ODYSSEE test för njurhälsa (ODYSSEE-KH)

BAKGRUND

I Kanada är prevalensen av allvarlig CKD 14,9 per 1000 personer. Mortalitetsrisken är störst för predialyspatienter med stadium 4 eller 5 CKD (182 dödsfall per 1000). Den årliga kostnaden för medicinska tjänster för kanadensare med CKD är 32 miljarder USD, med en årlig kostnad per patient på 20 124 USD och 23 303 USD i steg 4 respektive 5. Personer med stadium 4 eller 5 CKD rapporterar också en lägre livskvalitet och upplever den största minskningen av kvalitetsjusterade levnadsår beräknat över tiden.

Njurtransplantation är erkänt som guldstandarden för RRT på grund av dess fördel för att förbättra kliniska resultat och livskvalitet. Den genomsnittliga väntetiden i Kanada för njurtransplantation är dock 4 år. Ungefär 80 % av patienterna med svår CKD är lämpliga att få dialys. De flesta CKD-patienter (76%) får in-center hemodialys (ICHD), medan endast 17% får hemodialys (HHD) och 2,5% får hemodialys (HPD). När man överväger den systemiska bördan och patientbördan av CKD är det viktigt att notera att ICHD inte erbjuder ytterligare överlevnadsfördelar, och patienter som får hemdialys rapporterar högre livskvalitet. Det finns också en lägre kostnad för att tillhandahålla HHD och HPD jämfört med ICHD.

Arbetsgruppens uttalanden och recensioner förespråkar informerade patientval om HHD och HPD, och patienter som får RRT-utbildning är mer benägna att välja hemdialys. Emellertid rapporterar 38 % av patienterna med kronisk nycknedsättning i dialys att de inte var informerade eller inblandade i beslutet att välja sin dialysmodalitet, och 64 % rapporterade att utbildningen om att hantera kronisk kronisk nyresjukdom var otillräcklig eller inte gavs. Under SARS-CoV-2-pandemin associerades dialys på sjukhus med en 3- till 4-faldigt ökad risk för virusinfektion och en hög dödlighet på 21-34 %, vilket ytterligare stöder HHD och HPD.

Arbetsgruppens kommittéer medger att patienter med svår CKD behöver specialiserade nefrologiska tjänster som inkluderar (i) utbildning för att främja informerat beslutsfattande om RRT och (ii) rådgivning för att förbättra livskvaliteten och CKD-egenvård (dvs. att delta i medicinska möten och följa med till mediciner, dialys, vätska och kostråd, övervakning av symtom, ägnas åt en aktiv livsstil och avstå från rökning). En Cochrane-granskning av 40 longitudinella kohortstudier (poolade N = 63 887) rapporterade att tidig tillgång till specialiserade tjänster förutspådde kortare sjukhusvistelse för initial intagning [-9,1 dagar; 95 % konfidensintervall (KI): -11 till -7] och minskad dödlighet efter 12 månader (RR =0,65; 95 % KI: 0,62 till 0,69) och 5 år (RR = 0,66; 95 % KI: 0,60 till 0,71) . Bekräftande fynd från en metaanalys (poolad N = 648) och en nyligen genomförd randomiserad studie (N = 130) visar att CKD egenvårdsutbildning med telehälsotjänster är förknippad med minskade sjukhusinläggningar och akutmottagningsbesök. En ytterligare metaanalys (poolade N = 1647) rapporterade förbättrad livskvalitet med CKD egenvårdsutbildning eller rådgivning. Det är därför viktigt att påbörja ett initiativ för egenvård och RRT som är evidensbaserat, skalbart och patientcentrerat.

LOGISK GRUND

Försök med CKD egenvårdsutbildning har uppnått terapeutiska fördelar med måttlig till hög patient-leverantörskontakt. Direkt kontakttid med enskilda patienter har uppskattats i en systematisk genomgång av beteenderådgivning till upp till 6 timmar, vilket begränsar skalbarheten av konventionella program. Dessutom är nuvarande CKD-patientutbildningsprogram sällsynta och inte standardiserade. CKD-patienter har i flera studier rapporterat att de inte är tillräckligt informerade eller involverade i beslutsfattande om sin vård. Dessutom åtgärdas inte patientbarriärer som påverkar informerat beslutsfattande om hembaserad RRT på ett adekvat sätt. Viktigt är att patienter med svår CKD uttrycker ett tydligt intresse för rådgivning som sträcker sig bortom information om procedurer eller medicinska resultat. Patientintressen inkluderar sätt att förbättra livskvalitet och psykosocialt välbefinnande, kontroll av vården, säkerhet, förmåga att upprätthålla dagliga aktiviteter och kommunikation med vårdgivare. Det finns stor potential för ett försök med digital rådgivning för CKD-egenvård och RRT-utbildning för att förbättra patienternas hälsa och livskvalitet. Risken för dödlighet minskar stegvis med ökad efterlevnad av egenvård[PR1]. En digital strategi är genomförbar för att främja CKD-egenvård eftersom 90 % av kanadensarna rapporterar tillgång till internet, vilket inkluderar 81 till 93 % av personerna i de två lägsta inkomstkvartilerna, 87 % av individerna i åldern 50 till 64 år och 66 % av de lika med eller mer än 65 år.

HYPOTESER

Den primära hypotesen är att ODYSSEE-KH kontra UC signifikant kommer att öka förekomsten av hem-RRT, mätt med ett sammansatt index27 av HHD, HPD och förebyggande njurtransplantation vid avslutad försök (median = 19 månader; intervall: 12 till 27 månader).

Den sekundära hypotesen är att ODYSSEE-KH kontra UC kommer att avsevärt förbättra följande:

1. Hem RRT (sammansatt index för HHD, HPD och förebyggande njurtransplantation vid avslutad försök)27
2. RRT-förberedelse [incidens av arteriovenös fistel (AVF) eller arteriovenös transplantat (AVG), eller PD-kateter] vid försökets slutförande (median = 19 månader; intervall: 12 till 27 månader)
3. Årlig sjukhusvistelse, beräknad som en frekvens per patient och år, vid försökets slutförande (median = 19 månader; intervall: 12 till 27 månader)
4. Engagemang med egenvårdsresurser för CKD vid månaderna 6 och 12 och slutförandet av provet (median = 19 månader; intervall: 12 till 27 månader), definierat av summan av inloggningsminuter, summan av inloggningar och antalet inloggningsdagar före ett förlopp på lika med eller mer än 2 månader (hämtat från CHF-CePPORT49-52 och den tidigare pilotstudien).

5. Följande patientrapporterade utfallsmått för HRQL vid baslinjen, månader 6 och 12 och slutförande av prövningen (median = 19 månader; intervall: 12 till 27 månader):

   • HRQL (KDQOL-SF och SF-36)
   • Engagemang i aktiviteter för att leva väl (EUROIA)
   • Depression (PHQ-9)
   • Ångest (GAD-7)
   • Mattering i livsdomäner (MIDLS)
   • Socialt stöd (ESSI)
   • Psykologiskt välbefinnande (PWB)
   • Psykologiska behov (BMPN)
   • Extrinsic and intrinsic aspirations (AI)
   • Själveffektivitet för att hantera en kronisk sjukdom (SEMCD-6)

POTENTIELLA RISKER

Det finns en potentiell risk att patienter i interventionsarmen kommer att känna sig obekväma när de använder ODYSSEE-KH eftersom de inte är bekanta med programvaran. Deltagarna kan också känna sig obekväma med att svara på vissa frågor som ställs i enkätpaketen, till exempel de som rör psykisk hälsa, socialt stöd, ensamhet och sjukdomsbörda.

SÄKERHETSPARAMETRAR

Detta är en icke-invasiv, digital (beteendemässig) rådgivningsprövning. Det är komplementärt till sin natur och patienter kommer att vara medvetna om att de kan dra sig tillbaka när som helst baserat på förfarandet för informerat samtycke. Därför finns det inga betydande säkerhetsproblem förknippade med denna prövning.

Personliga konton i ODYSSEE-programmet kommer att vara lösenordsskyddade. Själva webbplatsen är värd på den säkra UHN-servern.

Några av de punkter som presenteras i självrapporteringsmåtten för HRQL hänför sig till mental, fysisk, social och yrkesmässig funktion. Om deltagarna har några funderingar kring att besvara en eller flera frågor som ställs i enkätpaketet kan de kontakta vårt kontor via e-post eller telefon så att deras problem kan åtgärdas. En vägran att svara på något frågeformulär kommer att tillgodoses.

STATISTISK PLAN

En tid-till-händelseanalys vid försökets slutförande (median = 19; intervall: 12 till 27 månader) kommer att utföras med hjälp av en multivariabel Cox Proportional Hazards (PH)-modell. Den kommer att utvärdera om digital rådgivning kontra UC signifikant förbättrar sannolikheten för hembaserad RRT, baserat på en sammansatt slutpunkt av första HPD, HHD eller förebyggande njurtransplantation. Potentiella confounders (t.ex. ålder, kön) kommer att väljas med stegvis val framåt (p < 0,05) och bakåt (p < 0,10).

En multivariabel Cox PH-modell kommer att bedöma om digital rådgivning kontra UC signifikant förbättrar sannolikheten för den sammansatta endpointen av incidens av AVF, eller AVG eller PD-kateter vid försökets slutförande (median = 19; intervall: 12 till 27 månader).

Vid avslutad försök (median = 19; intervall: 12 till 27 månader) kommer loglinjära Poisson-modeller att utföras för sjukhusvistelse, per patient och år. En multivariabel Cox PH-modell kommer sedan att utvärdera om digital rådgivning kontra UC signifikant ökar tiden till sjukhusvistelse.

Separata generaliserade linjära modeller (GLM) kommer att utvärdera om digital rådgivning kontra UC framkallar större efterlevnad av CKD-egenvårdsprogram vid månader 6 och 12 - och slutförande av försök (median = 19; intervall: 12 till 27 månader). Den beroende variabeln kommer att vara summan av inloggningstid och prediktorerna kommer att inkludera ålder, kön och testarm (Digital Counseling eller UC), såväl som potentiella grundlinjekonfounders (noterat ovan). GLM för ändpunkterna kommer att upprepas med summan av inloggningar som beroende variabel. Slutligen, för dessa endpoints, kommer en multivariabel Poisson-modell att utvärdera huruvida digital rådgivning kontra UC är associerad med längre engagemangstid (definierad som summan av inloggningar, summan av inloggningstimmar och antalet inloggningsdagar före en inloggningstid på lika med eller mer än 1 månad), justering för kön, ålder och potentiella störande variabler (noteras ovan).

Separata GLM:er kommer att utvärdera om digital rådgivning kontra UC är oberoende förknippad med resultat vid månader 6 och 12 och slutförande av försök (median = 19; intervall: 12 till 27 månader). Beroende variabler inkluderar KDQOL-SF, AI, EUROIA, ESSI, PHQ-9, GAD-7, BMPN, PWB, MIDLS och SF-36, samt en modifierad SEMCD-6. Multivariabla modeller kommer att justera för baslinjebedömningar av varje resultat och potentiella baslinjekovariater (noteras ovan). I alla GLM:er kommer signifikanta interaktioner att följas av subgruppsanalyser med Bonferroni post-hoc-tester.

Efter att ha testat interaktioner mellan digital rådgivning kontra UC och kön i de primära och sekundära utfallsanalyserna kommer separata explorativa analyser att utföras för könskategorier som är tillräckligt representerade i urvalet. Separata konkurrerande riskmodeller kommer att användas för att utvärdera tiden till vart och ett av följande resultat: HPD, HHD och förebyggande njurtransplantation.

AVVIKELSER FRÅN STATISTISK PLAN

Behov av avvikelse från den ursprungliga statistiska planen förutses inte eftersom explorativa analyser ingår. Icke desto mindre kommer kommittén för statistiska analyser och metoder att rådfrågas regelbundet under hela försöket.

PROVSTORLEK

Urvalsuppskattningen för ODYSSEE-KH-studien, med övervakning över 19 månader, är endast 64 patienter, typ 1-fel = 5% och effekt = 80%. CKD-pilotstudien uppnådde måttlig programefterlevnad, liknande CHF-CEPPORT-studien där medianandelen av tillgång till sessioner var 61 %. Provuppskattningen för att upptäcka denna effekt med en dubbelgruppsdesign, typ 1-fel på 5 % och en effekt på 80 % är N = 114. Sammanfattningsvis kommer den konservativa provuppskattningen som används för vårt primära resultat att säkerställa lämplig statistisk kraft för att utvärdera våra sekundära resultat av sjukhusvistelse och användbarhet. Det slutliga urvalsuppskattningen är N = 344, med ett typ 1-fel på 5 % och en potens på 80 %.

EFTERLEVANDE

Deltagande kommer att stödjas av ledande klinisk personal för att säkerställa att försöksaktiviteter presenteras som ett komplement till en patients hälsovård. Forskargruppen kommer att främja efterlevnaden av onlinebedömningar via REDCap® med e-post, telefon och personliga påminnelser.

UTTAG

Denna studie inkluderar inte invasiva procedurer eller förändringar av mediciner som kan utlösa en betydande klinisk händelse. Därför förväntas inte behovet av att aktivt dra bort försökspersoner från detta kompletterande beteendemässiga (digitala) rådgivningsprogram.

KRITERIER FÖR AVSLUTNING AV PROVET

ODYSSEE-KH-prövningen skulle ha avslutats i förtid i händelse av en återkommande negativ händelse som var relaterad till våra prövningsprocedurer eller innehåll.

KVALITETSKONTROLL OCH SÄKERHET

Daglig ledning och uppföljning av rekryterings- och utvärderingsaktiviteter kommer att genomföras av forskningssamordnaren.

Ansvaret för kvalitetskontroll kommer att ligga kvar hos hela teamet. Det multidisciplinära forskarteamet har seniora administrativa, kliniska och forskningsutnämningar vid deltagande institutioner

SAMTYCKE

Inledande kontakt med patienten kommer endast att tas av medlemmar i vårdkretsen, som inte kommer att försöka inhämta informerat samtycke från patienterna. Klinisk personal på deltagande polikliniska nefrologiska kliniker kommer att identifiera patienter som uppfyller prövningskriterierna och kommer att erhålla muntligt samtycke för att bli kontaktad av forskargruppen. Informerat samtycke kommer att erhållas antingen personligen eller virtuellt. Oavsett metod kommer ett uppföljande e-postmeddelande att skickas till deltagaren av forskarteamet som innehåller deltagarens introduktionsinformation (d.v.s. hyperlänk till ODYSSEE-plattformen, användarnamn och tillfälligt lösenord), samt instruktioner och handledningsvideor om hur man kommer åt ODYSSEE-plattformen.

Personligen kommer en utbildad forskargruppmedlem att närma sig den potentiella deltagaren under deras klinikbesök och förse dem med en papperskopia av formuläret för informerat samtycke. Den utbildade forskarteammedlemmen kommer att diskutera innehållet i formuläret för informerat samtycke med patienten och kommer att ta upp eventuella frågor och/eller problem som rör prövningen som patienten kan ha. Patienterna kommer att informeras om att deras deltagande är frivilligt och att det inte kommer att ha någon betydelse för deras sjukvård. Dessutom förmedlas detta budskap tydligt i formuläret för informerat samtycke. Den utbildade forskarteammedlemmen kommer att ge patienten så mycket tid som de behöver för att fatta ett välgrundat beslut om att delta i prövningen. Om patienten beslutar sig för att samtycka till att delta i prövningen kommer informerat samtycke att erhållas personligen via dubbla signaturer på papperskopior. En kopia kommer att sparas av forskargruppen och den andra kopian kommer att behållas av deltagaren.

Praktiskt taget kommer en utbildad forskargruppsmedlem att kontakta patienten per telefon för att bekräfta sitt intresse för prövningen. Den utbildade forskarteammedlemmen kommer att skicka en hyperlänk till patienten via e-post till formuläret för informerat samtycke, som finns på UHN REDCap-servern ®. Patienten kommer att bli ombedd att avstå från att underteckna formuläret för informerat samtycke tills de har haft möjlighet att diskutera prövningen, samt eventuella frågor och/eller problem de kan ha, med forskargruppen. Den utbildade forskarteammedlemmen kommer att diskutera innehållet i formuläret för informerat samtycke med patienten via telefon och kommer att ta upp eventuella frågor och/eller problem som rör prövningen som patienten kan ha. Patienterna kommer att informeras om att deras deltagande är frivilligt och att det inte kommer att ha någon betydelse för deras sjukvård. Dessutom förmedlas detta budskap tydligt i formuläret för informerat samtycke. Den utbildade forskarteammedlemmen kommer att ge patienten så mycket tid som de behöver för att fatta ett välgrundat beslut om att delta i prövningen. Om patienten bestämmer sig för att samtycka till att delta i prövningen kommer informerat samtycke att erhållas virtuellt via elektroniska signaturer på PDF-kopior. En kopia kommer att sparas av forskargruppen och den andra kopian kommer att skickas till deltagaren via e-post.

DATALAGRING

All data kommer att lagras på säkra servrar inom UHNs digitala miljö, vilket säkerställer att säkerhetsåtgärder är välutvecklade för att skydda data från externa intrång. Data kommer att lagras i 10 år enligt UHN Research procedur.

De digitala formulären och materialet kommer att lagras på den säkra UHN-servern i minst 10 år från det att testperioden slutförts.

Data kommer att vara tillgängliga från motsvarande författare i avvaktan på godkännande av forskningsetiska nämnder vid deltagande institutioner och på en rimlig begäran från kvalificerade forskare utbildade i sekretessprotokoll för mänskliga subjekt.

SEKRETESS OCH KONFIDENTIALITET

Försökspersoner får ett spårningsnummer när data som involverar identifierande information överförs för analys. Ämnets anonymitet och konfidentialitet har bevarats. Endast samlad data kommer att publiceras.

All forskarpersonal har undertecknat ett sekretessavtal för anställda som säkerställer att konfidentiell information inte avslöjas till någon annan person eller enhet. Alla källdokument som innehåller personliga identifierare förvaras i arkivskåp under lås och nyckel. Databasen lagras elektroniskt på den brandväggsskyddade servern, vilket gör den oåtkomlig externt. Tillgång till rummet som innehåller forskningsfilservern är begränsad till utsedda personer som är anställda av Beteendekardiologisk forskningsenhet vid UHN.

Diskussion om försöket med personer utanför forskargruppen kommer aldrig att avslöja deltagarnas personliga identifierare. All tillgång till data nekas personer utanför forskargruppen. Dataöverföring sker via krypterat lagringsmaterial över Internet.