ODYSSEE 肾脏健康试验 (ODYSSEE-KH)

背景

在加拿大，严重 CKD 患病率为每 1000 人 14.9 人。 4 期或 5 期 CKD 透析前患者的死亡风险最大（每 1000 人中有 182 人死亡）。 患有 CKD 的加拿大人每年的医疗服务费用为 320 亿加元，每个患者在第 4 阶段和第 5 阶段的每年费用分别为 20 124 美元和 23 303 美元。 患有 4 期或 5 期 CKD 的人的生活质量也较低，并且随着时间的推移，预计的质量调整生命年会出现最大的减少。

肾移植被认为是 RRT 的黄金标准，因为它有利于改善临床结果和生活质量。 然而，加拿大肾移植的平均等待时间为 4 年。 大约80%的重症CKD患者适合接受透析。 大多数 CKD 患者 (76%) 接受中心血液透析 (ICHD)，而只有 17% 接受家庭血液透析 (HHD)，2.5% 接受家庭腹膜透析 (HPD)。 在考虑 CKD 的全身负担和患者负担时，需要注意的是 ICHD 不会带来额外的生存获益，而且接受家庭透析的患者报告生活质量更高。 与 ICHD 相比，提供 HHD 和 HPD 的成本也更低。

特别工作组的声明和评论主张患者在知情的情况下选择 HHD 和 HPD，接受 RRT 教育的患者更有可能选择家庭透析。 然而，38% 接受透析的 CKD 患者表示，他们没有被告知或参与选择透析方式的决定，64% 的患者表示，管理 CKD 的教育不足或未提供。 在 SARS-CoV-2 大流行期间，院内透析与病毒感染风险增加 3 至 4 倍以及 21-34% 的高死亡率相关，这进一步支持了 HHD 和 HPD。

工作组委员会承认，严重 CKD 患者需要专门的肾病学服务，包括 (i) 教育以促进有关 RRT 的知情决策，以及 (ii) 提供咨询以改善生活质量和 CKD 自我护理（即参加医疗预约和遵守药物、透析、液体和饮食指南、监测症状、采取积极的生活方式以及避免吸烟）。 Cochrane 对 40 项纵向队列研究（汇总 N = 63 887）的审查报告称，尽早获得专业服务可预测初次入院的住院时间较短[-9.1 天； 95% 置信区间 (CI)：-11 至 -7]，并降低 12 个月（RR = 0.65；95% CI：0.62 至 0.69）和 5 年（RR = 0.66；95% CI：0.60 至 0.71）时的死亡率。 一项荟萃分析（汇总 N = 648）和最近的一项随机试验（N = 130）的证实结果表明，通过远程医疗服务进行 CKD 自我护理教育与减少住院和急诊就诊有关。 进一步的荟萃分析（汇总 N = 1647）报告称，慢性肾病自我护理教育或咨询可改善生活质量。 因此，启动基于证据、可扩展且以患者为中心的 CKD 自我护理和 RRT 计划至关重要。

基本原理

CKD 自我护理教育试验已通过中度至高度的患者与提供者接触取得了治疗效果。 根据对行为咨询的系统评价，与个体患者的直接接触时间估计长达 6 小时，这限制了传统项目的可扩展性。 此外，目前的 CKD 患者教育计划很少且不标准化。 多项研究表明，慢性肾病患者没有充分了解或参与有关其护理的决策。 此外，影响家庭 RRT 知情决策的患者障碍也没有得到充分解决。 重要的是，患有严重 CKD 的患者对咨询表现出明显的兴趣，这些咨询超出了有关手术或医疗结果的信息。 患者利益包括改善生活质量和社会心理健康的方法、护理控制、安全、维持日常活动的能力以及与医疗保健提供者的沟通。 CKD 自我护理和 RRT 教育的数字咨询试验对于提高患者健康和生活质量具有很大潜力。 随着自我护理的不断坚持，死亡风险逐步降低[PR1]。 数字化战略对于促进 CKD 自我护理是可行的，因为 90% 的加拿大人报告可以上网，其中包括 81% 至 93% 的收入最低四分位数的人、87% 的 50 至 64 岁的人以及 66% 的人等于或大于65岁。

假设

主要假设是 ODYSSEE-KH 与 UC 相比将显着增加家庭 RRT 的发生率，这是通过试验完成时 HHD、HPD 和先发性肾移植的综合指数 27 来衡量的（中位 = 19 个月；范围：12 至 27 个月）。

第二个假设是 ODYSSEE-KH 与 UC 相比将显着改善以下方面：

1. 主页 RRT（试验完成时 HHD、HPD 和先发性肾移植的综合指数）27
2. 试验完成时的 RRT 准备 [动静脉瘘 (AVF) 或动静脉移植物 (AVG) 或 PD 导管的发生率]（中位 = 19 个月；范围：12 至 27 个月）
3. 试验完成时的年度住院率，按每年每位患者的住院率计算（中位数 = 19 个月；范围：12 至 27 个月）
4. 在第 6 个月和第 12 个月以及试验完成时参与 CKD 自我护理资源（中位数 = 19 个月；范围：12 至 27 个月），定义为登录分钟数总和、登录总和以及之前的登录天数间隔时间等于或大于 2 个月（取自 CHF-CePPORT49-52 和之前的试点研究）。

5. 以下是患者报告的基线、第 6 个月和第 12 个月以及试验完成时的 HRQL 结果测量（中位 = 19 个月；范围：12 至 27 个月）：

   • HRQL（KDQOL-SF 和 SF-36）
   • 参与美好生活活动（EUROIA）
   • 抑郁症 (PHQ-9)
   • 焦虑 (GAD-7)
   • 生活领域中的重要（MIDLS）
   • 社会支持（ESSI）
   • 心理健康（PWB）
   • 心理需求（BMPN）
   • 外在和内在愿望（AI）
   • 管理慢性病的自我效能 (SEMCD-6)

潜在风险

存在潜在风险，即干预组的患者在使用 ODYSSEE-KH 时会感到不舒服，因为他们不熟悉该软件。 参与者也可能对回答问卷中提出的某些问题感到不舒服，例如与心理健康、社会支持、孤独和疾病负担有关的问题。

安全参数

这是一项非侵入性数字（行为）咨询试验。 它本质上是补充性的，患者将意识到他们可以根据知情同意程序随时退出。 因此，本试验不存在重大安全问题。

ODYSSEE 计划上的个人帐户将受到密码保护。 该网站本身托管在安全的 UHN 服务器上。

HRQL 自我报告测量中提出的一些项目涉及心理、身体、社会和职业功能。 如果参与者对回答调查问卷中提出的一个或多个问题有任何疑虑，他们可以通过电子邮件或电话联系我们的办公室，以便解决他们的疑虑。 拒绝回答任何调查问卷项目的情况都将被接受。

统计计划

试验完成时的事件发生时间分析（中位数 = 19；范围：12 至 27 个月）将使用多变量 Cox 比例风险 (PH) 模型进行。 它将根据 HPD、HHD 或先发性肾移植的复合终点，评估数字咨询与 UC 相比是否显着提高家庭 RRT 的可能性。 将使用前向 (p < 0.05) 和后向 (p < 0.10) 逐步选择来选择潜在的混杂因素（例如年龄、性别）。

多变量 Cox PH 模型将评估数字咨询与 UC 相比是否显着提高试验完成时 AVF、AVG 或 PD 导管发生率复合终点的可能性（中位数 = 19；范围：12 至 27 个月）。

试验完成后（中位数 = 19；范围：12 至 27 个月），将对每年每名患者的住院率进行对数线性泊松模型。 然后，多变量 Cox PH 模型将评估数字咨询与 UC 相比是否显着增加了住院时间。

单独的广义线性模型 (GLM) 将评估数字咨询与 UC 相比是否能在第 6 个月和第 12 个月以及试验完成时提高 CKD 自我护理计划的依从性（中位数 = 19；范围：12 至 27 个月）。 因变量将是登录时间的总和，预测变量将包括年龄、性别和试验组（数字咨询或 UC），以及潜在的基线混杂因素（如上所述）。 将使用登录总和作为因变量来重复端点的 GLM。 最后，对于这些端点，多变量泊松模型将评估数字咨询与 UC 是否与更长的参与持续时间相关（定义为登录次数总和、登录时长总和以及登录失效之前的登录天数等于或超过 1 个月），调整性别、年龄和潜在的混杂变量（如上所述）。

单独的 GLM 将评估数字咨询与 UC 是否与第 6 个月和第 12 个月以及试验完成时的结果独立相关（中位数 = 19；范围：12 至 27 个月）。 因变量包括 KDQOL-SF、AI、EURIA、ESSI、PHQ-9、GAD-7、BMPN、PWB、MIDLS 和 SF-36，以及修改后的 SEMCD-6。 多变量模型将根据每个结果的基线评估和潜在的基线协变量（如上所述）进行调整。 在所有 GLM 中，显着的交互作用之后将通过 Bonferroni 事后检验进行亚组分析。

在主要和次要结果分析中测试数字咨询与 UC 和性别之间的相互作用后，将对样本中充分代表的性别类别进行单独的探索性分析。 将采用单独的竞争风险模型来评估以下每种结果的时间：HPD、HHD 和先发性肾移植。

与统计计划的偏差

预计不需要偏离原始统计计划，因为其中包括探索性分析。 尽管如此，在整个试验过程中，我们将定期咨询统计分析和方法委员会的意见。

样品尺寸

ODYSSEE-KH 试验的样本估计（监测超过 19 个月）仅为 64 名患者，1 型错误 = 5%，功效 = 80%。 CKD 试点研究实现了适度的计划依从性，类似于 CHF-CEPPORT 试验，其中会话访问比例中位数为 61%。 使用双组设计、1 型误差为 5%、功效为 80% 检测此效应的样本估计为 N = 114。 总之，用于我们的主要结局的保守样本估计将确保适当的统计功效来评估我们的住院和可用性的次要结局。 最终样本估计为 N = 344，1 类误差为 5%，功效为 80%。

遵守

参与将得到高级临床工作人员的支持，以确保试验活动对患者的医疗保健起到补充作用。 研究团队将通过 REDCap® 通过电子邮件、电话和现场提醒来促进对在线评估的遵守。

退出

该试验不包括可能引发重大临床事件的侵入性操作或药物变更。 因此，预计不需要主动从这一补充性行为（数字）咨询计划中撤回受试者。

试用终止的标准

如果发生与我们的试验程序或内容相关的不良事件，ODYSSEE-KH 试验将提前终止。

质量控制和保证

招募和评估活动的日常管理和监控将由研究协调员完成。

质量控制的责任仍由整个团队承担。 多学科研究团队在参与机构担任高级行政、临床和研究职务

同意

与患者的初次接触将仅由护理圈成员进行，他们不会试图获得患者的知情同意。 参与肾脏病门诊的临床工作人员将识别符合试验标准的患者，并获得研究团队接触的口头同意。 知情同意将通过亲自或虚拟方式获得。 无论采用哪种方式，研究团队都会向参与者发送一封后续电子邮件，其中包含参与者的入门信息（即 ODYSSEE 平台的超链接、用户名和临时密码），以及如何访问的说明和教程视频ODYSSEE 平台。

训练有素的研究团队成员将在诊所预约期间亲自接触潜在参与者，并向他们提供知情同意书的硬拷贝。 训练有素的研究团队成员将与患者讨论知情同意书的内容，并解决患者可能存在的与试验相关的任何问题和/或疑虑。 患者将被告知他们的参与是自愿的，这不会影响他们的医疗保健。 而且，这一信息在《知情同意书》中已明确传达。 训练有素的研究团队成员将为患者提供尽可能多的时间，以做出有关参加试验的知情决定。如果患者决定同意参加试验，将通过在患者姓名上的双重签名亲自获得知情同意书硬拷贝。 一份副本将由研究团队存档，另一份副本将由参与者保留。

实际上，训练有素的研究团队成员将通过电话联系患者，以确认他们对试验的兴趣。 经过培训的研究团队成员将通过电子邮件向患者发送知情同意书的超链接，该链接位于 UHN REDCap 服务器 ® 上。 将要求患者不要签署知情同意书，直到他们有机会与研究团队讨论试验以及他们可能有的任何问题和/或疑虑。 训练有素的研究团队成员将通过电话与患者讨论知情同意书的内容，并解决患者可能存在的与试验相关的任何问题和/或疑虑。 患者将被告知他们的参与是自愿的，这不会影响他们的医疗保健。 而且，这一信息在《知情同意书》中已明确传达。 训练有素的研究团队成员将为患者提供所需的尽可能多的时间，以就参与试验做出明智的决定。 如果患者决定同意参加试验，则将通过 PDF 副本上的电子签名以虚拟方式获得知情同意书。 研究团队将保存一份副本，另一份副本将通过电子邮件发送给参与者。

数据存储

所有数据都将存储在UHN数字环境内的安全服务器上，确保制定完善的安全措施来保护数据免受外部入侵。 根据 UHN Research 程序，数据将保存 10 年。

试验完成后，数字表格和材料将在安全的 UHN 服务器上保留至少 10 年。

数据将由通讯作者提供，等待参与机构的研究伦理委员会批准，并应接受过人类受试者保密协议培训的合格研究人员的合理要求。

隐私和保密

当涉及识别信息的数据被传输进行分析时，受试者会获得一个跟踪号码。 主体的匿名性和机密性得到了保护。 仅发布汇总数据。

所有研究人员均签署了员工保密协议，确保机密信息不会泄露给任何其他个人或实体。 所有包含个人身份识别信息的源文件都被锁在文件柜中。 该数据库以电子方式存储在受防火墙保护的服务器上，因此外部无法访问。 仅限 UHN 行为心脏病学研究部门雇用的指定人员进入包含研究文件服务器的房间。

与研究团队之外的人员讨论试验绝不会泄露参与者的个人身份信息。 研究团队之外的人员无法访问所有数据。 数据传输通过互联网上的加密存储材料进行。