ODYSSEE 腎臓健康トライアル (ODYSSEE-KH)

背景

カナダでは、重度のCKD有病率は1000人あたり14.9人です。 死亡リスクは、ステージ 4 または 5 の CKD の透析前の患者で最も高くなります (1000 人あたり 182 人が死亡)。 カナダ人のCKD患者の年間医療費は320億ドルで、患者1人当たりの年間医療費はステージ4と5でそれぞれ20124ドルと23303ドルとなる。 また、ステージ 4 または 5 の CKD の人は生活の質が低いと報告しており、時間の経過とともに予測される質調整生存年数の最大の減少を経験します。

腎移植は、臨床転帰と生活の質を改善する利点があるため、RRT のゴールドスタンダードとして認識されています。 しかし、カナダにおける腎臓移植の待ち時間の中央値は4年です。 重度のCKD患者の約80％は透析を受けるのに適しています。 ほとんどの CKD 患者 (76%) が施設内血液透析 (ICHD) を受けていますが、在宅血液透析 (HHD) を受けているのは 17% のみ、在宅腹膜透析 (HPD) を受けているのは 2.5% です。 CKD の全身的負担と患者負担を考慮する場合、ICHD には追加の延命効果はなく、在宅透析を受けている患者は生活の質が向上していると報告していることに注意することが重要です。 また、HHD および HPD を提供する場合、ICHD よりもコストが低くなります。

特別委員会の声明とレビューは、HHD と HPD について情報に基づいた患者の選択を提唱しており、RRT 教育を受けた患者は在宅透析を選択する可能性が高くなります。 しかし、透析を受けている CKD 患者の 38% は、透析方法を選択する決定について説明を受けていないか関与していないと報告しており、64% は CKD の管理に関する教育が不十分であるか提供されていないと報告しています。 SARS-CoV-2のパンデミック中、院内透析はウイルス感染リスクが3～4倍増加し、死亡率が21～34％と高かったが、これがHHDおよびHPDをさらに裏付けるものとなった。

対策委員会は、重度の CKD 患者には、(i) RRT に関する十分な情報に基づいた意思決定を促進するための教育、および (ii) 生活の質と CKD のセルフケアを改善するためのカウンセリング（つまり、診察への出席と遵守事項）を含む専門的な腎臓科サービスが必要であることを認めています。投薬、透析、水分と食事のガイドライン、症状の監視、活動的なライフスタイルの実践、喫煙の控えなど）。 40件の縦断的コホート研究（プールされたN = 63,887）のコクランレビューでは、専門サービスへの早期アクセスにより、初回入院の入院期間が短縮されることが予測されることが報告されました[-9.1日; 95% 信頼区間 (CI): -11 ～ -7]、12 か月後 (RR = 0.65; 95% CI: 0.62 ～ 0.69) および 5 年後 (RR = 0.66; 95% CI: 0.60 ～ 0.71) で死亡率が減少しました。 。 メタ分析（プールされた N = 648）と最近のランダム化試験（N = 130）からの裏付けとなる結果は、遠隔医療サービスを利用した CKD セルフケア教育が入院と救急外来受診の減少に関連していることを示しています。 さらなるメタ分析（プールされたN = 1647）では、CKDのセルフケア教育またはカウンセリングによって生活の質が改善されたことが報告されました。 したがって、証拠に基づいており、拡張性があり、患者中心のCKDセルフケアとRRTの取り組みを開始することが極めて重要です。

理論的根拠

CKD セルフケア教育の試みでは、中程度から高度の患者と医療提供者の接触により治療効果が得られています。 行動カウンセリングの系統的レビューでは、個々の患者との直接接触時間は最大 6 時間と推定されており、従来のプログラムの拡張性は制限されています。 さらに、現在のCKD患者教育プログラムは頻度が低く、標準化されていません。 CKD患者は、自分のケアについて十分な情報が得られていない、または意思決定に関与していないことをいくつかの研究で報告している。 さらに、在宅 RRT に関する十分な情報に基づいた意思決定に影響を与える患者の障壁には、適切に対処されていません。 重要なのは、重度のCKD患者は、処置や医療結果に関する情報を超えたカウンセリングに強い関心を示しているということです。 患者の関心には、生活の質と心理社会的幸福、ケアの管理、安全性、日常活動を維持する能力、医療提供者とのコミュニケーションを改善する方法が含まれます。 患者の健康と生活の質を向上させるために、CKD セルフケアと RRT 教育のためのデジタルカウンセリングの試験が行われる可能性が高いです。 死亡リスクは、セルフケアの遵守が進むにつれて段階的に減少します[PR1]。 カナダ人の90%がインターネットにアクセスしていると報告しているため、CKDのセルフケアを促進するデジタル戦略は実現可能です。これには、所得の低い2つの四分位に属する人々の81〜93%、50〜64歳の個人の87%、およびそれらの人々の66%が含まれます。 65歳以上。

仮説

主な仮説は、ODYSSEE-KH と UC が、試験完了時の HHD、HPD、および先制腎移植の複合指数 27 によって測定される在宅 RRT の発生率を大幅に増加させるというものです (中央値 = 19 か月、範囲: 12 ～ 27 か月)。

二次仮説は、ODYSSEE-KH と UC が次の点を大幅に改善するというものです。

1. 在宅 RRT (試験完了時の HHD、HPD、および先制腎移植の複合指数)27
2. 試験完了時のRRT準備[動静脈瘻(AVF)、動静脈移植片(AVG)、またはPDカテーテルの発生率](中央値=19か月、範囲:12～27か月)
3. 治験完了時の年間入院率（患者1人あたりの年間入院率として計算）（中央値＝19カ月、範囲：12～27カ月）
4. 6 か月目と 12 か月目および試験完了時の CKD セルフケア リソースへの参加 (中央値 = 19 か月、範囲: 12 ～ 27 か月)。ログオン時間の合計、ログオンの合計、および前のログオン日数によって定義されます。 2 か月以上の経過（CHF-CePPORT49-52 および以前のパイロット研究から取得）。

5. 以下の患者報告による、ベースライン、6 か月目および 12 か月目、および試験完了時の HRQL の転帰測定値 (中央値 = 19 か月、範囲: 12 ～ 27 か月):

   • HRQL (KDQOL-SF および SF-36)
   • 豊かに暮らすための活動への取り組み（EUROIA）
   • うつ病 (PHQ-9)
   • 不安 (GAD-7)
   • 生活領域における重要事項 (MIDLS)
   • ソーシャルサポート (ESSI)
   • 心理的幸福 (PWB)
   • 心理的ニーズ (BMPN)
   • 外発的および内発的願望 (AI)
   • 慢性疾患の管理における自己効力感 (SEMCD-6)

潜在的なリスク

介入群の患者はソフトウェアに慣れていないため、ODYSSEE-KH の使用中に不快感を感じる潜在的なリスクがあります。 また、参加者は、精神的健康、社会的サポート、孤独、病気の負担など、アンケート パッケージに含まれる特定の質問に答えることに抵抗を感じる場合もあります。

安全パラメータ

これは非侵襲的なデジタル（行動）カウンセリングの試みです。 これは本質的に補完的なものであり、患者はインフォームド・コンセント手順に基づいていつでも中止できることを認識します。 したがって、この試験に関連する重大な安全性の問題はありません。

ODYSSEE プログラムの個人アカウントはパスワードで保護されます。 Web サイト自体は安全な UHN サーバー上でホストされています。

HRQL の自己報告尺度で示される項目の一部は、精神的、身体的、社会的、職業的機能に関係します。 参加者がアンケート パッケージで提示された 1 つ以上の質問に回答することに懸念がある場合は、懸念に対処するために電子メールまたは電話で当社のオフィスに連絡することができます。 アンケート項目への回答を拒否された場合も対応させていただきます。

統計計画

試験完了時のイベント発生までの時間分析 (中央値 = 19、範囲: 12 ～ 27 か月) は、多変数コックス比例ハザード (PH) モデルを使用して実行されます。 HPD、HHD、または先制腎移植のいずれかの複合エンドポイントに基づいて、デジタルカウンセリングとUCが在宅RRTの可能性を大幅に改善するかどうかを評価します。 潜在的な交絡因子 (例: 年齢、性別) は、前方 (p < 0.05) および後方 (p < 0.10) の段階的選択を使用して選択されます。

多変数 Cox PH モデルは、デジタルカウンセリングと UC が、試験完了時の AVF、AVG、または PD カテーテルの複合エンドポイントの発生率の可能性を大幅に改善するかどうかを評価します (中央値 = 19、範囲: 12 ～ 27 か月)。

試験完了時（中央値 = 19; 範囲: 12 ～ 27 か月）、患者ごとの年間入院率について対数線形ポアソン モデルが実行されます。 次に、多変数 Cox PH モデルで、デジタル カウンセリングと UC が入院までの時間を大幅に延長するかどうかを評価します。

個別の一般化線形モデル (GLM) は、デジタル カウンセリングと UC が 6 か月目と 12 か月目、および試験完了時に CKD セルフケア プログラムの遵守をより高めるかどうかを評価します (中央値 = 19、範囲: 12 ～ 27 か月)。 従属変数はログオン時間の合計であり、予測変数には、年齢、性別、試験部門 (デジタル カウンセリングまたは UC)、および潜在的なベースライン交絡因子 (上記) が含まれます。 エンドポイントの GLM は、従属変数としてログオンの合計を使用して繰り返されます。 最後に、これらのエンドポイントについて、多変数ポアソン モデルは、デジタル カウンセリングと UC がエンゲージメント期間 (ログオンの合計、ログオン時間の合計、およびログオンが経過するまでのログオン日数として定義されます) の延長に関連しているかどうかを評価します。または 1 か月以上）、性別、年齢、および潜在的な交絡変数（上記）を調整します。

個別の GLM は、デジタルカウンセリングと UC が 6 か月目と 12 か月目の結果および試験完了に独立して関連しているかどうかを評価します (中央値 = 19、範囲: 12 ～ 27 か月)。 従属変数には、KDQOL-SF、AI、EUROIA、ESSI、PHQ-9、GAD-7、BMPN、PWB、MIDLS、SF-36、および修正された SEMCD-6 が含まれます。 多変量モデルは、各結果のベースライン評価と潜在的なベースライン共変量 (上記) を調整します。 すべての GLM では、重要な相互作用の後に、Bonferroni 事後テストによるサブグループ分析が行われます。

一次および二次結果分析でデジタルカウンセリングと UC および性別の間の相互作用をテストした後、サンプル内で十分に表現されている性別カテゴリーに対して個別の探索的分析が実行されます。 個別の競合リスク モデルを使用して、HPD、HHD、先制腎移植の各結果までの時間を評価します。

統計計画からの逸脱

探索的分析が含まれているため、元の統計計画から逸脱する必要性は想定されていません。 それにも関わらず、統計分析および方法委員会は治験期間中定期的に諮問されます。

サンプルサイズ

19 か月にわたるモニタリングを伴う ODYSSEE-KH 試験のサンプル推定値は、わずか 64 人の患者、タイプ 1 エラー = 5%、検出力 = 80% です。CKD パイロット試験は、CHF-CEPPORT 試験と同様に、中程度のプログラム順守を達成しました。セッション アクセスの割合の中央値は 61% でした。 二重グループ設計、タイプ 1 誤差 5%、検出力 80% でこの効果を検出するためのサンプル推定値は、N = 114 です。 要約すると、一次アウトカムに使用される控えめなサンプル推定値により、入院と有用性という二次アウトカムを評価するための適切な統計検出力が確保されます。 最終的なサンプル推定値は N = 344、タイプ 1 の誤差は 5%、検出力は 80% です。

コンプライアンス

治験活動が患者の健康管理を補完するものとして提供されるよう、上級臨床スタッフが参加をサポートします。 研究チームは、電子メール、電話、および対面でのリマインダーを使用して、REDCap® を介したオンライン評価の順守を促進します。

出金

この試験には、重大な臨床事象を引き起こす可能性のある侵襲的処置や薬剤の変更は含まれていません。 したがって、この補完的な行動（デジタル）カウンセリング プログラムから被験者を積極的に撤退させる必要性は想定されていません。

トライアル終了の基準

ODYSSEE-KH 試験は、当社の試験手順または内容に関連する有害事象が再発した場合には途中で終了していたでしょう。

品質管理と保証

採用および評価活動の日常的な管理と監視は、リサーチ コーディネーターによって行われます。

品質管理の責任は引き続きチーム全員が負います。 学際的な研究チームは、参加機関で管理、臨床、研究の上級職に就いています

同意

患者との最初の接触はケアサークルのメンバーのみによって行われ、患者からインフォームドコンセントを得ようとすることはありません。 参加している腎臓外来クリニックの臨床スタッフは、治験基準を満たす患者を特定し、研究チームからのアプローチについて口頭で同意を得る。 インフォームド・コンセントは対面またはオンラインで取得されます。 方法に関係なく、参加者のオンボーディング情報 (つまり、ODYSSEE プラットフォームへのハイパーリンク、ユーザー名、および一時パスワード)、およびアクセス方法に関する説明とチュートリアルビデオを含むフォローアップ電子メールが調査チームから参加者に送信されます。 ODYSSEEプラットフォーム。

訓練を受けた研究チームのメンバーが、クリニックでの診察中に潜在的な参加者に直接会い、インフォームド・コンセント・フォームのハードコピーを渡します。 訓練を受けた研究チームのメンバーは、インフォームド・コンセントフォームの内容について患者と話し合い、患者が試験に関して抱く可能性のある質問や懸念事項に対処します。 患者には、参加は任意であり、健康管理には影響しないことが通知されます。 さらに、このメッセージはインフォームド・コンセントフォームでも明確に伝えられます。 訓練を受けた研究チームのメンバーは、患者が治験への参加について情報に基づいた決定を下すために必要なだけの時間を患者に提供します。患者が治験への参加に同意することを決定した場合は、患者が書類に二重署名することで直接インフォームド・コンセントを取得します。ハードコピー。 1 部のコピーは研究チームによってファイルに保管され、もう 1 部のコピーは参加者によって保管されます。

実際には、訓練を受けた研究チームのメンバーが患者に電話で連絡し、試験への関心を確認します。 訓練を受けた研究チームのメンバーは、UHN REDCap サーバー ® に保存されているインフォームド・コンセント・フォームへのハイパーリンクを患者に電子メールで送信します。 患者には、治験について、また、疑問や懸念がある場合は研究チームと話し合う機会が得られるまで、インフォームド・コンセントフォームへの署名を控えるよう求められます。 訓練を受けた研究チームのメンバーは、インフォームド・コンセントフォームの内容について患者と電話で話し合い、患者が試験に関して抱く可能性のある質問や懸念事項に対処します。 患者には、参加は任意であり、健康管理には影響しないことが通知されます。 さらに、このメッセージはインフォームド・コンセントフォームでも明確に伝えられます。 訓練を受けた研究チームのメンバーは、患者が治験への参加について情報に基づいた決定を下すために必要なだけの時間を患者に提供します。 患者が治験への参加に同意することを決定した場合、PDF コピーの電子署名を介してインフォームド・コンセントが事実上取得されます。 コピーは研究チームによってファイルに保管され、もう一方のコピーは電子メールで参加者に送信されます。

データストレージ

すべてのデータは UHN デジタル環境内の安全なサーバーに保存され、外部侵入からデータを保護するためのセキュリティ対策が十分に開発されていることを保証します。 データは UHN Research の手順に従って 10 年間保存されます。

デジタル フォームと資料は、トライアルの完了から少なくとも 10 年間、安全な UHN サーバーに保存されます。

データは、参加機関の研究倫理委員会の承認を待つ間、およびヒト被験者の機密保持プロトコルの訓練を受けた資格のある研究者から受け取った合理的な要求に応じて、責任著者から入手可能になります。

プライバシーと機密保持

分析のために識別情報を含むデータが送信されると、被験者には追跡番号が発行されます。 対象者の匿名性と機密性は保持されます。 集計データのみが公開されます。

すべての研究職員は、機密情報が他の個人や団体に開示されないことを保証する従業員秘密保持契約に署名しています。 個人識別情報を含むすべてのソース文書は、施錠されたファイルキャビネットに保管されます。 データベースはファイアウォールで保護されたサーバーに電子的に保存されるため、外部からはアクセスできません。 研究ファイル サーバーが置かれている部屋へのアクセスは、UHN の行動心臓学研究ユニットに雇用されている指定された人物に制限されています。

研究チーム以外の人々と試験について話し合っても、参加者の個人情報が明らかになることは決してありません。 研究チーム以外の者によるデータへのアクセスは一切禁止されています。 データ送信は、インターネット上の暗号化されたストレージ マテリアルを介して行われます。