Исследование здоровья почек ODYSSEE (ODYSSEE-KH)

ФОН

В Канаде распространенность тяжелой ХБП составляет 14,9 на 1000 человек. Риск смертности наиболее высок у додиализных пациентов с ХБП 4 или 5 стадии (182 смертей на 1000 человек). Годовая стоимость медицинских услуг для канадцев с ХБП составляет 32 миллиарда долларов, при этом ежегодные затраты на одного пациента составляют 20 124 долларов США и 23 303 долларов США на стадиях 4 и 5 соответственно. Лица с ХБП 4 или 5 стадии также сообщают о более низком качестве жизни и испытывают наибольшее снижение прогнозируемого с течением времени количества лет жизни с поправкой на качество.

Трансплантация почки признана золотым стандартом ЗПТ благодаря ее преимуществам в улучшении клинических результатов и качества жизни. Однако среднее время ожидания трансплантации почки в Канаде составляет 4 года. Примерно 80% пациентов с тяжелой ХБП подходят для проведения диализа. Большинство пациентов с ХБП (76%) получают внутрицентровый гемодиализ (ICHD), тогда как только 17% получают домашний гемодиализ (HHD) и 2,5% получают домашний перитонеальный диализ (HPD). При рассмотрении системного и бремени ХБП для пациентов важно отметить, что ИКГД не обеспечивает дополнительных преимуществ для выживаемости, а пациенты, получающие домашний диализ, сообщают о более высоком качестве жизни. Также существует более низкая стоимость обеспечения HHD и HPD по сравнению с ICHD.

Заявления и обзоры рабочей группы выступают за информированный выбор пациентов в отношении HHD и HPD, и пациенты, которые получают образование по ЗПТ, с большей вероятностью выберут домашний диализ. Однако 38% пациентов с ХБП, находящихся на диализе, сообщают, что они не были проинформированы или не участвовали в принятии решения о выборе метода диализа, а 64% сообщают, что обучение по ведению ХБП было недостаточным или не проводилось. Во время пандемии SARS-CoV-2 внутрибольничный диализ был связан с 3-4-кратным увеличением риска вирусной инфекции и высоким уровнем смертности 21-34%, что дополнительно подтверждает HHD и HPD.

Комитеты рабочей группы признают, что пациентам с тяжелой ХБП требуются специализированные нефрологические услуги, которые включают (i) обучение для содействия принятию обоснованных решений о ЗПТ и (ii) консультирование для улучшения качества жизни и самопомощи при ХБП (т. е. посещение медицинских приемов и соблюдение режима лечения). к лекарствам, диализу, рекомендациям по приему жидкости и диеты, мониторингу симптомов, ведению активного образа жизни и воздержанию от курения). Кокрейновский обзор 40 продольных когортных исследований (обобщено N = 63 887) показал, что ранний доступ к специализированным услугам предсказывает более короткую госпитализацию при первичном госпитализации [-9,1 дней; 95% доверительный интервал (ДИ): от -11 до -7] и снижение смертности через 12 месяцев (ОР =0,65; 95% ДИ: от 0,62 до 0,69) и 5 ​​лет (ОР = 0,66; 95% ДИ: от 0,60 до 0,71). . Подтверждающие результаты метаанализа (объединенное число N = 648) и недавнего рандомизированного исследования (N = 130) показывают, что обучение навыкам самопомощи при ХБП с помощью телемедицинских услуг связано с меньшим количеством госпитализаций и посещений отделений неотложной помощи. Дальнейший метаанализ (объединенный N = 1647) сообщил об улучшении качества жизни благодаря обучению или консультированию по вопросам самопомощи при ХБП. Поэтому крайне важно начать инициативу по самопомощи при ХБП и ЗПТ, основанную на фактических данных, масштабируемую и ориентированную на пациента.

ОБОСНОВАНИЕ

Испытания обучения навыкам самопомощи при ХБП показали терапевтический эффект при умеренном и высоком контакте между пациентом и поставщиком медицинских услуг. В систематическом обзоре поведенческого консультирования было оценено, что время прямого контакта с отдельными пациентами составляет до 6 часов, что ограничивает масштабируемость традиционных программ. Более того, текущие программы обучения пациентов с ХБП проводятся нечасто и не стандартизированы. В нескольких исследованиях пациенты с ХБП сообщили, что они недостаточно информированы и не участвуют в принятии решений относительно их лечения. Кроме того, не уделяется должного внимания барьерам со стороны пациентов, которые влияют на принятие обоснованных решений о ЗПТ на дому. Важно отметить, что пациенты с тяжелой формой ХБП выражают заметный интерес к консультированию, выходящему за рамки информации о процедурах или медицинских результатах. Интересы пациентов включают способы улучшения качества жизни и психосоциального благополучия, контроль ухода, безопасность, способность поддерживать повседневную деятельность и общение с поставщиками медицинских услуг. Существует высокий потенциал для испытания цифрового консультирования по самопомощи при ХБП и обучения ЗПТ для улучшения здоровья и качества жизни пациентов. Риск смертности снижается поэтапно по мере постепенного соблюдения правил ухода за собой[PR1]. Цифровая стратегия вполне осуществима для содействия самопомощи при ХБП, поскольку 90% канадцев сообщают о доступе к Интернету, в том числе от 81 до 93% людей в двух квартилях с самым низким доходом, 87% людей в возрасте от 50 до 64 лет и 66% тех, кто находится в двух квартилях с самым низким доходом. равен или превышает 65 лет.

ГИПОТЕЗЫ

Основная гипотеза заключается в том, что ODYSSEE-KH по сравнению с UC значительно увеличит частоту ЗПТ в домашних условиях, измеряемую по составному индексу27 HHD, HPD и превентивной трансплантации почки по завершении исследования (медиана = 19 месяцев; диапазон: от 12 до 27 месяцев).

Вторая гипотеза заключается в том, что ODYSSEE-KH по сравнению с UC значительно улучшит следующее:

1. Домашняя ЗПТ (композитный индекс HHD, HPD и превентивной трансплантации почки после завершения исследования)27
2. Подготовка к ЗПТ [частота возникновения артериовенозной фистулы (АВФ) или артериовенозного трансплантата (АВГ) или катетера ПД) по завершении исследования (медиана = 19 месяцев; диапазон: от 12 до 27 месяцев)
3. Ежегодный уровень госпитализации, рассчитанный как показатель на одного пациента в год на момент завершения исследования (медиана = 19 месяцев; диапазон: от 12 до 27 месяцев).
4. Взаимодействие с ресурсами самопомощи при ХБП на 6 и 12 месяцах и завершение исследования (медиана = 19 месяцев; диапазон: от 12 до 27 месяцев), определяемое суммой минут входа в систему, суммой входов в систему и количеством дней входа в систему до промежуток времени, равный или превышающий 2 месяца (взято из CHF-CePPORT49-52 и предыдущего пилотного исследования).

5. Следующие показатели качества жизни по сообщениям пациентов на исходном уровне, через 6 и 12 месяцев и после завершения исследования (медиана = 19 месяцев; диапазон: от 12 до 27 месяцев):

   • HRQL (KDQOL-SF и SF-36)
   • Участие в деятельности для хорошей жизни (ЕВРОЯ)
   • Депрессия (PHQ-9)
   • Тревога (GAD-7)
   • Значение в жизненных сферах (MIDLS)
   • Социальная поддержка (ESSI)
   • Психологическое благополучие (ПРБ)
   • Психологические потребности (BMPN)
   • Внешние и внутренние стремления (ИИ)
   • Самоэффективность в лечении хронических заболеваний (SEMCD-6)

ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ РИСКИ

Существует потенциальный риск того, что пациенты в группе вмешательства будут чувствовать себя некомфортно при использовании ODYSSEE-KH, поскольку они не знакомы с программным обеспечением. Участники также могут чувствовать себя некомфортно, отвечая на определенные вопросы, заданные в пакетах анкет, например, касающиеся психического здоровья, социальной поддержки, одиночества и бремени болезней.

ПАРАМЕТРЫ БЕЗОПАСНОСТИ

Это неинвазивное исследование цифрового (поведенческого) консультирования. Оно носит дополняющий характер, и пациенты будут знать, что они могут отказаться от участия в любое время на основании процедуры информированного согласия. Таким образом, никаких серьезных проблем с безопасностью, связанных с этим исследованием, не существует.

Личные учетные записи в программе ODYSSEE будут защищены паролем. Сам веб-сайт размещен на защищенном сервере UHN.

Некоторые из пунктов, представленных в показателях самоотчета HRQL, относятся к психическому, физическому, социальному и профессиональному функционированию. Если у участников возникнут какие-либо сомнения по поводу ответа на один или несколько вопросов, заданных в пакете анкет, они могут связаться с нашим офисом по электронной почте или телефону, чтобы их проблемы были решены. Отказ ответить на любой вопрос анкеты будет принят.

СТАТИСТИЧЕСКИЙ ПЛАН

Анализ времени до события после завершения исследования (медиана = 19; диапазон: от 12 до 27 месяцев) будет проводиться с использованием многовариантной модели пропорциональных рисков Кокса (PH). Он оценит, значительно ли цифровое консультирование по сравнению с UC значительно повышает вероятность ЗПТ на дому, на основе комбинированной конечной точки: сначала HPD, HHD или превентивной трансплантации почки. Потенциальные искажающие факторы (например, возраст, пол) будут выбраны с использованием прямого (p <0,05) и обратного (p <0,10) пошагового выбора.

Многовариантная модель Cox PH позволит оценить, значительно ли цифровое консультирование по сравнению с UC повышает вероятность комбинированной конечной точки заболеваемости АВФ, АВГ или катетером ПД по завершении исследования (медиана = 19; диапазон: от 12 до 27 месяцев).

По завершении исследования (медиана = 19; диапазон: от 12 до 27 месяцев) будут использованы лог-линейные модели Пуассона для оценки частоты госпитализаций на одного пациента в год. Затем многовариантная модель Cox PH оценит, значительно ли цифровое консультирование по сравнению с UC увеличивает время до госпитализации.

Отдельные обобщенные линейные модели (GLM) оценят, вызывает ли цифровое консультирование по сравнению с ЯК более высокую приверженность программе самопомощи при ХБП на 6 и 12 месяцах и после завершения исследования (медиана = 19; диапазон: от 12 до 27 месяцев). Зависимой переменной будет сумма времени входа в систему, а предикторы будут включать возраст, пол и исследуемую группу (цифровое консультирование или UC), а также потенциальные факторы, искажающие исходный уровень (отмеченные выше). GLM для конечных точек будет повторяться с использованием суммы входов в систему в качестве зависимой переменной. Наконец, для этих конечных точек многовариантная модель Пуассона оценит, связано ли цифровое консультирование по сравнению с UC с большей продолжительностью взаимодействия (определяемой как сумма входов в систему, сумма часов входа в систему и количество дней входа в систему до перерыва в входе, равного или более 1 месяца), с поправкой на пол, возраст и потенциальные вмешивающиеся переменные (отмеченные выше).

Отдельные GLM будут оценивать, связано ли цифровое консультирование с UC независимо с результатами через 6 и 12 месяцев и завершением исследования (медиана = 19; диапазон: от 12 до 27 месяцев). Зависимые переменные включают KDQOL-SF, AI, EUROIA, ESSI, PHQ-9, GAD-7, BMPN, PWB, MIDLS и SF-36, а также модифицированный SEMCD-6. Многовариантные модели будут корректироваться с учетом исходных оценок каждого результата и потенциальных исходных ковариат (отмечено выше). Во всех GLM за значимыми взаимодействиями будет следовать анализ подгрупп с помощью апостериорных тестов Бонферрони.

После тестирования взаимодействия цифрового консультирования с UC и гендером в первичном и вторичном анализе результатов будут выполнены отдельные исследовательские анализы для гендерных категорий, достаточно представленных в выборке. Отдельные конкурирующие модели риска будут использоваться для оценки времени до каждого из следующих результатов: HPD, HHD и упреждающая трансплантация почки.

ОТКЛОНЕНИЯ ОТ СТАТИСТИЧЕСКОГО ПЛАНА

Необходимости отклоняться от первоначального статистического плана не ожидается, поскольку в него включен поисковый анализ. Тем не менее, на протяжении всего исследования будут проводиться регулярные консультации с Комитетом по статистическому анализу и методологии.

РАЗМЕР ОБРАЗЦА

Выборочная оценка для исследования ODYSSEE-KH с мониторингом в течение 19 месяцев составляет всего 64 пациента, ошибка 1-го типа = 5% и мощность = 80%. В пилотном исследовании CKD была достигнута умеренная приверженность программе, аналогично исследованию CHF-CEPPORT, в котором медианная доля доступа к сеансам составила 61%. Выборочная оценка для обнаружения этого эффекта при двухгрупповом дизайне, ошибке 1-го типа 5% и мощности 80% составляет N = 114. В целом, консервативная выборочная оценка, используемая для нашего основного результата, обеспечит соответствующую статистическую мощность для оценки наших вторичных результатов, таких как госпитализация и удобство использования. Окончательная выборочная оценка составляет N = 344, с ошибкой первого рода 5% и степенью 80%.

СОГЛАСИЕ

Участие будет поддерживаться старшими клиническими сотрудниками, чтобы гарантировать, что исследовательская деятельность будет представлена ​​как дополнение к здравоохранению пациента. Исследовательская группа будет способствовать соблюдению требований онлайн-оценки через REDCap® с помощью напоминаний по электронной почте, телефону и лично.

СНЯТИЕ

В это исследование не включены инвазивные процедуры или изменения в лекарствах, которые могут спровоцировать значительное клиническое событие. Таким образом, не ожидается необходимости активно исключать субъектов из этой дополнительной программы поведенческого (цифрового) консультирования.

КРИТЕРИИ ПРЕКРАЩЕНИЯ РАЗБИРАТЕЛЬСТВА

Исследование ODYSSEE-KH было бы прекращено досрочно в случае повторного нежелательного явления, связанного с процедурами или содержанием нашего исследования.

КОНТРОЛЬ И ОБЕСПЕЧЕНИЕ КАЧЕСТВА

Ежедневное управление и мониторинг мероприятий по набору и оценке будет осуществляться координатором исследований.

Ответственность за контроль качества останется за всей командой. Многопрофильная исследовательская группа занимает высшие административные, клинические и исследовательские должности в участвующих учреждениях.

СОГЛАСИЕ

Первоначальный контакт с пациентом будут осуществлять только члены круга оказания медицинской помощи, которые не будут пытаться получить информированное согласие пациентов. Клинический персонал участвующих амбулаторных нефрологических клиник выявит пациентов, соответствующих критериям исследования, и получит устное согласие на обращение к исследовательской группе. Информированное согласие будет получено лично или виртуально. Независимо от метода, исследовательская группа отправит участнику последующее электронное письмо, содержащее регистрационную информацию участника (т. е. гиперссылку на платформу ODYSSEE, имя пользователя и временный пароль), а также инструкции и обучающие видеоролики о том, как получить доступ Платформа ODYSSEE.

Лично обученный член исследовательской группы подойдет к потенциальному участнику во время визита в клинику и предоставит ему печатную копию формы информированного согласия. Обученный член исследовательской группы обсудит с пациентом содержание формы информированного согласия и ответит на любые вопросы и/или опасения, связанные с исследованием, которые могут возникнуть у пациента. Пациенты будут проинформированы о том, что их участие является добровольным и не повлияет на их здоровье. Более того, это сообщение четко отражено в форме информированного согласия. Обученный член исследовательской группы предоставит пациенту столько времени, сколько ему потребуется для принятия обоснованного решения об участии в исследовании. Если пациент решит дать согласие на участие в исследовании, информированное согласие будет получено лично посредством двойной подписи на жесткие копии. Одна копия будет храниться в архиве исследовательской группы, а другая останется у участника.

Фактически обученный член исследовательской группы свяжется с пациентом по телефону, чтобы подтвердить его интерес к исследованию. Обученный член исследовательской группы отправит пациенту по электронной почте гиперссылку на форму информированного согласия, расположенную на сервере UHN REDCap®. Пациенту будет предложено воздержаться от подписания формы информированного согласия до тех пор, пока у него не будет возможности обсудить исследование, а также любые вопросы и/или проблемы, которые могут у него возникнуть, с исследовательской группой. Обученный член исследовательской группы обсудит с пациентом содержание формы информированного согласия по телефону и ответит на любые вопросы и/или проблемы, связанные с исследованием, которые могут возникнуть у пациента. Пациенты будут проинформированы о том, что их участие является добровольным и не повлияет на их здоровье. Более того, это сообщение четко отражено в форме информированного согласия. Обученный член исследовательской группы предоставит пациенту столько времени, сколько ему потребуется для принятия обоснованного решения об участии в исследовании. Если пациент решит дать согласие на участие в исследовании, информированное согласие будет получено виртуально посредством электронных подписей на копиях в формате PDF. Одна копия будет храниться в файле исследовательской группы, а другая копия будет отправлена ​​участнику по электронной почте.

ХРАНИЛИЩЕ ДАННЫХ

Все данные будут храниться на защищенных серверах в цифровой среде UHN, что гарантирует тщательно разработанные меры безопасности для защиты данных от внешнего вторжения. Данные будут храниться в течение 10 лет в соответствии с процедурой UHN Research.

Цифровые формы и материалы будут храниться на защищенном сервере UHN в течение как минимум 10 лет после завершения исследования.

Данные будут доступны у соответствующего автора после одобрения советов по исследовательской этике участвующих учреждений и по обоснованному запросу, полученному от квалифицированных исследователей, обученных протоколам конфиденциальности в отношении людей.

КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ И КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ

Субъектам выдается номер отслеживания, когда данные, содержащие идентифицирующую информацию, передаются для анализа. Анонимность и конфиденциальность субъекта сохранены. Будут опубликованы только совокупные данные.

Весь исследовательский персонал подписал соглашение о конфиденциальности, гарантирующее, что конфиденциальная информация не будет раскрыта каким-либо другим физическим или юридическим лицам. Все первичные документы, содержащие персональные идентификаторы, хранятся в картотеках под замком. База данных хранится в электронном виде на сервере, защищенном брандмауэром, что делает ее недоступной извне. Доступ к комнате, где находится сервер исследовательских файлов, разрешен только специально назначенным лицам, которые работают в исследовательском отделе поведенческой кардиологии UHN.

Обсуждение исследования с лицами, не входящими в исследовательскую группу, никогда не раскроет личные данные участников. Лицам, не входящим в исследовательскую группу, закрыт доступ к данным. Передача данных происходит через зашифрованный материал хранения через Интернет.