Zkouška zdraví ledvin ODYSSEE (ODYSSEE-KH)

POZADÍ

V Kanadě je prevalence těžkého CKD 14,9 na 1000 osob. Riziko úmrtnosti je nejvyšší u pacientů před dialýzou se 4. nebo 5. stádiem CKD (182 úmrtí na 1000). Roční náklady na lékařské služby pro Kanaďany s CKD jsou 32 miliard USD, s ročními náklady na pacienta 20 124 USD a 23 303 USD ve fázi 4 a 5, v tomto pořadí. Osoby se 4. nebo 5. stádiem CKD také uvádějí nižší kvalitu života a zažívají největší úbytek v letech života s přizpůsobením kvality promítnutým v čase.

Transplantace ledvin je uznávána jako zlatý standard pro RRT kvůli jejímu přínosu pro zlepšení klinických výsledků a kvality života. Střední čekací doba v Kanadě na transplantaci ledviny je však 4 roky. Přibližně 80 % pacientů s těžkým CKD je vhodných k dialyzaci. Většina pacientů s CKD (76 %) podstupuje hemodialýzu v centru (ICHD), zatímco pouze 17 % podstupuje domácí hemodialýzu (HHD) a 2,5 % podstupuje domácí peritoneální dialýzu (HPD). Při zvažování systémové a pacientské zátěže CKD je důležité poznamenat, že ICHD nenabízí další přínosy pro přežití a pacienti, kteří podstupují domácí dialýzu, uvádějí vyšší kvalitu života. Existují také nižší náklady na poskytování HHD a HPD oproti ICHD.

Prohlášení a recenze pracovní skupiny obhajují informovanou volbu pacientů ohledně HHD a HPD a pacienti, kteří dostanou edukaci RRT, si s větší pravděpodobností zvolí domácí dialýzu. 38 % dialyzovaných pacientů s chronickým onemocněním ledvin však uvádí, že nebyli informováni nebo zapojeni do rozhodování o volbě způsobu dialýzy, a 64 % uvádí, že edukace o léčbě chronického onemocnění ledvin byla nedostatečná nebo nebyla poskytnuta. Během pandemie SARS-CoV-2 byla dialýza v nemocnicích spojena s 3- až 4násobným zvýšeným rizikem virové infekce a vysokou úmrtností 21-34 %, což dále podporuje HHD a HPD.

Výbory pracovních skupin připouštějí, že pacienti s těžkým CKD vyžadují specializované nefrologické služby, které zahrnují (i) edukaci k podpoře informovaného rozhodování o RRT a (ii) poradenství ke zlepšení kvality života a sebepéče o CKD (tj. účast na lékařských schůzkách a dodržování k lékům, dialýze, tekutinám a dietním pokynům, sledování příznaků, zapojení do aktivního životního stylu a zdržení se kouření). Cochranův přehled 40 longitudinálních kohortových studií (sdružené N = 63 887) uvádí, že včasný přístup ke specializovaným službám předpovídá kratší hospitalizaci při prvním přijetí [-9,1 dne; 95% interval spolehlivosti (CI): -11 až -7] a snížená úmrtnost po 12 měsících (RR = 0,65; 95% CI: 0,62 až 0,69) a 5 letech (RR = 0,66; 95% CI: 0,60 až 0,71) . Potvrzující zjištění z metaanalýzy (sdružené N = 648) a nedávné randomizované studie (N = 130) ukazují, že edukace sebeobsluhy CKD se službami telehealth je spojena se sníženým počtem hospitalizací a návštěvami na pohotovosti. Další metaanalýza (sdružené N = 1647) uvedla zlepšení kvality života díky vzdělávání nebo poradenství v oblasti sebeobsluhy CKD. Je proto životně důležité zahájit vlastní péči o CKD a iniciativu RRT, která je založená na důkazech, škálovatelná a zaměřená na pacienta.

ODŮVODNĚNÍ

Zkoušky sebeobslužné edukace CKD dosáhly terapeutického přínosu při středním až vysokém kontaktu mezi pacientem a poskytovatelem. Doba přímého kontaktu s jednotlivými pacienty byla v systematickém přehledu behaviorálního poradenství odhadnuta na 6 hodin, což omezuje škálovatelnost konvenčních programů. Současné vzdělávací programy pro pacienty s chronickým onemocněním ledvin navíc nejsou časté a nejsou standardizované. Pacienti s CKD v několika studiích uvedli, že nejsou dostatečně informováni nebo zapojeni do rozhodování o své péči. Navíc nejsou adekvátně řešeny překážky pacientů, které ovlivňují informované rozhodování o domácí RRT. Důležité je, že pacienti s těžkým CKD vyjadřují značný zájem o poradenství, které přesahuje informace o postupech nebo lékařských výsledcích. Mezi zájmy pacientů patří způsoby, jak zlepšit kvalitu života a psychosociální pohodu, kontrolu péče, bezpečnost, schopnost udržovat každodenní aktivity a komunikaci s poskytovateli zdravotní péče. Existuje vysoký potenciál pro vyzkoušení digitálního poradenství v oblasti sebepéče s chronickým onemocněním ledvin a vzdělávání v oblasti RRT s cílem zlepšit zdraví pacientů a kvalitu života. Riziko úmrtnosti se postupně snižuje s postupným dodržováním sebepéče[PR1]. Digitální strategie na podporu sebeobsluhy CKD je proveditelná, protože 90 % Kanaďanů uvádí přístup k internetu, což zahrnuje 81 až 93 % osob ve 2 kvartilech s nejnižšími příjmy, 87 % jednotlivců ve věku 50 až 64 let a 66 % z nich. 65 let nebo více.

HYPOTÉZY

Primární hypotéza je, že ODYSSEE-KH versus UC významně zvýší incidenci domácí RRT, měřenou složeným indexem27 HHD, HPD a preemptivní transplantace ledviny po dokončení studie (medián = 19 měsíců; rozmezí: 12 až 27 měsíců).

Sekundární hypotéza je, že ODYSSEE-KH versus UC výrazně zlepší následující:

1. Domácí RRT (složený index HHD, HPD a preemptivní transplantace ledviny po dokončení studie)27
2. Příprava RRT [výskyt arteriovenózní píštěle (AVF) nebo arteriovenózního štěpu (AVG) nebo PD katetru] po dokončení studie (medián = 19 měsíců; rozmezí: 12 až 27 měsíců)
3. Roční míra hospitalizace, vypočtená jako míra na pacienta za rok, po dokončení studie (medián = 19 měsíců; rozmezí: 12 až 27 měsíců)
4. Zapojení se samoobslužnými zdroji CKD v měsících 6 a 12 a dokončení zkušebního období (medián = 19 měsíců; rozsah: 12 až 27 měsíců), definované součtem minut přihlášení, součtem přihlášení a počtem dní přihlášení před zpoždění rovné nebo delší než 2 měsíce (převzato z CHF-CePPORT49-52 a dřívější pilotní studie).

5. Následující pacienty hlášená výsledná měření HRQL na začátku, 6. a 12. měsíc a dokončení studie (medián = 19 měsíců; rozmezí: 12 až 27 měsíců):

   • HRQL (KDQOL-SF a SF-36)
   • Zapojení do aktivit pro dobrý život (EUROIA)
   • Deprese (PHQ-9)
   • Úzkost (GAD-7)
   • Mattering in life domains (MIDLS)
   • sociální podpora (ESSI)
   • Psychická pohoda (PWB)
   • Psychologické potřeby (BMPN)
   • Vnější a vnitřní aspirace (AI)
   • Vlastní účinnost při zvládání chronického onemocnění (SEMCD-6)

POTENCIÁLNÍ RIZIKA

Existuje potenciální riziko, že se pacienti v intervenčním rameni budou cítit nepohodlně při používání ODYSSEE-KH, protože nejsou obeznámeni se softwarem. Účastníci se také mohou cítit nepříjemně, když odpovídají na některé otázky položené v balíčcích dotazníků, jako jsou otázky týkající se duševního zdraví, sociální podpory, osamělosti a zátěže nemocemi.

BEZPEČNOSTNÍ PARAMETRY

Toto je neinvazivní, digitální (behaviorální) poradenská studie. Má doplňkový charakter a pacienti si budou vědomi toho, že mohou kdykoli odstoupit na základě postupu informovaného souhlasu. Proto nejsou s touto studií spojeny žádné významné bezpečnostní problémy.

Osobní účty v programu ODYSSEE budou chráněny heslem. Samotný web je hostován na zabezpečeném serveru UHN.

Některé z položek prezentovaných v self-reportových měřeních HRQL se týkají duševního, fyzického, sociálního a pracovního fungování. Pokud mají účastníci nějaké obavy ohledně zodpovězení jedné nebo více otázek položených v balíčku dotazníku, mohou kontaktovat naši kancelář e-mailem nebo telefonicky, aby mohly být jejich obavy vyřešeny. Odmítnutí odpovědět na jakoukoli položku dotazníku bude vyhověno.

STATISTICKÝ PLÁN

Analýza doby do události po dokončení studie (medián = 19; rozmezí: 12 až 27 měsíců) bude provedena pomocí modelu Cox Proportional Hazards (PH) s více proměnnými. Vyhodnotí, zda digitální poradenství versus UC významně zlepšuje pravděpodobnost domácí RRT, na základě složeného cílového bodu prvního z HPD, HHD nebo preemptivní transplantace ledviny. Potenciální zmatení (např. věk, pohlaví) budou vybráni pomocí postupného výběru vpřed (p < 0,05) a zpět (p < 0,10).

Multivariabilní Coxův PH model posoudí, zda digitální poradenství oproti UC významně zlepšuje pravděpodobnost složeného cílového bodu výskytu AVF, AVG nebo PD katetru při dokončení studie (medián = 19; rozmezí: 12 až 27 měsíců).

Po dokončení studie (medián = 19; rozmezí: 12 až 27 měsíců) budou provedeny log-lineární Poissonovy modely pro míru hospitalizace na pacienta a rok. Coxův PH model s více proměnnými pak vyhodnotí, zda digitální poradenství versus UC významně prodlužuje dobu do hospitalizace.

Samostatné zobecněné lineární modely (GLM) vyhodnotí, zda digitální poradenství versus UC evokuje větší dodržování programu samopéče o CKD v 6. a 12. měsíci a dokončení studie (medián = 19; rozmezí: 12 až 27 měsíců). Závislou proměnnou bude součet doby přihlášení a prediktory budou zahrnovat věk, pohlaví a zkušební větev (digitální poradenství nebo UC), stejně jako potenciální základní faktory (uvedené výše). GLM pro koncové body se bude opakovat s použitím součtu přihlášení jako závislé proměnné. Nakonec, pro tyto koncové body, multivariabilní Poissonův model vyhodnotí, zda je digitální poradenství versus UC spojeno s delší dobou trvání zapojení (definované jako součet přihlášení, součet přihlašovacích hodin a počet dní přihlášení před vypršením přihlášení rovný nebo delší než 1 měsíc), upravením podle pohlaví, věku a potenciálních matoucích proměnných (uvedené výše).

Samostatné GLM vyhodnotí, zda je digitální poradenství versus UC nezávisle spojeno s výsledky v 6. a 12. měsíci a dokončením studie (medián = 19; rozmezí: 12 až 27 měsíců). Závislé proměnné zahrnují KDQOL-SF, AI, EUROIA, ESSI, PHQ-9, GAD-7, BMPN, PWB, MIDLS a SF-36, stejně jako modifikovaný SEMCD-6. Modely s více proměnnými se přizpůsobí základním hodnocením každého výsledku a potenciálním základním kovariátům (uvedeno výše). Ve všech GLM budou po významných interakcích následovat analýzy podskupin s Bonferroniho post-hoc testy.

Po testování interakcí mezi digitálním poradenstvím versus UC a pohlavím v primárních a sekundárních výstupních analýzách budou provedeny samostatné průzkumné analýzy pro genderové kategorie dostatečně zastoupené ve vzorku. K hodnocení času do každého z následujících výsledků budou použity samostatné konkurenční rizikové modely: HPD, HHD a preemptivní transplantace ledviny.

ODCHYLKY OD STATISTICKÉHO PLÁNU

Nepředpokládá se potřeba odchýlit se od původního statistického plánu, protože jsou zahrnuty průzkumné analýzy. Nicméně výbor pro statistické analýzy a metodiku bude v průběhu studie pravidelně konzultován.

VELIKOST VZORKU

Odhad vzorku pro studii ODYSSEE-KH s monitorováním po dobu 19 měsíců je pouze 64 pacientů, chyba 1. typu = 5 % a síla = 80 %. Pilotní studie CKD dosáhla střední adherence k programu, podobně jako studie CHF-CEPPORT, přičemž střední podíl přístupu k relacím byl 61 %. Vzorový odhad pro detekci tohoto efektu s dvouskupinovým designem, chybou typu 1 5 % a sílou 80 % je N = 114. Stručně řečeno, konzervativní odhad vzorku použitý pro náš primární výsledek zajistí vhodnou statistickou sílu pro hodnocení našich sekundárních výsledků hospitalizace a použitelnosti. Konečný odhad vzorku je N = 344, s chybou typu 1 5 % a mocninou 80 %.

DODRŽOVÁNÍ

Účast bude podporována vedoucími klinickými zaměstnanci, aby bylo zajištěno, že zkušební činnosti budou prezentovány jako doplňkové ke zdravotní péči o pacienta. Výzkumný tým bude podporovat dodržování online hodnocení prostřednictvím REDCap® pomocí e-mailu, telefonu a osobních připomenutí.

VYBRÁNÍ

Tato studie nezahrnuje invazivní postupy nebo změny léků, které by mohly vyvolat významnou klinickou příhodu. Proto se nepředpokládá potřeba aktivně vyřadit subjekty z tohoto doplňkového, behaviorálního (digitálního) poradenského programu.

KRITÉRIA PRO UKONČENÍ ZKOUŠKY

Studie ODYSSEE-KH by byla předčasně ukončena v případě opakující se nežádoucí příhody, která souvisela s našimi zkušebními postupy nebo obsahem.

KONTROLA A ZAJIŠTĚNÍ KVALITY

Každodenní řízení a sledování náborových a hodnotících aktivit bude zajišťovat koordinátor výzkumu.

Odpovědnost za kontrolu kvality zůstane na celém týmu. Multidisciplinární výzkumný tým zastává vedoucí administrativní, klinické a výzkumné schůzky v zúčastněných institucích

SOUHLAS

Prvotní kontakt s pacientem provedou pouze členové okruhu péče, kteří se nebudou pokoušet od pacientů získat informovaný souhlas. Klinický personál v participujících ambulantních nefrologických klinikách identifikuje pacienty, kteří splňují kritéria hodnocení, a získá ústní souhlas s oslovením výzkumného týmu. Informovaný souhlas bude získán buď osobně, nebo virtuálně. Bez ohledu na metodu bude výzkumným týmem účastníkovi zaslán následný e-mail, který bude obsahovat vstupní informace účastníka (tj. hypertextový odkaz na platformu ODYSSEE, uživatelské jméno a dočasné heslo), stejně jako pokyny a výuková videa, jak získat přístup. platforma ODYSSEE.

Vyškolený člen výzkumného týmu osobně osloví potenciálního účastníka během schůzky na klinice a poskytne mu tištěnou kopii formuláře informovaného souhlasu. Vyškolený člen výzkumného týmu prodiskutuje obsah formuláře informovaného souhlasu s pacientem a bude řešit jakékoli otázky a/nebo obavy týkající se studie, které pacient může mít. Pacienti budou informováni, že jejich účast je dobrovolná a že nebude mít žádný vliv na jejich zdravotní péči. Toto sdělení je navíc jasně uvedeno ve formuláři informovaného souhlasu. Vyškolený člen výzkumného týmu poskytne pacientovi tolik času, kolik potřebuje k informovanému rozhodnutí o účasti ve studii. Pokud se pacient rozhodne souhlasit s účastí ve studii, bude informovaný souhlas získán osobně prostřednictvím dvojitého podpisu na tištěné kopie. Jedna kopie bude vedena výzkumným týmem a druhá kopie si ponechá účastník.

Prakticky vyškolený člen výzkumného týmu bude pacienta telefonicky kontaktovat, aby potvrdil jeho zájem o studii. Vyškolený člen výzkumného týmu zašle pacientovi e-mailem hypertextový odkaz na formulář informovaného souhlasu, který je umístěn na serveru UHN REDCap ®. Pacient bude požádán, aby se zdržel podpisu formuláře informovaného souhlasu, dokud nebude mít příležitost diskutovat s výzkumným týmem o studii, jakož i o jakýchkoliv otázkách a/nebo obavách, které mohou mít. Vyškolený člen výzkumného týmu prodiskutuje obsah formuláře informovaného souhlasu s pacientem po telefonu a bude řešit jakékoli otázky a/nebo obavy týkající se studie, které pacient může mít. Pacienti budou informováni, že jejich účast je dobrovolná a že nebude mít žádný vliv na jejich zdravotní péči. Toto sdělení je navíc jasně uvedeno ve formuláři informovaného souhlasu. Vyškolený člen výzkumného týmu poskytne pacientovi tolik času, kolik potřebuje k informovanému rozhodnutí o účasti ve studii. Pokud se pacient rozhodne souhlasit s účastí ve studii, informovaný souhlas bude získán virtuálně prostřednictvím elektronických podpisů na kopiích PDF. Kopii bude uchovávat výzkumný tým a druhá kopie bude zaslána účastníkovi e-mailem.

DATOVÉ ÚLOŽIŠTĚ

Všechna data budou uložena na zabezpečených serverech v digitálním prostředí UHN, což zajistí, že bezpečnostní opatření jsou dobře vyvinuta k ochraně dat před vniknutím zvenčí. Data budou uchovávána po dobu 10 let podle postupu výzkumu UHN.

Digitální formuláře a materiály budou uchovávány na zabezpečeném serveru UHN po dobu nejméně 10 let od dokončení zkušebního období.

Údaje budou k dispozici od příslušného autora, dokud nebudou schváleny etickými radami pro výzkum zúčastněných institucí a na přiměřenou žádost získanou od kvalifikovaných výzkumníků vyškolených v protokolech o důvěrnosti lidských subjektů.

SOUKROMÍ A DŮVĚRNOST

Subjektům je přiděleno sledovací číslo, když jsou data obsahující identifikační informace přenášena k analýze. Anonymita a důvěrnost subjektu zůstaly zachovány. Zveřejněna budou pouze souhrnná data.

Všichni výzkumní pracovníci podepsali zaměstnaneckou dohodu o zachování důvěrnosti, která zajišťuje, že důvěrné informace nebudou prozrazeny žádné jiné osobě nebo subjektu. Všechny zdrojové dokumenty obsahující osobní identifikátory jsou uloženy v kartotékách pod zámkem. Databáze je uložena v elektronické podobě na serveru chráněném firewallem, takže je zvenčí nepřístupná. Přístup do místnosti se serverem výzkumných souborů je vyhrazen určeným osobám, které jsou zaměstnanci Výzkumného oddělení behaviorální kardiologie UHN.

Diskuse o procesu s osobami mimo výzkumný tým nikdy neodhalí osobní identifikátory účastníků. Veškerý přístup k datům je odepřen osobám mimo výzkumný tým. Přenos dat probíhá prostřednictvím šifrovaného úložného materiálu přes internet.