ODYSSEE nyrehelseforsøk (ODYSSEE-KH)

BAKGRUNN

I Canada er forekomsten av alvorlig CKD 14,9 per 1000 personer. Dødelighetsrisikoen er størst for predialysepasienter med stadium 4 eller 5 CKD (182 dødsfall per 1000). Den årlige kostnaden for medisinske tjenester for kanadiere med CKD er $32 milliarder, med en årlig kostnad per pasient på $20 124 og $23 303 på henholdsvis trinn 4 og 5. Personer med stadium 4 eller 5 CKD rapporterer også lavere livskvalitet og opplever den største nedgangen i kvalitetsjusterte leveår anslått over tid.

Nyretransplantasjon er anerkjent som gullstandarden for RRT på grunn av dens fordel for å forbedre kliniske resultater og livskvalitet. Imidlertid er median ventetid i Canada for nyretransplantasjon 4 år. Omtrent 80 % av pasienter med alvorlig CKD er egnet til å få dialyse. De fleste CKD-pasienter (76 %) får in-center hemodialyse (ICHD), mens bare 17 % får hjemmehemodialyse (HHD) og 2,5 % får hjemme peritoneal dialyse (HPD). Når man vurderer den systemiske og pasientbyrden av CKD, er det viktig å merke seg at ICHD ikke gir ekstra overlevelsesfordeler, og pasienter som får hjemmedialyse rapporterer høyere livskvalitet. Det er også en lavere kostnad for å gi HHD og HPD kontra ICHD.

Task force-uttalelser og anmeldelser går inn for informert pasientvalg om HHD og HPD, og ​​pasienter som får RRT-opplæring er mer sannsynlig å velge hjemmedialyse. Imidlertid rapporterer 38 % av CKD-pasienter på dialyse at de ikke ble informert eller involvert i beslutningen om å velge dialysemodalitet, og 64 % rapporterer at opplæring i å håndtere CKD var utilstrekkelig eller ikke gitt. Under SARS-CoV-2-pandemien var dialyse på sykehus assosiert med en 3- til 4 ganger økt risiko for virusinfeksjon og en høy dødelighet på 21-34 %, noe som ytterligere støtter HHD og HPD.

Task force-komiteer innrømmer at pasienter med alvorlig CKD krever spesialiserte nefrologiske tjenester som inkluderer (i) utdanning for å fremme informert beslutningstaking om RRT og (ii) rådgivning for å forbedre livskvaliteten og CKD egenomsorg (dvs. delta på medisinske avtaler og følge opp til medisiner, dialyse, væske- og kostholdsveiledninger, overvåking av symptomer, delta i en aktiv livsstil og avstå fra røyking). En Cochrane-gjennomgang av 40 longitudinelle kohortstudier (sammenslått N = 63 887) rapporterte at tidlig tilgang til spesialiserte tjenester spådde kortere sykehusinnleggelse for førstegangsinnleggelse [-9,1 dager; 95 % konfidensintervall (KI): -11 til -7], og redusert dødelighet etter 12 måneder (RR =0,65; 95 % KI: 0,62 til 0,69) og 5 år (RR = 0,66; 95 % KI: 0,60 til 0,71) . Bekreftende funn fra en metaanalyse (samlet N = 648) og en nylig randomisert studie (N = 130) viser at CKD egenomsorgsutdanning med telehelsetjenester er assosiert med reduserte sykehusinnleggelser og akuttmottaksbesøk. En ytterligere metaanalyse (sammenslått N = 1647) rapporterte forbedret livskvalitet med CKD egenomsorgsutdanning eller rådgivning. Det er derfor viktig å starte et CKD-egenomsorgs- og RRT-initiativ som er evidensbasert, skalerbar og pasientsentrert.

RASIONAL

Utprøving av CKD egenomsorgsutdanning har oppnådd terapeutiske fordeler med moderat til høy pasient-leverandørkontakt. Direkte kontakttid med individuelle pasienter har blitt estimert i en systematisk gjennomgang av adferdsrådgivning til å variere opptil 6 timer, noe som begrenser skalerbarheten til konvensjonelle programmer. Dessuten er nåværende CKD-pasientopplæringsprogrammer sjeldne og ikke standardiserte. CKD-pasienter har rapportert i flere studier at de ikke er tilstrekkelig informert eller involvert i beslutningstaking om deres omsorg. I tillegg er pasientbarrierer som påvirker informert beslutningstaking om hjemmebasert RRT ikke tilstrekkelig adressert. Det er viktig at pasienter med alvorlig CKD uttrykker markert interesse for rådgivning som strekker seg utover informasjon om prosedyrer eller medisinske utfall. Pasientinteresser inkluderer måter å forbedre livskvalitet og psykososial velvære, kontroll over omsorg, sikkerhet, evne til å opprettholde daglige aktiviteter og kommunikasjon med helsepersonell. Det er et stort potensial for en utprøving av digital rådgivning for CKD egenomsorg og RRT-utdanning for å forbedre pasientens helse og livskvalitet. Risikoen for dødelighet reduseres trinnvis med inkrementell overholdelse av egenomsorg[PR1]. En digital strategi er mulig for å fremme CKD egenomsorg siden 90 % av kanadiere rapporterer internettilgang, som inkluderer 81 til 93 % av personene i de to laveste inntektskvartilene, 87 % av individene i alderen 50 til 64 år, og 66 % av de lik eller mer enn 65 år.

HYPOTESER

Den primære hypotesen er at ODYSSEE-KH versus UC vil øke forekomsten av hjemme-RRT signifikant, målt ved en sammensatt indeks27 av HHD, HPD og forebyggende nyretransplantasjon ved ferdigstillelse av forsøket (median = 19 måneder; område: 12 til 27 måneder).

Den sekundære hypotesen er at ODYSSEE-KH versus UC vil forbedre følgende betydelig:

1. Hjemme-RRT (sammensatt indeks av HHD, HPD og forebyggende nyretransplantasjon ved ferdigstillelse av forsøk)27
2. RRT-forberedelse [forekomst av arteriovenøs fistel (AVF) eller arteriovenøs graft (AVG), eller PD-kateter] ved ferdigstillelse av forsøket (median = 19 måneder; område: 12 til 27 måneder)
3. Årlig sykehusinnleggelsesrate, beregnet som en rate per pasient per år, ved fullført forsøk (median = 19 måneder; område: 12 til 27 måneder)
4. Engasjement med CKD egenomsorgsressurser ved måned 6 og 12 og fullføring av forsøk (median = 19 måneder; område: 12 til 27 måneder), definert av summen av påloggingsminutter, summen av pålogginger og antall påloggingsdager før et forløp på lik eller mer enn 2 måneder (hentet fra CHF-CePPORT49-52 og den tidligere pilotstudien).

5. Følgende pasientrapporterte utfallsmål for HRQL ved baseline, måneder 6 og 12, og forsøksfullføring (median = 19 måneder; område: 12 til 27 måneder):

   • HRQL (KDQOL-SF og SF-36)
   • Engasjement i aktiviteter for å leve godt (EUROIA)
   • Depresjon (PHQ-9)
   • Angst (GAD-7)
   • Mattering i livsdomener (MIDLS)
   • Sosial støtte (ESSI)
   • Psykologisk velvære (PWB)
   • Psykologiske behov (BMPN)
   • Ekstrinsiske og indre ambisjoner (AI)
   • Selveffektivitet i å håndtere en kronisk sykdom (SEMCD-6)

POTENSIELLE RISIKOER

Det er en potensiell risiko for at pasienter i intervensjonsarmen vil føle seg ukomfortable mens de bruker ODYSSEE-KH fordi de ikke er kjent med programvaren. Deltakerne kan også føle seg ukomfortable med å svare på visse spørsmål som stilles i spørreskjemapakkene, for eksempel de som gjelder psykisk helse, sosial støtte, ensomhet og sykdomsbyrde.

SIKKERHETSPARAMETRE

Dette er en ikke-invasiv, digital (atferdsmessig) rådgivningsprøve. Den er komplementær og pasienter vil være klar over at de kan trekke seg når som helst basert på prosedyren for informert samtykke. Derfor er det ingen vesentlige sikkerhetsproblemer knyttet til denne studien.

Personlige kontoer på ODYSSEE-programmet vil være passordbeskyttet. Selve nettstedet er vert på den sikre UHN-serveren.

Noen av elementene som presenteres i selvrapporteringsmålene for HRQL gjelder mental, fysisk, sosial og yrkesmessig funksjon. Hvis deltakerne har noen bekymringer om å svare på ett eller flere spørsmål i spørreskjemapakken, kan de kontakte vårt kontor på e-post eller telefon slik at deres bekymringer kan løses. Et avslag på å svare på spørsmål i spørreskjemaet vil bli imøtekommet.

STATISTISK PLAN

En tid-til-hendelse-analyse ved ferdigstillelse av forsøket (median = 19; område: 12 til 27 måneder) vil bli utført ved bruk av en multivariabel Cox Proporsjonal Hazard (PH)-modell. Den vil evaluere om digital rådgivning versus UC signifikant forbedrer sannsynligheten for hjemmebasert RRT, basert på et sammensatt endepunkt av første av HPD, HHD eller forebyggende nyretransplantasjon. Potensielle confounders (f.eks. alder, kjønn) vil bli valgt ved å bruke forover (p < 0,05) og bakover (p < 0,10) trinnvis valg.

En multivariabel Cox PH-modell vil vurdere om digital rådgivning versus UC signifikant forbedrer sannsynligheten for det sammensatte endepunktet for forekomst av AVF, eller AVG, eller PD-kateter ved ferdigstillelse av forsøket (median = 19; område: 12 til 27 måneder).

Ved fullføring av forsøket (median = 19; område: 12 til 27 måneder), vil log-lineære Poisson-modeller bli utført for sykehusinnleggelsesfrekvens, per pasient, per år. En multivariabel Cox PH-modell vil deretter evaluere om digital rådgivning versus UC øker tiden til sykehusinnleggelse betydelig.

Separate generaliserte lineære modeller (GLM-er) vil evaluere om digital rådgivning versus UC fremkaller større etterlevelse av CKD-egenomsorgsprogram etter måned 6 og 12 - og forsøksfullføring (median = 19; område: 12 til 27 måneder). Den avhengige variabelen vil være summen av påloggingstid og prediktorene vil inkludere alder, kjønn og prøvearm (Digital Counseling eller UC), samt potensielle grunnlinjekonfounders (notert ovenfor). GLM for endepunktene vil bli gjentatt med summen av pålogginger som avhengig variabel. Til slutt, for disse endepunktene, vil en multivariabel Poisson-modell evaluere om digital rådgivning versus UC er assosiert med lengre varighet av engasjement (definert som summen av pålogginger, summen av påloggingstimer og antall påloggingsdager før et påloggingsforløp på lik eller mer enn 1 måned), justering for kjønn, alder og potensielle forstyrrende variabler (notert ovenfor).

Separate GLM-er vil evaluere om digital rådgivning versus UC er uavhengig assosiert med utfall ved måned 6 og 12 og prøvefullføring (median = 19; område: 12 til 27 måneder). Avhengige variabler inkluderer KDQOL-SF, AI, EUROIA, ESSI, PHQ-9, GAD-7, BMPN, PWB, MIDLS og SF-36, samt en modifisert SEMCD-6. Multivariable modeller vil justere for baseline-vurderinger av hvert utfall og potensielle baseline-kovariater (notert ovenfor). I alle GLM-er vil signifikante interaksjoner bli fulgt av undergruppeanalyser med Bonferroni post-hoc-tester.

Etter å ha testet interaksjoner mellom digital rådgivning versus UC og kjønn i de primære og sekundære utfallsanalysene, vil det bli utført separate eksplorative analyser for kjønnskategorier som er tilstrekkelig representert i utvalget. Separate konkurrerende risikomodeller vil bli brukt for å evaluere tiden til hvert av følgende utfall: HPD, HHD og forebyggende nyretransplantasjon.

AVVIK FRA STATISTISK PLAN

Det forventes ikke behov for å fravike den opprinnelige statistikkplanen fordi eksplorative analyser er inkludert. Likevel vil Komiteen for statistiske analyser og metodikk bli konsultert jevnlig gjennom hele forsøket.

PRØVE STØRRELSE

Prøveestimatet for ODYSSEE-KH-studien, med overvåking over 19 måneder, er bare 64 pasienter, type 1 feil = 5 % og effekt = 80 %. CKD-pilotstudien oppnådde moderat programoverholdelse, lik CHF-CEPPORT-studien der median andel av økttilgang var 61 %. Prøveestimatet for å oppdage denne effekten med en dobbelgruppedesign, type 1 feil på 5 % og kraft på 80 % er N = 114. I sum vil det konservative prøveestimatet brukt for vårt primære utfall sikre passende statistisk kraft for å evaluere våre sekundære utfall av sykehusinnleggelse og brukervennlighet. Det endelige prøveestimatet er N = 344, med en type 1 feil på 5 % og en potens på 80 %.

SAMSVAR

Deltakelse vil bli støttet av senior klinisk personale for å sikre at utprøvingsaktiviteter presenteres som komplementære til pasientens helsetjenester. Forskningsteamet vil fremme overholdelse av online vurderinger via REDCap® med e-post, telefon og personlige påminnelser.

UTTAK

Denne studien inkluderer ikke invasive prosedyrer eller endringer i medisiner som kan utløse en betydelig klinisk hendelse. Derfor forventes det ikke behov for aktivt å trekke personer fra dette komplementære, atferdsmessige (digitale) rådgivningsprogrammet.

KRITERIER FOR AVSLUTNING AV PRØVE

ODYSSEE-KH-rettssaken ville blitt avsluttet for tidlig i tilfelle en tilbakevendende uønsket hendelse som var relatert til våre prøveprosedyrer eller innhold.

KVALITETSKONTROLL OG SIKRING

Daglig ledelse og oppfølging av rekrutterings- og vurderingsaktiviteter vil bli gjennomført av forskningskoordinator.

Ansvaret for kvalitetskontroll vil forbli hos hele teamet. Det tverrfaglige forskerteamet har senior administrative, kliniske og forskningsstillinger ved deltakende institusjoner

SAMTYKKE

Innledende kontakt med pasienten vil kun bli tatt av medlemmer av omsorgskretsen, som ikke vil forsøke å innhente informert samtykke fra pasientene. Klinisk personale ved deltakende polikliniske nefrologiske klinikker vil identifisere pasienter som oppfyller prøvekriteriene og vil innhente muntlig samtykke til å bli kontaktet av forskerteamet. Informert samtykke innhentes enten personlig eller virtuelt. Uavhengig av metoden vil en oppfølgings-e-post bli sendt til deltakeren av forskningsteamet som inneholder deltakerens onboarding-informasjon (dvs. hyperkobling til ODYSSEE-plattformen, brukernavn og midlertidig passord), samt instruksjoner og opplæringsvideoer om hvordan du får tilgang til ODYSSEE-plattformen.

Et opplært forskerteammedlem vil personlig henvende seg til den potensielle deltakeren under klinikkavtalen og gi dem en papirkopi av skjemaet for informert samtykke. Det trente forskerteammedlemmet vil diskutere innholdet i skjemaet for informert samtykke med pasienten og vil ta opp eventuelle spørsmål og/eller bekymringer knyttet til utprøvingen som pasienten måtte ha. Pasienter vil bli informert om at deres deltakelse er frivillig og at det ikke vil ha noen betydning for helsevesenet. Dessuten er denne meldingen tydelig formidlet i skjemaet for informert samtykke. Det trente forskerteammedlemmet vil gi pasienten så mye tid som de trenger for å ta en informert beslutning om å delta i studien. Hvis pasienten bestemmer seg for å samtykke til å delta i studien, vil informert samtykke innhentes personlig via doble signaturer på papirkopier. Én kopi vil bli oppbevart av forskningsteamet, og den andre kopien vil bli oppbevart av deltakeren.

Praktisk talt vil et utdannet forskerteam kontakte pasienten på telefon for å bekrefte interessen for forsøket. Det trente forskerteammedlemmet vil sende en e-post til pasienten med en hyperkobling til Informed Consent Form, som ligger på UHN REDCap-serveren ®. Pasienten vil bli bedt om å avstå fra å signere skjemaet for informert samtykke før de har hatt mulighet til å diskutere forsøket, samt eventuelle spørsmål og/eller bekymringer de måtte ha, med forskerteamet. Det trente forskerteammedlemmet vil diskutere innholdet i skjemaet for informert samtykke med pasienten over telefon og vil ta opp eventuelle spørsmål og/eller bekymringer knyttet til utprøvingen som pasienten måtte ha. Pasienter vil bli informert om at deres deltakelse er frivillig og at det ikke vil ha noen betydning for helsevesenet. Dessuten er denne meldingen tydelig formidlet i skjemaet for informert samtykke. Det trente forskerteammedlemmet vil gi pasienten så mye tid som de trenger for å ta en informert beslutning om å delta i forsøket. Dersom pasienten bestemmer seg for å samtykke til å delta i utprøvingen, vil informert samtykke innhentes virtuelt via elektroniske signaturer på PDF-kopier. En kopi vil bli lagret av forskningsteamet, og den andre kopien vil bli sendt til deltakeren på e-post.

DATALAGRING

Alle data vil bli lagret på sikre servere i UHNs digitale miljø, noe som sikrer at sikkerhetstiltakene er godt utviklet for å beskytte dataene mot eksternt inntrenging. Data vil bli lagret i 10 år i henhold til UHN Research prosedyre.

De digitale skjemaene og materialene vil bli oppbevart på den sikre UHN-serveren i minst 10 år fra fullføringen av prøveperioden.

Data vil være tilgjengelig fra den korresponderende forfatteren i påvente av godkjenning av forskningsetiske styrene ved deltakende institusjoner og på en rimelig forespørsel mottatt fra kvalifiserte forskere som er opplært i konfidensialitetsprotokoller for mennesker.

PERSONVERN OG KONFIDENSIALITET

Forsøkspersoner får utstedt et sporingsnummer når data som involverer identifiserende informasjon overføres for analyse. Emnets anonymitet og konfidensialitet er bevart. Kun aggregerte data vil bli publisert.

Alt forskningspersonell har signert en konfidensialitetsavtale for ansatte som sikrer at konfidensiell informasjon ikke blir avslørt til noen annen person eller enhet. Alle kildedokumenter som inneholder personlige identifikatorer lagres i arkivskap under lås og nøkkel. Databasen lagres elektronisk på den brannmurbeskyttede serveren, noe som gjør den utilgjengelig eksternt. Tilgang til rommet som inneholder forskningsfilserveren er begrenset til utpekte personer som er ansatt ved Atferdskardiologisk forskningsenhet ved UHN.

Diskusjon av forsøket med personer utenfor forskningsteamet vil aldri avsløre deltakernes personlige identifikatorer. All tilgang til data nektes personer utenfor forskningsteamet. Dataoverføring skjer via kryptert lagringsmateriale over Internett.