Ensayo ODYSSEE sobre salud renal (ODYSSEE-KH)

FONDO

En Canadá, la prevalencia de ERC grave es de 14,9 por 1.000 personas. El riesgo de mortalidad es mayor para los pacientes en prediálisis con ERC en estadio 4 o 5 (182 muertes por 1.000). El costo anual de los servicios médicos para los canadienses con ERC es de $32 mil millones, con un costo anual por paciente de $20 124 y $23 303 en las etapas 4 y 5, respectivamente. Las personas con ERC en estadio 4 o 5 también informan una menor calidad de vida y experimentan la mayor disminución en los años de vida ajustados por calidad proyectados en el tiempo.

El trasplante de riñón está reconocido como el estándar de oro para la TRR debido a su beneficio para mejorar los resultados clínicos y la calidad de vida. Sin embargo, el tiempo medio de espera en Canadá para un trasplante de riñón es de 4 años. Aproximadamente el 80% de los pacientes con ERC grave son aptos para recibir diálisis. La mayoría de los pacientes con ERC (76%) reciben hemodiálisis en un centro (ICHD), mientras que sólo el 17% recibe hemodiálisis domiciliaria (HHD) y el 2,5% recibe diálisis peritoneal domiciliaria (HPD). Al considerar la carga sistémica y para los pacientes de la ERC, es importante señalar que la ICHD no ofrece beneficios adicionales de supervivencia y los pacientes que reciben diálisis domiciliaria reportan una mayor calidad de vida. También existe un costo menor para proporcionar HHD y HPD en comparación con ICHD.

Las declaraciones y revisiones del grupo de trabajo abogan por la elección informada de los pacientes sobre HHD y HPD, y los pacientes que reciben educación sobre RRT tienen más probabilidades de optar por la diálisis domiciliaria. Sin embargo, el 38% de los pacientes con ERC en diálisis informan que no fueron informados ni involucrados en la decisión de seleccionar su modalidad de diálisis, y el 64% informa que la educación sobre el manejo de la ERC fue inadecuada o no se les brindó. Durante la pandemia de SARS-CoV-2, la diálisis hospitalaria se asoció con un riesgo de infección viral de 3 a 4 veces mayor y una alta tasa de mortalidad del 21-34 %, lo que respalda aún más la HHD y la HPD.

Los comités del grupo de trabajo reconocen que los pacientes con ERC grave requieren servicios de nefrología especializados que incluyan (i) educación para promover la toma de decisiones informadas sobre la TRR y (ii) asesoramiento para mejorar la calidad de vida y el autocuidado de la ERC (es decir, asistir a citas médicas y cumplir a medicamentos, diálisis, pautas dietéticas y de líquidos, seguimiento de los síntomas, llevar un estilo de vida activo y abstenerse de fumar). Una revisión Cochrane de 40 estudios de cohortes longitudinales (agrupados N = 63.887) informó que el acceso temprano a servicios especializados predijo una hospitalización más corta para el ingreso inicial [-9,1 días; Intervalo de confianza (IC) del 95%: -11 a -7], y reducción de la mortalidad a los 12 meses (RR = 0,65; IC 95%: 0,62 a 0,69) y a los 5 años (RR = 0,66; IC 95%: 0,60 a 0,71) . Los hallazgos que corroboran un metanálisis (agrupado N = 648) y un ensayo aleatorizado reciente (N = 130) muestran que la educación sobre el autocuidado de la ERC con servicios de telesalud se asocia con una reducción de las admisiones hospitalarias y las visitas al departamento de emergencias. Un metanálisis adicional (N = 1647 agrupado) informó una mejor calidad de vida con educación o asesoramiento sobre el autocuidado de la ERC. Por lo tanto, es vital comenzar una iniciativa de ERC y autocuidado de la ERC que esté basada en evidencia, escalable y centrada en el paciente.

RAZÓN FUNDAMENTAL

Los ensayos de educación sobre el autocuidado de la ERC han logrado beneficios terapéuticos con un contacto moderado a alto entre el paciente y el proveedor. En una revisión sistemática de asesoramiento conductual se estimó que el tiempo de contacto directo con pacientes individuales oscila hasta 6 horas, lo que limita la escalabilidad de los programas convencionales. Además, los programas actuales de educación para pacientes con ERC son poco frecuentes y no están estandarizados. Los pacientes con ERC han informado en varios estudios que no están adecuadamente informados ni involucrados en la toma de decisiones sobre su atención. Además, las barreras de los pacientes que influyen en la toma de decisiones informadas sobre la TRR domiciliaria no se abordan adecuadamente. Es importante destacar que los pacientes con ERC grave expresan un marcado interés en un asesoramiento que vaya más allá de la información sobre procedimientos o resultados médicos. Los intereses de los pacientes incluyen formas de mejorar la calidad de vida y el bienestar psicosocial, el control de la atención, la seguridad, la capacidad de mantener las actividades diarias y la comunicación con los proveedores de atención médica. Existe un gran potencial para una prueba de asesoramiento digital para el autocuidado de la ERC y la educación del ERR para mejorar la salud y la calidad de vida del paciente. El riesgo de mortalidad disminuye gradualmente con una mayor adherencia al autocuidado [PR1]. Una estrategia digital es factible para promover el autocuidado de la ERC, ya que el 90% de los canadienses reportan tener acceso a Internet, lo que incluye del 81 al 93% de las personas en los 2 cuartiles de ingresos más bajos, el 87% de las personas de 50 a 64 años y el 66% de los igual o mayor a 65 años.

HIPÓTESIS

La hipótesis principal es que ODYSSEE-KH versus UC aumentará significativamente la incidencia de TRR domiciliario, medida mediante un índice compuesto27 de HHD, HPD y trasplante de riñón preventivo al finalizar el ensayo (mediana = 19 meses; rango: 12 a 27 meses).

La hipótesis secundaria es que ODYSSEE-KH versus UC mejorará significativamente lo siguiente:

1. TRR domiciliario (índice compuesto de HHD, HPD y trasplante de riñón preventivo al finalizar el ensayo)27
2. Preparación del TRR [incidencia de fístula arteriovenosa (FAV) o injerto arteriovenoso (AVG), o catéter de DP] al finalizar el ensayo (mediana = 19 meses; rango: 12 a 27 meses)
3. Tasa de hospitalización anual, calculada como tasa por paciente por año, al finalizar el ensayo (mediana = 19 meses; rango: 12 a 27 meses)
4. Compromiso con los recursos de autocuidado de la ERC en los meses 6 y 12 y finalización de la prueba (mediana = 19 meses; rango: 12 a 27 meses), definido por la suma de los minutos de inicio de sesión, la suma de los inicios de sesión y el número de días de inicio de sesión antes de un lapso igual o mayor a 2 meses (tomado de CHF-CePPORT49-52 y del estudio piloto anterior).

5. Las siguientes medidas de resultado de la CVRS informadas por los pacientes al inicio, los meses 6 y 12 y la finalización del ensayo (mediana = 19 meses; rango: 12 a 27 meses):

   • CVRS (KDQOL-SF y SF-36)
   • Participación en actividades para vivir bien (EUROIA)
   • Depresión (PHQ-9)
   • Ansiedad (GAD-7)
   • Importancia en los dominios de la vida (MIDLS)
   • Apoyo social (ESSI)
   • Bienestar psicológico (PWB)
   • Necesidades psicológicas (BMPN)
   • Aspiraciones extrínsecas e intrínsecas (IA)
   • Autoeficacia en el manejo de una enfermedad crónica (SEMCD-6)

RIESGOS POTENCIALES

Existe un riesgo potencial de que los pacientes del grupo de intervención se sientan incómodos mientras utilizan ODYSSEE-KH porque no están familiarizados con el software. Los participantes también pueden sentirse incómodos al responder ciertas preguntas planteadas en los paquetes de cuestionarios, como las relacionadas con la salud mental, el apoyo social, la soledad y la carga de enfermedad.

PARÁMETROS DE SEGURIDAD

Este es un ensayo de asesoramiento digital (conductual) no invasivo. Es de carácter complementario y los pacientes serán conscientes de que pueden retirarse en cualquier momento basándose en el procedimiento de consentimiento informado. Por lo tanto, no existen problemas de seguridad importantes asociados con este ensayo.

Las cuentas personales del programa ODYSSEE estarán protegidas con contraseña. El sitio web en sí está alojado en el servidor seguro de UHN.

Algunos de los elementos presentados en las medidas de autoinforme de CVRS pertenecen al funcionamiento mental, físico, social y ocupacional. Si los participantes tienen alguna inquietud acerca de responder una o más preguntas planteadas en el paquete del cuestionario, pueden comunicarse con nuestra oficina por correo electrónico o por teléfono para que se puedan abordar sus inquietudes. Se tendrá en cuenta la negativa a responder a cualquier elemento del cuestionario.

PLAN ESTADÍSTICO

Se realizará un análisis del tiempo transcurrido hasta el evento al finalizar el ensayo (mediana = 19; rango: 12 a 27 meses) utilizando un modelo multivariable de riesgos proporcionales (PH) de Cox. Evaluará si el asesoramiento digital versus la UC mejora significativamente la probabilidad de TRR en el hogar, según un criterio de valoración compuesto del primero de HPD, HHD o trasplante de riñón preventivo. Los posibles factores de confusión (p. ej., edad, sexo) se seleccionarán mediante una selección gradual hacia adelante (p < 0,05) y hacia atrás (p < 0,10).

Un modelo multivariable de Cox PH evaluará si el asesoramiento digital versus la CU mejora significativamente la probabilidad del criterio de valoración compuesto de incidencia de FAV, AVG o catéter de DP al finalizar el ensayo (mediana = 19; rango: 12 a 27 meses).

Al finalizar el ensayo (mediana = 19; rango: 12 a 27 meses), se realizarán modelos log-lineales de Poisson para la tasa de hospitalización, por paciente, por año. Luego, un modelo multivariable de Cox PH evaluará si el asesoramiento digital frente a la UC aumenta significativamente el tiempo de hospitalización.

Los modelos lineales generalizados (GLM) separados evaluarán si el asesoramiento digital versus la UC evoca una mayor adherencia al programa de autocuidado de la ERC en los meses 6 y 12 y finalización del ensayo (mediana = 19; rango: 12 a 27 meses). La variable dependiente será la suma del tiempo de inicio de sesión y los predictores incluirán edad, sexo y brazo del ensayo (Consejería digital o UC), así como posibles factores de confusión iniciales (indicados anteriormente). El GLM para los puntos finales se repetirá utilizando la suma de inicios de sesión como variable dependiente. Finalmente, para estos criterios de valoración, un modelo multivariable de Poisson evaluará si el asesoramiento digital frente a las UC se asocia con una mayor duración de la participación (definida como la suma de los inicios de sesión, la suma de las horas de inicio de sesión y el número de días de inicio de sesión antes de un lapso de inicio de sesión igual a o más de 1 mes), ajustando por sexo, edad y posibles variables de confusión (indicadas anteriormente).

GLM separados evaluarán si el asesoramiento digital versus la UC se asocia de forma independiente con los resultados en los meses 6 y 12 y la finalización del ensayo (mediana = 19; rango: 12 a 27 meses). Las variables dependientes incluyen KDQOL-SF, AI, EUROIA, ESSI, PHQ-9, GAD-7, BMPN, PWB, MIDLS y SF-36, así como un SEMCD-6 modificado. Los modelos multivariables se ajustarán a las evaluaciones iniciales de cada resultado y a las posibles covariables iniciales (indicadas anteriormente). En todos los GLM, las interacciones significativas serán seguidas por análisis de subgrupos con pruebas post-hoc de Bonferroni.

Después de probar las interacciones entre la consejería digital versus la UC y el género en los análisis de resultados primarios y secundarios, se realizarán análisis exploratorios separados para categorías de género suficientemente representadas en la muestra. Se emplearán modelos de riesgo competitivos separados para evaluar el tiempo hasta cada uno de los siguientes resultados: HPD, HHD y trasplante preventivo de riñón.

DESVIACIONES DEL PLAN ESTADÍSTICO

No se prevé la necesidad de desviarse del plan estadístico original porque se incluyen análisis exploratorios. No obstante, el Comité de Metodología y Análisis Estadísticos será consultado periódicamente durante todo el ensayo.

TAMAÑO DE LA MUESTRA

La estimación de la muestra para el ensayo ODYSSEE-KH, con seguimiento durante 19 meses, es de solo 64 pacientes, error tipo 1 = 5 % y potencia = 80 %. El estudio piloto de CKD logró una adherencia moderada al programa, similar al ensayo CHF-CEPPORT en el que la proporción mediana de acceso a las sesiones fue del 61%. La estimación de la muestra para detectar este efecto con un diseño de doble grupo, error tipo 1 del 5% y poder del 80% es N = 114. En resumen, la estimación conservadora de la muestra utilizada para nuestro resultado primario garantizará un poder estadístico adecuado para evaluar nuestros resultados secundarios de hospitalización y usabilidad. La estimación final de la muestra es N = 344, con un error tipo 1 del 5% y una potencia del 80%.

CUMPLIMIENTO

La participación contará con el apoyo de miembros superiores del personal clínico para garantizar que las actividades del ensayo se presenten como complementarias a la atención médica del paciente. El equipo de investigación promoverá la adherencia a las evaluaciones en línea a través de REDCap® con recordatorios por correo electrónico, teléfono y en persona.

RETIRO

Este ensayo no incluye procedimientos invasivos ni cambios en los medicamentos que podrían desencadenar un evento clínico significativo. Por lo tanto, no se prevé la necesidad de retirar activamente a los sujetos de este programa complementario de asesoramiento conductual (digital).

CRITERIOS PARA LA TERMINACIÓN DEL JUICIO

El ensayo ODYSSEE-KH se habría terminado prematuramente en caso de un evento adverso recurrente relacionado con los procedimientos o el contenido de nuestro ensayo.

CONTROL Y GARANTÍA DE CALIDAD

La gestión diaria y el seguimiento de las actividades de contratación y evaluación serán realizados por el coordinador de investigación.

La responsabilidad del control de calidad permanecerá en todo el equipo. El equipo de investigación multidisciplinario ocupa puestos administrativos, clínicos y de investigación de alto nivel en las instituciones participantes.

CONSENTIR

El contacto inicial con el paciente lo realizarán únicamente miembros del círculo de atención, quienes no intentarán obtener el consentimiento informado de los pacientes. El personal clínico de las clínicas de nefrología para pacientes ambulatorios participantes identificará a los pacientes que cumplan con los criterios del ensayo y obtendrá el consentimiento verbal para ser contactado por el equipo de investigación. El consentimiento informado se obtendrá de forma presencial o virtual. Independientemente del método, el equipo de investigación enviará al participante un correo electrónico de seguimiento que contiene la información de incorporación del participante (es decir, hipervínculo a la plataforma ODYSSEE, nombre de usuario y contraseña temporal), así como instrucciones y videos tutoriales sobre cómo acceder. la plataforma ODYSSEE.

En persona, un miembro capacitado del equipo de investigación se acercará al posible participante durante su cita clínica y le proporcionará una copia impresa del Formulario de consentimiento informado. El miembro capacitado del equipo de investigación discutirá el contenido del Formulario de consentimiento informado con el paciente y abordará cualquier pregunta o inquietud relacionada con el ensayo que el paciente pueda tener. Se informará a los pacientes que su participación es voluntaria y que no afectará a su atención sanitaria. Además, este mensaje se transmite claramente en el Formulario de Consentimiento Informado. El miembro capacitado del equipo de investigación brindará al paciente todo el tiempo que necesite para tomar una decisión informada sobre su participación en el ensayo. Si el paciente decide dar su consentimiento para participar en el ensayo, el consentimiento informado se obtendrá en persona mediante firmas dobles en copias en papel. El equipo de investigación conservará una copia y el participante conservará la otra copia.

Virtualmente, un miembro capacitado del equipo de investigación se comunicará con el paciente por teléfono para confirmar su interés en el ensayo. El miembro capacitado del equipo de investigación enviará por correo electrónico al paciente un hipervínculo al Formulario de consentimiento informado, alojado en el servidor UHN REDCap ®. Se le pedirá al paciente que se abstenga de firmar el Formulario de Consentimiento Informado hasta que haya tenido la oportunidad de discutir el ensayo, así como cualquier pregunta y/o inquietud que pueda tener, con el equipo de investigación. El miembro capacitado del equipo de investigación discutirá el contenido del Formulario de consentimiento informado con el paciente por teléfono y abordará cualquier pregunta o inquietud relacionada con el ensayo que el paciente pueda tener. Se informará a los pacientes que su participación es voluntaria y que no afectará a su atención sanitaria. Además, este mensaje se transmite claramente en el Formulario de Consentimiento Informado. El miembro capacitado del equipo de investigación brindará al paciente todo el tiempo que necesite para tomar una decisión informada sobre su participación en el ensayo. Si el paciente decide dar su consentimiento para participar en el ensayo, el consentimiento informado se obtendrá virtualmente mediante firmas electrónicas en copias en PDF. El equipo de investigación conservará una copia y la otra copia se enviará al participante por correo electrónico.

ALMACENAMIENTO DE DATOS

Todos los datos se almacenarán en servidores seguros dentro del entorno digital de UHN, lo que garantiza que las medidas de seguridad estén bien desarrolladas para proteger los datos de intrusiones externas. Los datos se almacenarán durante 10 años según el procedimiento de UHN Research.

Los formularios y materiales digitales se conservarán en el servidor seguro de UHN durante al menos 10 años a partir de la finalización de la prueba.

Los datos estarán disponibles del autor correspondiente en espera de la aprobación de las juntas de ética de la investigación de las instituciones participantes y previa solicitud razonable recibida de investigadores calificados capacitados en protocolos de confidencialidad de sujetos humanos.

PRIVACIDAD Y CONFIDENCIALIDAD

A los sujetos se les asigna un número de seguimiento cuando se transmiten datos que involucran información de identificación para su análisis. Se ha preservado el anonimato y la confidencialidad del sujeto. Sólo se publicarán datos agregados.

Todo el personal de investigación ha firmado un acuerdo de confidencialidad para empleados que garantiza que la información confidencial no se revele a ninguna otra persona o entidad. Todos los documentos originales que contienen identificadores personales se almacenan en archivadores bajo llave. La base de datos se almacena electrónicamente en el servidor protegido por firewall, lo que la hace inaccesible externamente. El acceso a la sala que contiene el servidor de archivos de investigación está restringido a personas designadas que sean empleadas de la Unidad de Investigación de Cardiología del Comportamiento de la UHN.

La discusión del ensayo con personas ajenas al equipo de investigación nunca revelará los identificadores personales de los participantes. Se niega todo acceso a los datos a personas ajenas al equipo de investigación. La transmisión de datos se produce a través de material de almacenamiento cifrado a través de Internet.