ODYSSEE 신장 건강 시험 (ODYSSEE-KH)

배경

캐나다에서는 중증 만성콩팥병 유병률이 1000명당 14.9명입니다. 사망 위험은 4기 또는 5기 CKD(1000명당 182명)의 투석 전 환자에서 가장 높습니다. CKD가 있는 캐나다인의 연간 의료 서비스 비용은 320억 달러이며, 4단계와 5단계에서 환자당 연간 비용은 각각 $20,124 및 $23,303입니다. 4단계 또는 5단계 CKD 환자는 또한 삶의 질이 더 낮다고 보고하고 시간이 지남에 따라 예상되는 질 조정 수명이 가장 크게 감소하는 것을 경험합니다.

신장 이식은 임상 결과와 삶의 질을 향상시키는 이점으로 인해 RRT의 표준으로 인식됩니다. 그러나 캐나다에서 신장 이식을 위한 평균 대기 시간은 4년입니다. 중증 만성콩팥병 환자의 약 80%가 투석에 적합합니다. 대부분의 CKD 환자(76%)는 센터 내 혈액투석(ICHD)을 받는 반면, 단지 17%만이 가정 혈액투석(HHD)을 받고 2.5%는 가정 복막 투석(HPD)을 받습니다. CKD의 전신적 부담과 환자 부담을 고려할 때, ICHD가 추가적인 생존 혜택을 제공하지 않으며, 가정 투석을 받는 환자의 삶의 질이 더 높다는 점에 유의하는 것이 중요합니다. 또한 ICHD에 비해 HHD 및 HPD를 제공하는 데 드는 비용이 더 저렴합니다.

태스크포스 성명서 및 검토에서는 HHD 및 HPD에 대해 정보를 바탕으로 환자를 선택할 것을 옹호하며, RRT 교육을 받은 환자는 가정 투석을 선택할 가능성이 더 높습니다. 그러나 투석을 받는 CKD 환자의 38%는 투석 방식을 선택하는 결정에 대해 정보를 받지 못하거나 참여하지 않았다고 보고했으며, 64%는 CKD 관리에 대한 교육이 부적절하거나 제공되지 않았다고 보고했습니다. SARS-CoV-2 팬데믹 기간 동안 병원 내 투석은 바이러스 감염 위험이 3~4배 증가하고 사망률이 21~34%로 높아 HHD 및 HPD를 더욱 뒷받침합니다.

태스크포스 위원회는 중증 CKD 환자에게 (i) RRT에 대한 정보에 입각한 의사결정을 촉진하기 위한 교육과 (ii) 삶의 질과 CKD 자가 관리(예: 진료 예약 참석 및 준수)를 개선하기 위한 상담을 포함하는 전문 신장학 서비스가 필요하다는 점을 인정합니다. 약물 치료, 투석, 수분 및 식이요법 지침, 증상 모니터링, 활동적인 생활 방식 참여, 흡연 자제 등). 40개의 종단적 코호트 연구(풀링된 N = 63,887)에 대한 Cochrane 검토에서는 전문 서비스에 대한 조기 접근이 초기 입원을 위한 입원 기간이 더 짧아질 것으로 예측했다고 보고했습니다[-9.1일; 95% 신뢰 구간(CI): -11 ~ -7], 12개월(RR =0.65; 95% CI: 0.62 ~ 0.69) 및 5년(RR = 0.66; 95% CI: 0.60 ~ 0.71)에서 사망률이 감소했습니다. . 메타 분석(풀링된 N = 648)과 최근 무작위 시험(N = 130)의 확증 결과는 원격 의료 서비스를 통한 CKD 자가 관리 교육이 병원 입원 및 응급실 방문 감소와 관련이 있음을 보여줍니다. 추가 메타 분석(풀링된 N = 1647)에서는 CKD 자가 관리 교육 또는 상담을 통해 삶의 질이 향상되었다고 보고했습니다. 따라서 증거 기반, 확장 가능, 환자 중심의 CKD 자가 관리 및 RRT 이니셔티브를 시작하는 것이 중요합니다.

이론적 해석

CKD 자가 관리 교육의 시험은 중간 정도에서 높은 수준의 환자-제공자 접촉을 통해 치료상의 이점을 달성했습니다. 개별 환자와의 직접적인 접촉 시간은 행동 상담의 체계적인 검토에서 최대 6시간 범위로 추정되었으며, 이는 기존 프로그램의 확장성을 제한합니다. 게다가 현재의 CKD 환자 교육 프로그램은 빈도가 낮고 표준화되어 있지 않습니다. CKD 환자는 여러 연구에서 치료에 대한 적절한 정보를 얻지 못하거나 의사 결정에 참여하지 않는다고 보고했습니다. 또한, 가정 기반 RRT에 대한 정보에 기반한 의사 결정에 영향을 미치는 환자 장벽이 적절하게 해결되지 않았습니다. 중요한 것은 중증 CKD 환자가 시술이나 의학적 결과에 대한 정보를 넘어서는 상담에 뚜렷한 관심을 보인다는 것입니다. 환자의 관심 사항에는 삶의 질과 심리사회적 웰빙, 치료 관리, 안전, 일상 활동 유지 능력, 의료 서비스 제공자와의 의사소통을 개선하는 방법이 포함됩니다. 환자의 건강과 삶의 질을 향상시키기 위해 CKD 자가 관리 및 RRT 교육을 위한 디지털 상담의 시도 가능성이 높습니다. 사망 위험은 자가 관리를 점진적으로 준수함에 따라 단계적으로 감소합니다[PR1] . 캐나다인의 90%가 인터넷 접속을 보고하고 있으며, 여기에는 최저 소득 2분위의 81~93%, 50~64세 개인의 87%, 그 중 66%가 포함되므로 CKD 자가 관리를 촉진하기 위한 디지털 전략이 가능합니다. 65세 이상

가설

일차 가설은 시험 완료 시 HHD, HPD 및 선제 신장 이식의 복합 지수27로 측정했을 때 UC에 비해 ODYSSEE-KH가 가정 RRT 발생률을 유의하게 증가시킨다는 것입니다(중앙값 = 19개월, 범위: 12~27개월).

두 번째 가설은 ODYSSEE-KH와 UC가 다음 사항을 크게 향상시킬 것이라는 것입니다.

1. 홈 RRT(시험 완료 시 HHD, HPD 및 선제적 신장 이식의 종합 지수)27
2. 시험 완료 시 RRT 준비[동정맥 누공(AVF) 또는 동정맥 이식편(AVG) 또는 PD 카테터 발생률](중앙값 = 19개월, 범위: 12~27개월)
3. 시험 완료 시 연간 환자당 비율로 계산한 연간 입원율(중앙값 = 19개월, 범위: 12~27개월)
4. 6개월 및 12개월에 CKD 자가 관리 자원 참여 및 시험 완료(중앙값 = 19개월, 범위: 12~27개월). 이는 로그온 시간 합계, 로그온 합계 및 이전 로그온 일수로 정의됩니다. 2개월 이상의 경과(CHF-CePPORT49-52 및 이전 파일럿 연구에서 가져옴).

5. 기준선, 6개월 및 12개월, 시험 완료(중앙값 = 19개월, 범위: 12~27개월)에서 HRQL에 대한 다음과 같은 환자 보고 결과 측정:

   • HRQL(KDQOL-SF 및 SF-36)
   • 잘 살기 위한 활동 참여(EUROIA)
   • 우울증(PHQ-9)
   • 불안 (GAD-7)
   • 생활 영역에서의 문제(MIDLS)
   • 사회적 지원(ESSI)
   • 심리적 웰빙(PWB)
   • 심리적 욕구(BMPN)
   • 외적 및 내적 열망(AI)
   • 만성 질환 관리의 자기 효능(SEMCD-6)

잠재적 위험

중재 부문의 환자는 소프트웨어에 익숙하지 않기 때문에 ODYSSEE-KH를 사용하는 동안 불편함을 느낄 위험이 있습니다. 참가자들은 또한 정신 건강, 사회적 지원, 외로움 및 질병 부담과 관련된 질문과 같은 설문지 패키지에 제시된 특정 질문에 대답하는 것이 불편할 수도 있습니다.

안전 매개변수

이는 비침습적 디지털(행동) 상담 시험입니다. 이는 본질적으로 보완적이며 환자는 사전 동의 절차에 따라 언제든지 철회할 수 있음을 알게 됩니다. 따라서 본 임상시험과 관련된 심각한 안전성 문제는 없습니다.

ODYSSEE 프로그램의 개인 계정은 비밀번호로 보호됩니다. 웹사이트 자체는 보안 UHN 서버에서 호스팅됩니다.

HRQL의 자가 보고 측정 항목 중 일부는 정신적, 신체적, 사회적, 직업적 기능과 관련이 있습니다. 참가자가 설문지 패키지에 제시된 하나 이상의 질문에 답변하는 데 우려 사항이 있는 경우 이메일이나 전화로 저희 사무실에 연락하여 우려 사항을 해결할 수 있습니다. 모든 설문 항목에 대한 응답 거부는 수용될 것입니다.

통계 계획

시험 완료 시 사건 발생 시간 분석(중앙값 = 19, 범위: 12~27개월)은 다변수 Cox 비례 위험(PH) 모델을 사용하여 수행됩니다. HPD, HHD 또는 선제적 신장 이식 중 첫 번째 복합 평가변수를 기반으로 디지털 상담과 UC가 가정 기반 RRT 가능성을 크게 향상시키는지 여부를 평가할 것입니다. 잠재적 교란변수(예: 연령, 성별)는 전진(p < 0.05) 및 후진(p < 0.10) 단계적 선택을 사용하여 선택됩니다.

다변수 Cox PH 모델은 UC에 비해 디지털 상담이 시험 완료 시 AVF, AVG 또는 PD 카테터 발병의 복합 종점에 대한 가능성을 크게 향상시키는지 여부를 평가합니다(중앙값 = 19, 범위: 12~27개월).

시험 완료 시(중앙값 = 19, 범위: 12~27개월), 환자당 연간 입원율에 대해 로그 선형 포아송 모델이 수행됩니다. 그런 다음 다변량 Cox PH 모델은 디지털 상담과 UC가 입원 시간을 크게 증가시키는지 평가합니다.

별도의 일반화 선형 모델(GLM)은 디지털 상담과 UC가 6개월 및 12개월 및 시험 완료(중앙값 = 19, 범위: 12~27개월)에 더 큰 CKD 자가 관리 프로그램 준수를 유발하는지 여부를 평가합니다. 종속 변수는 로그온 시간의 합이 되며 예측 변수에는 연령, 성별, 시험 부문(디지털 상담 또는 UC)뿐만 아니라 잠재적인 기준 혼란 요인(위에 언급됨)이 포함됩니다. 엔드포인트에 대한 GLM은 로그온 합계를 종속 변수로 사용하여 반복됩니다. 마지막으로, 이러한 끝점에 대해 다변수 포아송 모델은 디지털 상담과 UC가 더 긴 참여 기간(로그온 합계, 로그온 시간 합계 및 로그온 경과 전 로그온 일수로 정의됨)과 연관되어 있는지 여부를 평가합니다. 또는 1개월 이상), 성별, 연령 및 잠재적 교란 변수(위에 언급됨)를 조정합니다.

별도의 GLM은 디지털 상담과 UC가 6개월과 12개월의 결과 및 시험 완료(중앙값 = 19, 범위: 12~27개월)와 독립적으로 연관되어 있는지 평가합니다. 종속 변수에는 KDQOL-SF, AI, EUROIA, ESSI, PHQ-9, GAD-7, BMPN, PWB, MIDLS 및 SF-36과 수정된 SEMCD-6이 포함됩니다. 다변수 모델은 각 결과의 기준 평가와 잠재적인 기준 공변량(위에 언급됨)에 ​​맞게 조정됩니다. 모든 GLM에서 중요한 상호 작용은 Bonferroni 사후 테스트를 통한 하위 그룹 분석으로 이어집니다.

1차 및 2차 결과 분석에서 디지털 상담과 UC 및 성별 간의 상호 작용을 테스트한 후 표본에 충분히 표현된 성별 범주에 대해 별도의 탐색 분석이 수행됩니다. 별도의 경쟁 위험 모델을 사용하여 HPD, HHD 및 선제 신장 이식 등 각 결과에 대한 시간을 평가합니다.

통계 계획의 편차

탐색적 분석이 포함되어 있기 때문에 원래의 통계계획에서 벗어날 필요는 없을 것으로 예상됩니다. 그럼에도 불구하고, 통계 분석 및 방법론 위원회는 임상시험 기간 동안 정기적으로 자문을 받을 것입니다.

표본의 크기

19개월 동안 모니터링한 ODYSSEE-KH 시험의 표본 추정치는 환자가 64명에 불과하고 제1종 오류 = 5%, 검정력 = 80%입니다. CKD 파일럿 연구는 CHF-CEPPORT 시험과 유사하게 중간 정도의 프로그램 순응도를 달성했습니다. 세션 액세스 비율의 중앙값은 61%였습니다. 이중 그룹 설계, 제1종 오류 5%, 검정력 80%를 사용하여 이 효과를 탐지하기 위한 표본 추정치는 N = 114입니다. 요약하자면, 1차 결과에 사용된 보수적인 표본 추정치는 입원 및 유용성에 대한 2차 결과를 평가하는 데 적절한 통계적 힘을 보장할 것입니다. 최종 표본 추정치는 N = 344이며, 제1종 오류는 5%이고 검정력은 80%입니다.

규정 준수

시험 활동이 환자의 건강 관리에 보완적인 역할을 할 수 있도록 선임 임상 직원의 참여가 지원됩니다. 연구팀은 이메일, 전화 및 직접 알림을 통해 REDCap®을 통해 온라인 평가 준수를 장려할 것입니다.

철수

이 임상시험에는 중요한 임상적 사건을 유발할 수 있는 침습적 시술이나 약물 변경은 포함되지 않습니다. 따라서 이 보완적인 행동(디지털) 상담 프로그램에서 대상자를 적극적으로 철회할 필요성은 예상되지 않습니다.

시험 종료 기준

ODYSSEE-KH 시험은 시험 절차나 내용과 관련된 부작용이 반복적으로 발생하는 경우 조기 종료될 수 있습니다.

품질 관리 및 보증

채용 및 평가 활동의 일일 관리 및 모니터링은 연구 코디네이터가 완료합니다.

품질 관리에 대한 책임은 전체 팀에 있습니다. 다학문적 연구팀은 참여 기관에서 고위 행정, 임상, 연구 직책을 맡고 있습니다.

동의

환자와의 최초 접촉은 진료 집단의 구성원만이 수행하며 환자로부터 사전 동의를 얻으려고 시도하지 않습니다. 참여하는 외래 신장학 클리닉의 임상 직원은 시험 기준을 충족하는 환자를 식별하고 연구팀의 접근에 대한 구두 동의를 얻습니다. 사전 동의는 직접 또는 가상으로 획득됩니다. 방법에 관계없이 참가자의 온보딩 정보(예: ODYSSEE 플랫폼에 대한 하이퍼링크, 사용자 이름 및 임시 비밀번호)와 액세스 방법에 대한 지침 및 튜토리얼 비디오가 포함된 후속 이메일이 연구팀에서 참가자에게 전송됩니다. ODYSSEE 플랫폼.

숙련된 연구팀 구성원이 진료소 예약 중에 잠재적 참가자에게 직접 접근하여 사전 동의 양식의 하드 카피를 제공할 것입니다. 숙련된 연구팀 구성원은 사전 동의서의 내용을 환자와 논의하고 환자가 가질 수 있는 임상시험과 관련된 모든 질문 및/또는 우려 사항을 해결합니다. 환자의 참여는 자발적이며 건강 관리에 아무런 영향을 미치지 않는다는 점을 환자에게 안내합니다. 또한 이 메시지는 사전 동의 양식을 통해 명확하게 전달됩니다. 숙련된 연구팀 구성원은 환자에게 임상시험 참여에 관해 충분한 정보를 바탕으로 결정을 내리는 데 필요한 만큼의 시간을 제공할 것입니다. 환자가 임상시험 참여에 동의하기로 결정한 경우, 사전 동의는 이중 서명을 통해 직접 획득됩니다. 하드 카피. 한 부는 연구팀이 파일로 보관하고 다른 한 부는 참가자가 보관합니다.

사실상, 숙련된 연구팀 구성원이 환자에게 전화로 연락하여 임상시험에 대한 관심을 확인할 것입니다. 숙련된 연구팀 구성원은 UHN REDCap 서버 ®에 보관된 사전 동의 양식에 대한 하이퍼링크를 환자에게 이메일로 보냅니다. 환자는 연구 팀과 임상시험뿐만 아니라 질문 및/또는 우려 사항에 대해 논의할 기회를 가질 때까지 사전 동의서에 서명하지 않도록 요청받을 것입니다. 숙련된 연구팀 구성원은 사전 동의서의 내용을 환자와 전화로 논의하고 환자가 가질 수 있는 임상시험 관련 질문 및/또는 우려 사항을 해결합니다. 환자의 참여는 자발적이며 건강 관리에 아무런 영향을 미치지 않는다는 점을 환자에게 안내합니다. 또한 이 메시지는 사전 동의 양식을 통해 명확하게 전달됩니다. 숙련된 연구팀 구성원은 환자가 임상시험 참여에 대해 정보를 바탕으로 결정을 내리는 데 필요한 만큼의 시간을 제공할 것입니다. 환자가 임상시험 참여에 동의하기로 결정한 경우 PDF 사본의 전자 서명을 통해 가상으로 사전 동의를 얻습니다. 사본은 연구팀에 의해 파일로 보관되며, 다른 사본은 참가자에게 이메일로 전송됩니다.

데이터 저장고

모든 데이터는 UHN 디지털 환경 내의 보안 서버에 저장되어 외부 침입으로부터 데이터를 보호하기 위한 보안 조치가 잘 개발되어 있는지 확인합니다. 데이터는 UHN Research 절차에 따라 10년 동안 저장됩니다.

디지털 양식과 자료는 시험 완료 후 최소 10년 동안 안전한 UHN 서버에 보관됩니다.

참여 기관의 연구 윤리 위원회의 승인이 있을 때까지 그리고 인간 피험자 기밀 유지 프로토콜에 대해 교육을 받은 자격을 갖춘 연구원으로부터 합당한 요청을 받은 경우 교신저자로부터 데이터를 이용할 수 있습니다.

개인 정보 보호 및 기밀 유지

분석을 위해 식별 정보와 관련된 데이터가 전송되면 피험자에게 추적 번호가 발급됩니다. 주제의 익명성과 기밀이 유지되었습니다. 집계된 데이터만 게시됩니다.

모든 연구 인력은 기밀 정보가 다른 사람이나 단체에 공개되지 않도록 직원 기밀 유지 계약에 서명했습니다. 개인 식별 정보가 포함된 모든 원본 문서는 서류 캐비닛에 자물쇠와 열쇠로 보관되어 있습니다. 데이터베이스는 방화벽으로 보호되는 서버에 전자적으로 저장되므로 외부에서 접근할 수 없습니다. 연구 파일 서버가 있는 방에 대한 접근은 UHN의 행동 심장학 연구 부서에 고용된 지정된 사람으로 제한됩니다.

연구팀 외부의 사람들과 임상시험에 대해 논의하는 경우 참가자의 개인 식별 정보가 절대 공개되지 않습니다. 연구팀 외부인에게는 데이터에 대한 모든 접근이 거부됩니다. 데이터 전송은 인터넷상의 암호화된 저장 자료를 통해 이루어집니다.