ODYSSEE Nyresundhedsforsøg (ODYSSEE-KH)

BAGGRUND

I Canada er forekomsten af ​​alvorlig CKD 14,9 pr. 1000 personer. Dødelighedsrisikoen er størst for prædialysepatienter med stadium 4 eller 5 CKD (182 dødsfald pr. 1000). De årlige udgifter til medicinske tjenester for canadiere med CKD er 32 milliarder dollars, med en årlig omkostning per patient på 20 124 dollars og 23 303 dollars på henholdsvis trin 4 og 5. Personer med stadium 4 eller 5 CKD rapporterer også en lavere livskvalitet og oplever det største fald i kvalitetsjusterede leveår fremskrevet over tid.

Nyretransplantation er anerkendt som guldstandarden for RRT på grund af dens fordel for at forbedre kliniske resultater og livskvalitet. Den gennemsnitlige ventetid i Canada for nyretransplantation er dog 4 år. Cirka 80 % af patienter med svær kronisk nyresygdom er egnede til at få dialyse. De fleste CKD-patienter (76 %) modtager in-center hæmodialyse (ICHD), mens kun 17 % får hjemmehæmodialyse (HHD) og 2,5 % modtager peritonealdialyse i hjemmet (HPD). Når man overvejer den systemiske og patientmæssige byrde af CKD, er det vigtigt at bemærke, at ICHD ikke tilbyder yderligere overlevelsesfordele, og patienter, der modtager hjemmedialyse, rapporterer om større livskvalitet. Der er også en lavere pris for at levere HHD og HPD i forhold til ICHD.

Taskforce-erklæringer og anmeldelser taler for informeret patientvalg om HHD og HPD, og ​​patienter, der modtager RRT-undervisning, er mere tilbøjelige til at vælge hjemmedialyse. Imidlertid rapporterer 38 % af CKD-patienter i dialyse, at de ikke var informeret eller involveret i beslutningen om at vælge deres dialysemodalitet, og 64 % rapporterer, at undervisningen i håndtering af CKD var utilstrækkelig eller ikke blev givet. Under SARS-CoV-2-pandemien var dialyse på hospitalet forbundet med en 3- til 4 gange øget risiko for virusinfektion og en høj dødelighed på 21-34 %, hvilket yderligere understøtter HHD og HPD.

Taskforcekomiteer indrømmer, at patienter med svær CKD kræver specialiserede nefrologiske tjenester, der omfatter (i) uddannelse for at fremme informeret beslutningstagning om RRT og (ii) rådgivning for at forbedre livskvaliteten og CKD egenomsorg (dvs. at deltage i lægeaftaler og overholde til medicin, dialyse, væske- og kostråd, monitorering af symptomer, aktiv livsstil og rygning). En Cochrane-gennemgang af 40 longitudinelle kohorteundersøgelser (poolet N = 63 887) rapporterede, at tidlig adgang til specialiserede tjenester forudsagde kortere hospitalsindlæggelse til første indlæggelse [-9,1 dage; 95 % konfidensinterval (CI): -11 til -7], og reduceret dødelighed efter 12 måneder (RR =0,65; 95 % CI: 0,62 til 0,69) og 5 år (RR = 0,66; 95 % CI: 0,60 til 0,71) . Bekræftende resultater fra en meta-analyse (poolet N = 648) og et nyligt randomiseret forsøg (N = 130) viser, at CKD egenomsorgsuddannelse med telesundhedstjenester er forbundet med reducerede hospitalsindlæggelser og skadestuebesøg. En yderligere metaanalyse (poolet N = 1647) rapporterede forbedret livskvalitet med CKD egenomsorgsuddannelse eller rådgivning. Det er derfor afgørende at påbegynde et CKD-selvomsorgs- og RRT-initiativ, der er evidensbaseret, skalerbar og patientcentreret.

RATIONAL

Forsøg med CKD egenomsorgsuddannelse har opnået terapeutiske fordele med moderat til høj patient-leverandørkontakt. Direkte kontakttid med individuelle patienter er i en systematisk gennemgang af adfærdsrådgivning blevet estimeret til at variere op til 6 timer, hvilket begrænser skalerbarheden af ​​konventionelle programmer. Desuden er nuværende CKD-patientuddannelsesprogrammer sjældne og ikke standardiserede. CKD-patienter har i flere undersøgelser rapporteret, at de ikke er tilstrækkeligt informeret eller involveret i beslutningstagning om deres pleje. Derudover behandles patientbarrierer, der påvirker informeret beslutningstagning om hjemmebaseret RRT, ikke tilstrækkeligt. Det er vigtigt, at patienter med svær CKD udtrykker markant interesse for rådgivning, der rækker ud over information om procedurer eller medicinske resultater. Patientinteresser omfatter måder at forbedre livskvalitet og psykosocialt velvære, kontrol med pleje, sikkerhed, evne til at opretholde daglige aktiviteter og kommunikation med sundhedsudbydere. Der er et stort potentiale for et forsøg med digital rådgivning til CKD-selvomsorg og RRT-uddannelse for at forbedre patientens sundhed og livskvalitet. Risikoen for dødelighed falder trinvist med gradvis overholdelse af egenomsorg[PR1]. En digital strategi er mulig for at fremme CKD-selvomsorg, da 90 % af canadierne rapporterer internetadgang, som omfatter 81 til 93 % af personerne i de 2 laveste indkomstkvartiler, 87 % af individerne i alderen 50 til 64 år og 66 % af disse lig med eller mere end 65 år.

HYPOTESER

Den primære hypotese er, at ODYSSEE-KH versus UC signifikant vil øge forekomsten af ​​hjemme-RRT, målt ved et sammensat indeks27 af HHD, HPD og forebyggende nyretransplantation ved forsøgets afslutning (median = 19 måneder; interval: 12 til 27 måneder).

Den sekundære hypotese er, at ODYSSEE-KH versus UC vil forbedre følgende væsentligt:

1. Hjemme RRT (sammensat indeks for HHD, HPD og forebyggende nyretransplantation ved forsøgets afslutning)27
2. RRT-forberedelse [hyppighed af arteriovenøs fistel (AVF) eller arteriovenøs graft (AVG) eller PD-kateter] ved forsøgets afslutning (median = 19 måneder; interval: 12 til 27 måneder)
3. Årlig indlæggelsesrate, beregnet som en rate pr. patient pr. år, ved forsøgets afslutning (median = 19 måneder; interval: 12 til 27 måneder)
4. Engagement med CKD-egenomsorgsressourcer efter 6 og 12 måneder og prøveafslutning (median = 19 måneder; interval: 12 til 27 måneder), defineret ved summen af ​​logonminutter, summen af ​​logon og antallet af logondage før et forløb på lig med eller mere end 2 måneder (taget fra CHF-CePPORT49-52 og det tidligere pilotstudie).

5. Følgende patientrapporterede resultatmål for HRQL ved baseline, måneder 6 og 12, og forsøgets afslutning (median = 19 måneder; interval: 12 til 27 måneder):

   • HRQL (KDQOL-SF og SF-36)
   • Engagement i aktiviteter for at leve godt (EUROIA)
   • Depression (PHQ-9)
   • Angst (GAD-7)
   • Mattering i livsdomæner (MIDLS)
   • Social støtte (ESSI)
   • Psykologisk velvære (PWB)
   • Psykologiske behov (BMPN)
   • Ekstrinsiske og indre forhåbninger (AI)
   • Selveffektivitet til at håndtere en kronisk sygdom (SEMCD-6)

POTENTIELLE RISICI

Der er en potentiel risiko for, at patienter i interventionsarmen vil føle sig utilpas, mens de bruger ODYSSEE-KH, fordi de ikke er fortrolige med softwaren. Deltagerne kan også føle sig utilpas med at svare på visse spørgsmål stillet i spørgeskemapakkerne, såsom dem, der vedrører mental sundhed, social støtte, ensomhed og sygdomsbyrde.

SIKKERHEDSPARAMETRE

Dette er en ikke-invasiv, digital (adfærdsmæssig) rådgivningsundersøgelse. Det er af komplementær karakter, og patienterne vil være opmærksomme på, at de til enhver tid kan trække sig ud af proceduren med informeret samtykke. Derfor er der ingen væsentlige sikkerhedsproblemer forbundet med dette forsøg.

Personlige konti på ODYSSEE-programmet vil være adgangskodebeskyttet. Selve hjemmesiden hostes på den sikre UHN-server.

Nogle af de punkter, der præsenteres i selvrapporteringsmålene for HRQL, vedrører mental, fysisk, social og erhvervsmæssig funktion. Hvis deltagerne er i tvivl om at besvare et eller flere spørgsmål i spørgeskemapakken, kan de kontakte vores kontor via e-mail eller telefon, så deres bekymringer kan løses. Et afslag på at besvare et spørgsmål i spørgeskemaet vil blive imødekommet.

STATISTISK PLAN

En time-to-hændelse-analyse ved forsøgets afslutning (median = 19; interval: 12 til 27 måneder) vil blive udført ved hjælp af en multivariabel Cox Proportional Hazards (PH)-model. Den vil evaluere, om digital rådgivning versus UC markant forbedrer sandsynligheden for hjemmebaseret RRT, baseret på et sammensat endepunkt af første HPD, HHD eller forebyggende nyretransplantation. Potentielle confounders (f.eks. alder, køn) vil blive udvalgt ved at bruge fremad (p < 0,05) og baglæns (p < 0,10) trinvis udvælgelse.

En multivariabel Cox PH-model vil vurdere, om digital rådgivning versus UC signifikant forbedrer sandsynligheden for det sammensatte endepunkt for forekomst af AVF eller AVG eller PD-kateter ved forsøgets afslutning (median = 19; interval: 12 til 27 måneder).

Ved afslutning af forsøget (median = 19; interval: 12 til 27 måneder), vil der blive udført log-lineære Poisson-modeller for indlæggelsesfrekvens pr. patient pr. år. En multivariabel Cox PH-model vil derefter evaluere, om digital rådgivning versus UC signifikant øger tiden til indlæggelse.

Separate generaliserede lineære modeller (GLM'er) vil evaluere, om digital rådgivning versus UC fremkalder større overholdelse af CKD-selvomsorgsprogram efter 6 og 12 måneder og forsøgsafslutning (median = 19; interval: 12 til 27 måneder). Den afhængige variabel vil være summen af ​​logontid, og prædiktorerne vil omfatte alder, køn og forsøgsarm (Digital Counseling eller UC) samt potentielle baseline-konfoundere (noteret ovenfor). GLM for endepunkterne vil blive gentaget med summen af ​​logon som den afhængige variabel. Endelig vil en multivariabel Poisson-model for disse endepunkter evaluere, om digital rådgivning versus UC er forbundet med længere varighed af engagement (defineret som summen af ​​logon, summen af ​​logontimer og antal logondage før et logonforløb på lig med eller mere end 1 måned), justering for køn, alder og potentielle forstyrrende variabler (noteret ovenfor).

Separate GLM'er vil evaluere, om digital rådgivning versus UC er uafhængigt associeret med resultater efter måned 6 og 12 og prøveafslutning (median = 19; interval: 12 til 27 måneder). Afhængige variabler inkluderer KDQOL-SF, AI, EUROIA, ESSI, PHQ-9, GAD-7, BMPN, PWB, MIDLS og SF-36, samt en modificeret SEMCD-6. Multivariable modeller vil justere for baseline-vurderinger af hvert udfald og potentielle basisline-kovariater (noteret ovenfor). I alle GLM'er vil signifikante interaktioner blive fulgt af undergruppeanalyser med Bonferroni post-hoc tests.

Efter at have testet interaktioner mellem digital rådgivning versus UC og køn i de primære og sekundære resultatanalyser, vil der blive udført separate eksplorative analyser for kønskategorier, der er tilstrækkeligt repræsenteret i stikprøven. Separate konkurrerende risikomodeller vil blive anvendt til at evaluere tiden til hvert af følgende resultater: HPD, HHD og forebyggende nyretransplantation.

AFVIKLING FRA STATISTISK PLAN

Der forventes ikke behov for at afvige fra den oprindelige statistiske plan, da der indgår eksplorative analyser. Ikke desto mindre vil Udvalget for Statistiske analyser og Metode blive hørt regelmæssigt under hele forsøget.

PRØVE STØRRELSE

Stikprøveestimatet for ODYSSEE-KH forsøget, med monitorering over 19 måneder, er kun 64 patienter, type 1 fejl = 5% og effekt = 80%. CKD pilotundersøgelsen opnåede moderat programoverholdelse, svarende til CHF-CEPPORT forsøget, hvorved medianandelen af ​​sessionsadgang var 61 %. Prøveestimatet til at detektere denne effekt med et dobbeltgruppedesign, type 1 fejl på 5 % og en effekt på 80 % er N = 114. Sammenfattende vil det konservative stikprøveestimat, der bruges til vores primære resultat, sikre passende statistisk styrke til at evaluere vores sekundære resultater af hospitalsindlæggelse og anvendelighed. Det endelige stikprøveestimat er N = 344, med en type 1 fejl på 5 % og en potens på 80 %.

OVERHOLDELSE

Deltagelse vil blive støttet af ledende kliniske medarbejdere for at sikre, at forsøgsaktiviteter præsenteres som komplementære til en patients sundhedspleje. Forskerholdet vil fremme overholdelse af online vurderinger via REDCap® med e-mail, telefon og personlige påmindelser.

TILBAGETRÆKNING

Dette forsøg omfatter ikke invasive procedurer eller ændringer af medicin, der kan udløse en væsentlig klinisk hændelse. Derfor forventes behovet for aktivt at trække forsøgspersoner ud af dette komplementære adfærdsmæssige (digitale) rådgivningsprogram ikke.

KRITERIER FOR AFSLUTNING AF FORSØG

ODYSSEE-KH-forsøget ville være blevet afsluttet før tid i tilfælde af en tilbagevendende uønsket hændelse, der var relateret til vores forsøgsprocedurer eller indhold.

KVALITETSKONTROL OG -SIKRING

Daglig ledelse og overvågning af rekrutterings- og vurderingsaktiviteter vil blive gennemført af forskningskoordinatoren.

Ansvaret for kvalitetskontrol vil forblive hos hele teamet. Det tværfaglige forskerhold besidder senioradministrative, kliniske og forskningsmæssige ansættelser ved deltagende institutioner

SAMTYKKE

Den indledende kontakt med patienten vil kun ske af medlemmer af plejekredsen, som ikke vil forsøge at indhente informeret samtykke fra patienterne. Klinisk personale i deltagende ambulante nefrologiske klinikker vil identificere patienter, der opfylder forsøgskriterierne, og vil opnå verbalt samtykke til at blive kontaktet af forskerholdet. Informeret samtykke indhentes enten personligt eller virtuelt. Uanset metoden vil der blive sendt en opfølgnings-e-mail til deltageren af ​​forskningsteamet indeholdende deltagerens onboarding-oplysninger (dvs. hyperlink til ODYSSEE-platformen, brugernavn og midlertidig adgangskode), samt instruktioner og vejledningsvideoer om, hvordan man får adgang til ODYSSEE platformen.

Personligt vil et uddannet forskerholdsmedlem henvende sig til den potentielle deltager under deres klinikaftale og give dem en papirkopi af formularen til informeret samtykke. Det uddannede forskerteammedlem vil diskutere indholdet af den informerede samtykkeformular med patienten og vil tage stilling til eventuelle spørgsmål og/eller bekymringer i forbindelse med forsøget, som patienten måtte have. Patienterne vil blive informeret om, at deres deltagelse er frivillig, og at det ikke vil have nogen betydning for deres sundhedsydelser. Desuden er dette budskab tydeligt formidlet i formularen til informeret samtykke. Det uddannede forskerteammedlem vil give patienten så meget tid, som de har brug for til at træffe en informeret beslutning om deltagelse i forsøget. Hvis patienten beslutter sig for at give sit samtykke til at deltage i forsøget, indhentes informeret samtykke personligt via dobbeltsignaturer på hårde kopier. Den ene kopi opbevares af forskerholdet, og den anden kopi vil blive opbevaret af deltageren.

Stort set vil et uddannet forskerholdsmedlem kontakte patienten telefonisk for at bekræfte deres interesse for forsøget. Det uddannede forskerteammedlem vil e-maile patienten med et hyperlink til Informed Consent Form, som findes på UHN REDCap-serveren ®. Patienten vil blive bedt om at undlade at underskrive den informerede samtykkeformular, indtil de har haft mulighed for at diskutere forsøget, samt eventuelle spørgsmål og/eller bekymringer, de måtte have, med forskerholdet. Det uddannede forskerteammedlem vil diskutere indholdet af formularen til informeret samtykke med patienten over telefonen og vil tage stilling til eventuelle spørgsmål og/eller bekymringer vedrørende forsøget, som patienten måtte have. Patienterne vil blive informeret om, at deres deltagelse er frivillig, og at det ikke vil have nogen betydning for deres sundhedsydelser. Desuden er dette budskab tydeligt formidlet i formularen til informeret samtykke. Det uddannede forskerteammedlem vil give patienten så meget tid, som de har brug for, til at træffe en informeret beslutning om at deltage i forsøget. Hvis patienten beslutter sig for at give samtykke til at deltage i forsøget, indhentes informeret samtykke virtuelt via elektroniske signaturer på PDF-kopier. En kopi vil blive opbevaret af forskerholdet, og den anden kopi vil blive sendt til deltageren via e-mail.

DATA OPBEVARING

Alle data vil blive gemt på sikre servere i UHNs digitale miljø, hvilket sikrer, at sikkerhedsforanstaltninger er veludviklede for at beskytte dataene mod ekstern indtrængen. Data vil blive opbevaret i 10 år i henhold til UHN Research procedure.

De digitale formularer og materialer vil blive opbevaret på den sikre UHN-server i mindst 10 år fra afslutningen af ​​forsøget.

Data vil være tilgængelige fra den tilsvarende forfatter i afventning af godkendelse af forskningsetiske nævn for deltagende institutioner og på en rimelig anmodning modtaget fra kvalificerede forskere, der er uddannet i fortrolighedsprotokoller for mennesker.

FORTROLIGHED OG FORTROLIGHED

Emner tildeles et sporingsnummer, når data, der involverer identificerende oplysninger, overføres til analyse. Emnets anonymitet og fortrolighed er bevaret. Kun aggregerede data vil blive offentliggjort.

Alt forskningspersonale har underskrevet en medarbejderfortrolighedsaftale, der sikrer, at fortrolige oplysninger ikke videregives til nogen anden person eller enhed. Alle kildedokumenter, der indeholder personlige identifikatorer, opbevares i arkivskabe under lås og slå. Databasen lagres elektronisk på den firewall-beskyttede server, hvilket gør den utilgængelig eksternt. Adgang til lokalet, der indeholder forskningsfilserveren, er begrænset til udpegede personer, der er ansat af Behavioral Cardiology Research Unit ved UHN.

Diskussion af forsøget med personer uden for forskerholdet vil aldrig afsløre deltagernes personlige identifikatorer. Al adgang til data nægtes personer uden for forskerteamet. Datatransmission sker via krypteret lagermateriale over internettet.