ODYSSEE-Studie zur Nierengesundheit (ODYSSEE-KH)

HINTERGRUND

In Kanada liegt die Prävalenz schwerer CKD bei 14,9 pro 1000 Personen. Das Sterblichkeitsrisiko ist bei Patienten vor der Dialyse mit chronischer Nierenerkrankung im Stadium 4 oder 5 am größten (182 Todesfälle pro 1000). Die jährlichen Kosten für medizinische Leistungen für Kanadier mit chronischer Nierenerkrankung belaufen sich auf 32 Milliarden US-Dollar, wobei die jährlichen Kosten pro Patient 20.124 US-Dollar bzw. 23.303 US-Dollar in den Stadien 4 und 5 betragen. Personen mit einer chronischen Nierenerkrankung im Stadium 4 oder 5 berichten außerdem über eine geringere Lebensqualität und erleben im Zeitverlauf den größten Rückgang der qualitätsbereinigten Lebensjahre.

Die Nierentransplantation gilt aufgrund ihres Nutzens für die Verbesserung der klinischen Ergebnisse und der Lebensqualität als Goldstandard für die RRT. Allerdings beträgt die durchschnittliche Wartezeit in Kanada auf eine Nierentransplantation 4 Jahre. Etwa 80 % der Patienten mit schwerer chronischer Nierenerkrankung sind für eine Dialyse geeignet. Die meisten CNI-Patienten (76 %) erhalten eine stationäre Hämodialyse (ICHD), während nur 17 % eine häusliche Hämodialyse (HHD) und 2,5 % eine häusliche Peritonealdialyse (HPD) erhalten. Bei der Betrachtung der systemischen und Patientenbelastung durch CNI ist es wichtig zu beachten, dass ICHD keine zusätzlichen Überlebensvorteile bietet und Patienten, die eine Heimdialyse erhalten, von einer besseren Lebensqualität berichten. Außerdem sind die Kosten für die Bereitstellung von HHD und HPD im Vergleich zu ICHD geringer.

Stellungnahmen und Überprüfungen der Task Force befürworten eine fundierte Wahl der Patienten zu HHD und HPD, und Patienten, die eine RRT-Schulung erhalten, entscheiden sich eher für die Heimdialyse. Allerdings geben 38 % der dialysepflichtigen CNI-Patienten an, dass sie nicht informiert oder in die Entscheidung über die Wahl ihrer Dialysemodalität einbezogen wurden, und 64 % geben an, dass die Aufklärung über den Umgang mit CNI unzureichend oder nicht erfolgt sei. Während der SARS-CoV-2-Pandemie war die Dialyse im Krankenhaus mit einem drei- bis vierfach erhöhten Risiko einer Virusinfektion und einer hohen Sterblichkeitsrate von 21–34 % verbunden, was HHD und HPD weiter unterstützt.

Die Ausschüsse der Task Force räumen ein, dass Patienten mit schwerer CKD spezialisierte nephrologische Dienstleistungen benötigen, die (i) Aufklärung zur Förderung einer fundierten Entscheidungsfindung über RRT und (ii) Beratung zur Verbesserung der Lebensqualität und der CKD-Selbstpflege (d. h. die Wahrnehmung von Arztterminen und deren Einhaltung) umfassen zu Medikamenten, Dialyse, Flüssigkeits- und Ernährungsrichtlinien, Überwachung der Symptome, Ausübung eines aktiven Lebensstils und Verzicht auf das Rauchen). Ein Cochrane-Review von 40 longitudinalen Kohortenstudien (gepoolte N = 63.887) ergab, dass ein früher Zugang zu spezialisierten Diensten kürzere Krankenhausaufenthalte bei der Erstaufnahme vorhersagte [-9,1 Tage; 95 %-Konfidenzintervall (KI): -11 bis -7] und reduzierte Mortalität nach 12 Monaten (RR = 0,65; 95 %-KI: 0,62 bis 0,69) und 5 Jahren (RR = 0,66; 95 %-KI: 0,60 bis 0,71) . Bestätigende Ergebnisse einer Metaanalyse (gepoolte N = 648) und einer kürzlich durchgeführten randomisierten Studie (N = 130) zeigen, dass die Schulung zur CKD-Selbstversorgung mit Telegesundheitsdiensten mit einer geringeren Zahl von Krankenhauseinweisungen und Besuchen in der Notaufnahme verbunden ist. Eine weitere Metaanalyse (gepoolte N = 1647) berichtete über eine verbesserte Lebensqualität durch Aufklärung oder Beratung zur CKD-Selbstversorgung. Daher ist es von entscheidender Bedeutung, eine CKD-Selbstversorgungs- und RRT-Initiative zu starten, die evidenzbasiert, skalierbar und patientenzentriert ist.

BEGRÜNDUNG

Versuche zur CKD-Selbstversorgungserziehung haben bei mäßigem bis hohem Kontakt zwischen Patient und Betreuer therapeutische Vorteile erzielt. Die direkte Kontaktzeit mit einzelnen Patienten wurde in einer systematischen Überprüfung der Verhaltensberatung auf bis zu 6 Stunden geschätzt, was die Skalierbarkeit herkömmlicher Programme einschränkt. Darüber hinaus sind aktuelle Aufklärungsprogramme für CKD-Patienten selten und nicht standardisiert. CKD-Patienten haben in mehreren Studien berichtet, dass sie nicht ausreichend informiert oder in die Entscheidungsfindung über ihre Versorgung einbezogen sind. Darüber hinaus werden Patientenbarrieren, die die fundierte Entscheidungsfindung über die häusliche RRT beeinflussen, nicht angemessen angegangen. Wichtig ist, dass Patienten mit schwerer chronischer Nierenerkrankung ein ausgeprägtes Interesse an einer Beratung zeigen, die über Informationen zu Verfahren oder medizinischen Ergebnissen hinausgeht. Zu den Patienteninteressen gehören Möglichkeiten zur Verbesserung der Lebensqualität und des psychosozialen Wohlbefindens, Kontrolle der Pflege, Sicherheit, Fähigkeit zur Aufrechterhaltung täglicher Aktivitäten und Kommunikation mit Gesundheitsdienstleistern. Es besteht großes Potenzial für einen Versuch mit digitaler Beratung zur CKD-Selbstversorgung und RRT-Schulung zur Verbesserung der Gesundheit und Lebensqualität der Patienten. Das Sterblichkeitsrisiko sinkt schrittweise mit zunehmender Einhaltung der Selbstfürsorge[PR1] . Eine digitale Strategie zur Förderung der CKD-Selbstversorgung ist machbar, da 90 % der Kanadier angeben, über einen Internetzugang zu verfügen, darunter 81 bis 93 % der Personen in den beiden untersten Einkommensquartilen, 87 % der Personen im Alter von 50 bis 64 Jahren und 66 % davon gleich oder größer als 65 Jahre.

Hypothesen

Die primäre Hypothese ist, dass ODYSSEE-KH im Vergleich zu UC die Inzidenz von Heim-RRT signifikant erhöht, gemessen anhand eines zusammengesetzten Index27 aus HHD, HPD und präventiver Nierentransplantation bei Abschluss der Studie (Median = 19 Monate; Bereich: 12 bis 27 Monate).

Die sekundäre Hypothese ist, dass ODYSSEE-KH im Vergleich zu UC Folgendes deutlich verbessern wird:

1. Home RRT (zusammengesetzter Index aus HHD, HPD und präventiver Nierentransplantation nach Abschluss der Studie)27
2. RRT-Vorbereitung [Inzidenz von arteriovenösen Fisteln (AVF) oder arteriovenösen Transplantaten (AVG) oder PD-Kathetern] nach Abschluss der Studie (Median = 19 Monate; Bereich: 12 bis 27 Monate)
3. Jährliche Krankenhauseinweisungsrate, berechnet als Rate pro Patient und Jahr, bei Abschluss der Studie (Median = 19 Monate; Bereich: 12 bis 27 Monate)
4. Engagement mit CKD-Selbstpflegeressourcen in den Monaten 6 und 12 und nach Abschluss der Studie (Median = 19 Monate; Bereich: 12 bis 27 Monate), definiert durch die Summe der Anmeldeminuten, die Summe der Anmeldungen und die Anzahl der Anmeldetage davor ein Zeitraum von mindestens 2 Monaten (aus CHF-CePPORT49-52 und der früheren Pilotstudie).

5. Die folgenden von Patienten berichteten Ergebnismaße der HRQL zu Studienbeginn, in den Monaten 6 und 12 und nach Abschluss der Studie (Median = 19 Monate; Bereich: 12 bis 27 Monate):

   • HRQL (KDQOL-SF und SF-36)
   • Engagement für Aktivitäten für ein gutes Leben (EUROIA)
   • Depression (PHQ-9)
   • Angst (GAD-7)
   • Materie in Lebensbereichen (MIDLS)
   • Soziale Unterstützung (ESSI)
   • Psychisches Wohlbefinden (PWB)
   • Psychologische Bedürfnisse (BMPN)
   • Extrinsische und intrinsische Bestrebungen (KI)
   • Selbstwirksamkeit bei der Bewältigung einer chronischen Krankheit (SEMCD-6)

MÖGLICHE RISIKEN

Es besteht ein potenzielles Risiko, dass sich Patienten im Interventionsarm bei der Verwendung von ODYSSEE-KH unwohl fühlen, weil sie mit der Software nicht vertraut sind. Den Teilnehmern kann es auch unangenehm sein, bestimmte in den Fragebogenpaketen gestellte Fragen zu beantworten, z. B. Fragen zur psychischen Gesundheit, zur sozialen Unterstützung, zur Einsamkeit und zur Krankheitslast.

SICHERHEITSPARAMETER

Hierbei handelt es sich um einen nicht-invasiven, digitalen (Verhaltens-)Beratungsversuch. Es ist komplementärer Natur und den Patienten wird bewusst sein, dass sie auf der Grundlage des Verfahrens der Einwilligung nach Aufklärung jederzeit zurücktreten können. Daher sind mit dieser Studie keine wesentlichen Sicherheitsprobleme verbunden.

Persönliche Konten im ODYSSEE-Programm sind passwortgeschützt. Die Website selbst wird auf dem sicheren UHN-Server gehostet.

Einige der in den HRQL-Selbstberichtsmessungen dargestellten Punkte beziehen sich auf die geistige, körperliche, soziale und berufliche Leistungsfähigkeit. Wenn Teilnehmer Bedenken hinsichtlich der Beantwortung einer oder mehrerer im Fragebogenpaket gestellter Fragen haben, können sie sich per E-Mail oder Telefon an unser Büro wenden, damit ihre Bedenken geklärt werden können. Eine Verweigerung der Beantwortung eines Fragebogenpunktes wird berücksichtigt.

STATISTISCHER PLAN

Eine Analyse der Zeit bis zum Auftreten des Ereignisses nach Abschluss des Versuchs (Median = 19; Bereich: 12 bis 27 Monate) wird unter Verwendung eines multivariablen Cox Proportional Hazards (PH)-Modells durchgeführt. Es wird bewertet, ob digitale Beratung im Vergleich zu UC die Wahrscheinlichkeit einer häuslichen RRT deutlich verbessert, basierend auf einem kombinierten Endpunkt aus zunächst HPD, HHD oder präventiver Nierentransplantation. Potenzielle Störfaktoren (z. B. Alter, Geschlecht) werden durch schrittweise Vorwärts- (p < 0,05) und Rückwärtsauswahl (p < 0,10) ausgewählt.

Ein multivariables Cox PH-Modell wird beurteilen, ob digitale Beratung im Vergleich zu UC die Wahrscheinlichkeit für den kombinierten Endpunkt der Inzidenz von AVF-, AVG- oder PD-Kathetern bei Abschluss der Studie deutlich verbessert (Median = 19; Bereich: 12 bis 27 Monate).

Nach Abschluss der Studie (Median = 19; Bereich: 12 bis 27 Monate) werden log-lineare Poisson-Modelle für die Krankenhauseinweisungsrate pro Patient und Jahr durchgeführt. Ein multivariables Cox-PH-Modell wird dann bewerten, ob digitale Beratung im Vergleich zu UC die Zeit bis zum Krankenhausaufenthalt signifikant verlängert.

Separate generalisierte lineare Modelle (GLMs) werden bewerten, ob digitale Beratung im Vergleich zu UC eine stärkere Einhaltung des CNI-Selbstversorgungsprogramms in den Monaten 6 und 12 sowie nach Abschluss der Studie hervorruft (Median = 19; Bereich: 12 bis 27 Monate). Die abhängige Variable ist die Summe der Anmeldezeit und die Prädiktoren umfassen Alter, Geschlecht und Studienarm (Digital Counseling oder UC) sowie potenzielle Baseline-Störfaktoren (siehe oben). Der GLM für die Endpunkte wird unter Verwendung der Summe der Anmeldungen als abhängige Variable wiederholt. Schließlich wird für diese Endpunkte ein multivariables Poisson-Modell bewerten, ob digitale Beratung im Vergleich zu UC mit einer längeren Dauer des Engagements verbunden ist (definiert als Summe der Anmeldungen, Summe der Anmeldestunden und Anzahl der Anmeldetage vor einem Anmeldeablauf von gleich). oder länger als 1 Monat), angepasst an Geschlecht, Alter und potenzielle Störvariablen (siehe oben).

Separate GLMs werden bewerten, ob digitale Beratung im Vergleich zu UC unabhängig mit den Ergebnissen in den Monaten 6 und 12 und dem Abschluss der Studie zusammenhängt (Median = 19; Bereich: 12 bis 27 Monate). Zu den abhängigen Variablen gehören KDQOL-SF, AI, EUROIA, ESSI, PHQ-9, GAD-7, BMPN, PWB, MIDLS und SF-36 sowie ein modifizierter SEMCD-6. Multivariable Modelle passen sich an die Basisbewertungen jedes Ergebnisses und potenzieller Basiskovariaten an (siehe oben). In allen GLMs werden signifikante Interaktionen durch Subgruppenanalysen mit Bonferroni-Post-hoc-Tests verfolgt.

Nachdem die Wechselwirkungen zwischen digitaler Beratung versus UC und Geschlecht in der primären und sekundären Ergebnisanalyse getestet wurden, werden separate explorative Analysen für Geschlechtskategorien durchgeführt, die in der Stichprobe ausreichend vertreten sind. Separate konkurrierende Risikomodelle werden verwendet, um die Zeit bis zu jedem der folgenden Ergebnisse zu bewerten: HPD, HHD und präventive Nierentransplantation.

ABWEICHUNGEN VOM STATISTISCHEN PLAN

Ein Abweichen vom ursprünglichen statistischen Plan ist aufgrund der Einbeziehung explorativer Analysen nicht zu erwarten. Dennoch wird der Ausschuss für statistische Analysen und Methodik während des gesamten Versuchs regelmäßig konsultiert.

PROBENGRÖSSE

Die Stichprobenschätzung für die ODYSSEE-KH-Studie mit Überwachung über 19 Monate beträgt nur 64 Patienten, Typ-1-Fehler = 5 % und Trennschärfe = 80 %. Die CKD-Pilotstudie erreichte eine mäßige Programmtreue, ähnlich wie die CHF-CEPPORT-Studie Der mittlere Anteil der Sitzungszugriffe betrug 61 %. Die Stichprobenschätzung zur Erkennung dieses Effekts mit einem Doppelgruppendesign, einem Typ-1-Fehler von 5 % und einer Trennschärfe von 80 % beträgt N = 114. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die konservative Stichprobenschätzung, die für unseren primären Endpunkt verwendet wird, eine angemessene statistische Aussagekraft zur Bewertung unserer sekundären Endpunkte Krankenhausaufenthalt und Benutzerfreundlichkeit gewährleistet. Die endgültige Stichprobenschätzung ist N = 344, mit einem Typ-1-Fehler von 5 % und einer Trennschärfe von 80 %.

EINHALTUNG

Die Teilnahme wird von leitenden klinischen Mitarbeitern unterstützt, um sicherzustellen, dass die Studienaktivitäten als Ergänzung zur Gesundheitsversorgung eines Patienten dargestellt werden. Das Forschungsteam wird die Einhaltung von Online-Bewertungen über REDCap® mit E-Mail-, Telefon- und persönlichen Erinnerungen fördern.

RÜCKZUG

Diese Studie umfasst keine invasiven Eingriffe oder Änderungen an Medikamenten, die ein signifikantes klinisches Ereignis auslösen könnten. Daher ist nicht davon auszugehen, dass Probanden aktiv aus diesem komplementären, verhaltensbezogenen (digitalen) Beratungsprogramm ausgeschlossen werden müssen.

KRITERIEN FÜR DIE ABSCHLUSSVERFAHREN

Die ODYSSEE-KH-Studie wäre im Falle eines wiederkehrenden unerwünschten Ereignisses, das mit unseren Studienabläufen oder -inhalten zusammenhängt, vorzeitig abgebrochen worden.

QUALITÄTSKONTROLLE UND -SICHERUNG

Die tägliche Verwaltung und Überwachung der Rekrutierungs- und Bewertungsaktivitäten wird vom Forschungskoordinator durchgeführt.

Die Verantwortung für die Qualitätskontrolle verbleibt beim gesamten Team. Das multidisziplinäre Forschungsteam hat leitende Verwaltungs-, Klinik- und Forschungspositionen an den teilnehmenden Institutionen inne

ZUSTIMMUNG

Der Erstkontakt mit dem Patienten erfolgt ausschließlich durch Angehörige des Pflegekreises, die nicht versuchen werden, eine Einverständniserklärung des Patienten einzuholen. Das klinische Personal der teilnehmenden ambulanten Nephrologiekliniken identifiziert Patienten, die die Studienkriterien erfüllen, und holt eine mündliche Zustimmung ein, um vom Forschungsteam kontaktiert zu werden. Die Einverständniserklärung wird entweder persönlich oder virtuell eingeholt. Unabhängig von der Methode sendet das Forschungsteam eine Folge-E-Mail an den Teilnehmer, die die Onboarding-Informationen des Teilnehmers (d. h. Hyperlink zur ODYSSEE-Plattform, Benutzername und temporäres Passwort) sowie Anweisungen und Tutorial-Videos für den Zugriff enthält die ODYSSEE-Plattform.

Ein geschultes Mitglied des Forschungsteams wird den potenziellen Teilnehmer während seines Kliniktermins persönlich kontaktieren und ihm ein gedrucktes Exemplar der Einverständniserklärung aushändigen. Das geschulte Mitglied des Forschungsteams bespricht den Inhalt der Einverständniserklärung mit dem Patienten und geht auf alle Fragen und/oder Bedenken des Patienten im Zusammenhang mit der Studie ein. Die Patienten werden darüber informiert, dass ihre Teilnahme freiwillig ist und keinen Einfluss auf ihre Gesundheitsversorgung hat. Darüber hinaus wird diese Botschaft in der Einwilligungserklärung deutlich zum Ausdruck gebracht. Das geschulte Mitglied des Forschungsteams gibt dem Patienten so viel Zeit, wie er benötigt, um eine fundierte Entscheidung über die Teilnahme an der Studie zu treffen. Wenn sich der Patient für die Teilnahme an der Studie entscheidet, wird die Einverständniserklärung persönlich durch Doppelunterschrift eingeholt Ausdrucke. Eine Kopie wird vom Forschungsteam aufbewahrt und die andere Kopie verbleibt beim Teilnehmer.

Virtuell wird ein geschultes Mitglied des Forschungsteams den Patienten telefonisch kontaktieren, um sein Interesse an der Studie zu bestätigen. Das geschulte Mitglied des Forschungsteams sendet dem Patienten per E-Mail einen Hyperlink zum Einverständnisformular, das auf dem UHN REDCap-Server ® gespeichert ist. Der Patient wird gebeten, die Einverständniserklärung erst dann zu unterzeichnen, wenn er Gelegenheit hatte, die Studie sowie etwaige Fragen und/oder Bedenken mit dem Forschungsteam zu besprechen. Das geschulte Mitglied des Forschungsteams bespricht den Inhalt der Einverständniserklärung mit dem Patienten telefonisch und geht auf alle Fragen und/oder Bedenken ein, die der Patient im Zusammenhang mit der Studie haben könnte. Die Patienten werden darüber informiert, dass ihre Teilnahme freiwillig ist und keinen Einfluss auf ihre Gesundheitsversorgung hat. Darüber hinaus wird diese Botschaft in der Einwilligungserklärung deutlich zum Ausdruck gebracht. Das geschulte Mitglied des Forschungsteams gibt dem Patienten so viel Zeit, wie er benötigt, um eine fundierte Entscheidung über die Teilnahme an der Studie zu treffen. Entscheidet sich der Patient für die Teilnahme an der Studie, wird die Einverständniserklärung virtuell über elektronische Signaturen auf PDF-Kopien eingeholt. Eine Kopie wird vom Forschungsteam aufbewahrt und die andere Kopie wird dem Teilnehmer per E-Mail zugesandt.

DATENSPEICHER

Alle Daten werden auf sicheren Servern innerhalb der digitalen UHN-Umgebung gespeichert, um sicherzustellen, dass Sicherheitsmaßnahmen gut entwickelt sind, um die Daten vor externen Eingriffen zu schützen. Die Daten werden gemäß dem Verfahren von UHN Research 10 Jahre lang gespeichert.

Die digitalen Formulare und Materialien werden nach Abschluss des Versuchs mindestens 10 Jahre lang auf dem sicheren UHN-Server aufbewahrt.

Die Daten sind beim entsprechenden Autor erhältlich, bis die Forschungsethikkommissionen der teilnehmenden Institutionen die Genehmigung erhalten haben und auf begründete Anfrage von qualifizierten Forschern, die in den Protokollen zur Vertraulichkeit menschlicher Probanden geschult sind.

Privatsphäre und Vertraulichkeit

Den Probanden wird eine Tracking-Nummer zugeteilt, wenn Daten mit identifizierenden Informationen zur Analyse übermittelt werden. Die Anonymität und Vertraulichkeit des Probanden wurde gewahrt. Es werden nur aggregierte Daten veröffentlicht.

Alle Forschungsmitarbeiter haben eine Vertraulichkeitsvereinbarung für Mitarbeiter unterzeichnet, die sicherstellt, dass vertrauliche Informationen nicht an andere Personen oder Organisationen weitergegeben werden. Alle Quelldokumente, die persönliche Identifikatoren enthalten, werden in Aktenschränken unter Verschluss aufbewahrt. Die Datenbank wird elektronisch auf dem Firewall-geschützten Server gespeichert und ist somit von außen nicht zugänglich. Der Zugang zum Raum, in dem sich der Forschungsdateiserver befindet, ist bestimmten Personen vorbehalten, die in der Forschungseinheit für Verhaltenskardiologie der UHN beschäftigt sind.

Bei Diskussionen über die Studie mit Personen außerhalb des Forschungsteams werden niemals die persönlichen Daten der Teilnehmer preisgegeben. Personen außerhalb des Forschungsteams ist jeglicher Zugriff auf die Daten verwehrt. Die Datenübertragung erfolgt über verschlüsseltes Speichermaterial über das Internet.