással (TOF, Train Of Four) megmarad.

Az intubálás után a hólyagkatétert, a nasogastricus szondát, a centrális vénás katétert (ultrahangos technikával) felhelyezik, és a következőket készítik elő:

• Sejtmentő a vér helyreállításához
• Testhőmérséklet monitorozás torokszondán keresztül

• Minimálisan invazív artériás hemodinamikai monitorozás FloTrac rendszerrel és a következő paraméterek folyamatos detektálása:

  • Átlagos artériás nyomás (MAP)
  • Szívindex (CI)
  • Stroke Volume Variation (SVV) Ezek a paraméterek a szokásos módon irányítják az érzéstelenítést a vértérfogat és az intraoperatív hemodinamikai teljesítmény optimalizálása érdekében.
• Az émelygés és hányás megelőzésére minden betegnek 4 mg dexametazont adnak az indukció során, és 4 mg Ondansetront az extubálás előtt.
• A hasi izom fascia záródása után intravénás fájdalomcsillapítás történik 1 g Paracetamollal, 600 mg Ibuprofennel és 2 g MgSO4-mal. A műtét végén minden beteget a szokásos módon és a vizsgálati protokolltól függetlenül áthelyezünk a Általános Intenzív Osztály, ahol a monitorozás és az azt követő felépülési szakasz folytatódik.

Posztoperatív kezelés Minden beteg az Általános Intenzív Osztályra kerül folyamatos szedációval és gépi lélegeztetéssel a létfontosságú funkciók, a felépülési szakasz és a fájdalomcsillapító protokoll kezelésének egységesítése érdekében.

Minden páciens jogosult lesz felébreszteni és extubálni – és így a fájdalomcsillapítási protokoll megkezdésére is –, ha a következő kritériumok mindegyike teljesül:

• Testhőmérséklet ≥ 35,5°C
• MAP ≥ 65 Hgmm (legfeljebb 0,1 mcg/kg/perc alapszintű noradrenalin dózissal)
• TOF-arány ≥ 0,9 Ha az ébredés feltételeit nem tartják be, a klinikai feltételeket optimalizálják az extubációhoz szükséges stabilitás helyreállítása érdekében. Azok a betegek, akik az intenzív osztályra való felvételt követő 12 órán belül nem érik el a fent említett kritériumokat, kilépnek a vizsgálati protokollból (lásd a „lemorzsolódási kritériumokat”).

Az ébredés pillanatától (T0) összesen 36 órán keresztül folytatódik a megfigyelés és az adatgyűjtés az intenzív osztályon.

Fájdalomcsillapító protokoll

Azoknál a betegeknél, akik megfeleltek az extubálás feltételeinek, a fájdalomcsillapítás a szokásos protokollok szerint kezdődik az ébredés előtt:

• Az EA csoport epidurális katéteren keresztül fájdalomcsillapítást kap (0,15% ropivakaint, dupla kezdeti bolusszal, majd folyamatos infúzióval 5 ml/h elasztomer pumpával)
• az RSB csoportban a hasfal ismételt blokkolása a rectus izom fasciában kétoldalt elhelyezett speciális katéterekkel történik ultrahangos irányítás mellett (Ropivacaine 0,375% 20 ml oldalanként, 12 óránként beadva: T0, T12 és T24 időpontokban). , mindkét csoport intravénás fájdalomcsillapítást kap előre meghatározott időpontokban: 1 g paracetamol QID (naponta négyszer, kivéve az 50 kg alatti és/vagy hepatotoxicitási kockázati tényezőkkel rendelkező betegeket, amelyeknél összesen 3 g/nap dózisban adják be) nap), 600 mg ibuprofén BID (bis in day) és 2 g MgSO4 TID (tris in day).

A fájdalom tüneteit az NRS skála szerint értékelik. Ez a rendszer magában foglalja az észlelt fájdalom mértékének a páciens általi közvetlen értékelését egy 0-tól (nincs fájdalom) 10-ig (a lehető legrosszabb fájdalom) terjedő skálán. Tanulmányunkban elfogadhatatlannak tekintjük a 4-nél nagyobb vagy azzal egyenlő értékeket. Ebben az esetben a szokásosan alkalmazott intravénás terápia mellett opioidokkal végzett mentőterápiát is terveznek. Protokolunkban választott opioid az intravénás morfium, amelyet bolusban adnak be 2 mg-os dózisban, 15 percenként ismételhető (=maximum 8 mg egy órán belül), amíg a fájdalom tünetei NRS<4 esetén enyhülnek, vagy mellékhatások megjelenése, figyelembe véve a maximális napi adag 50 mg.

Adatgyűjtés

A következő változókat gyűjtik össze az orvosi feljegyzésekből, amelyeket ezután álnevekkel látnak el, és beillesztik egy adatbázisba, hogy megfelelően elemezzék őket:

1. Preoperatív:

   1. Antropometriai paraméterek (életkor, nem, BMI)
   2. ASA osztály
   3. Felülvizsgált szívkockázati index
   4. METS
   5. Főbb társbetegségek:

   i) Diabetes mellitus (DM) ii) Ischaemiás szívbetegség (IC) iii) Szívelégtelenség (HFS) iv) Krónikus obstruktív tüdőbetegség (COPD) v) Krónikus vesebetegség (CKD) vi) Egyéb jelentős patológiák

2. Intraoperatív:

   a) Sebészeti beavatkozás típusa i) aortobisiliacus javítás (AO-BIS) ii) aorto-bifemoralis javítás (AO-BIF) iii) aorto-aorta (AO-AO) javítás b) Műtéti idő c) Az aorta szorításának ideje és típusa d ) Hemodinamikai paraméterek és események i) A noradrenalin maximális dózisa (mcg/kg/perc) ii) MAP ≤ 65 Hgmm iii) FloTrac: CI ≤ 2 L/perc és/vagy SVV > 13% iv) Vízháztartás v) Összes transzfúzió ml (exogén + vér visszanyerése) vi) Intraoperatív AAII thromboticus szövődmények

3. Posztoperatív:

   a) Fájdalom (NRS skála) nyugalomban ("statikus") és köhögéskor ("dinamikus") i) ébredéskor (T0) ii) 2, 4, 8, 12, 18, 24, 30, 36 órával az ébredés után fel b) Mentő opioid összdózisa c) Műtéttel és/vagy a beteg társbetegségeivel kapcsolatos szövődmények előfordulása i) Újrabeavatkozás ii) Trombózis AAII iii) Vérzés iv) súlyos szívszövődmények (ACS, ACC, aritmiák) v) fertőző szövődmények (sebfertőzés, szepszis, szeptikus sokk) vi) tüdőszövődmények (tüdőgyulladás, légzési elégtelenség, tüdőödéma) vii) akut veseelégtelenség d) Az alkalmazott terápiával kapcsolatos szövődmények előfordulása i) ópioid fogyasztásból eredő hányinger/hányás ii) a fájdalomcsillapító technika (csillapítatlan fájdalom) iii) Maximum noradrenalin bázissal 0,1 mcg/kg/perc kezelhető hipotenzió iv) Magasabb dózisú bázikus noradrenalin nélkül nem kezelhető hipotenzió v) Alsó végtagok paresztéziája vi) Alsó végtagok motoros deficitje vii) Egyéb szövődmények AE: közvetlen neurológiai károsodás, dural punkciós fejfájás, szubarachnoidális injekció/spinalis érzéstelenítés, vizeletretenció, derékfájás, epidurális hematoma, fertőzés, gyógyszerallergia, AL-felszívódás viii) Az RSB egyéb szövődményei: fertőzések, fasciális hematóma, gyógyszerallergia, AL-felszívódás Az elemzés az intenzív osztályon való ébredés után összesen 36 órán át folytatódik. A kórházi tartózkodás időtartamát is rögzítik.