Studio sulla salute dei reni ODYSSEE (ODYSSEE-KH)

SFONDO

In Canada, la prevalenza di insufficienza renale cronica grave è di 14,9 ogni 1.000 persone. Il rischio di mortalità è maggiore per i pazienti in pre-dialisi con insufficienza renale cronica allo stadio 4 o 5 (182 decessi su 1.000). Il costo annuale dei servizi medici per i canadesi affetti da insufficienza renale cronica è di 32 miliardi di dollari, con un costo annuale per paziente di 20.124 dollari e 23.303 dollari rispettivamente agli stadi 4 e 5. Le persone con insufficienza renale cronica allo stadio 4 o 5 riferiscono anche una qualità di vita inferiore e sperimentano il maggiore decremento negli anni di vita aggiustati per la qualità proiettati nel tempo.

Il trapianto di rene è riconosciuto come il gold standard per la RRT grazie al suo vantaggio nel migliorare i risultati clinici e la qualità della vita. Tuttavia, il tempo medio di attesa in Canada per il trapianto di rene è di 4 anni. Circa l’80% dei pazienti con insufficienza renale cronica grave sono idonei a ricevere la dialisi. La maggior parte dei pazienti con insufficienza renale cronica (76%) riceve emodialisi in centro (ICHD), mentre solo il 17% riceve emodialisi domiciliare (HHD) e il 2,5% riceve dialisi peritoneale domiciliare (HPD). Quando si considera il carico sistemico e paziente della malattia renale cronica, è importante notare che l’ICHD non offre ulteriori benefici in termini di sopravvivenza e i pazienti che ricevono dialisi domiciliare riferiscono una migliore qualità della vita. C'è anche un costo inferiore per fornire HHD e HPD rispetto a ICHD.

Le dichiarazioni e le revisioni della task force sostengono la scelta informata del paziente riguardo all'HHD e all'HPD, e i pazienti che ricevono formazione sulla RRT hanno maggiori probabilità di scegliere la dialisi domiciliare. Tuttavia, il 38% dei pazienti con insufficienza renale cronica in dialisi riferiscono di non essere stati informati o coinvolti nella decisione di selezionare la modalità di dialisi, e il 64% riferisce che l’educazione sulla gestione dell’insufficienza renale cronica era inadeguata o non fornita. Durante la pandemia di SARS-CoV-2, la dialisi intraospedaliera è stata associata a un rischio di infezione virale da 3 a 4 volte maggiore e a un tasso di mortalità elevato del 21-34%, che supporta ulteriormente l’HHD e l’HPD.

I comitati della task force ammettono che i pazienti con insufficienza renale cronica grave necessitano di servizi nefrologici specializzati che includano (i) formazione per promuovere un processo decisionale informato sulla RRT e (ii) consulenza per migliorare la qualità della vita e l'autocura dell'insufficienza renale cronica (vale a dire, presentarsi alle visite mediche e aderire ai farmaci, alla dialisi, alle linee guida sui fluidi e alla dieta, al monitoraggio dei sintomi, all’adozione di uno stile di vita attivo e all’astensione dal fumo). Una revisione Cochrane di 40 studi di coorte longitudinali (pool N = 63 887) ha riportato che l'accesso precoce ai servizi specializzati prevedeva un ricovero ospedaliero più breve per il ricovero iniziale [-9,1 giorni; intervallo di confidenza al 95% (IC): da -11 a -7] e riduzione della mortalità a 12 mesi (RR = 0,65; IC al 95%: da 0,62 a 0,69) e a 5 anni (RR = 0,66; IC al 95%: da 0,60 a 0,71) . I risultati corroboranti di una meta-analisi (pool N = 648) e di un recente studio randomizzato (N = 130) mostrano che l’educazione all’autocura della malattia renale cronica con servizi di telemedicina è associata a una riduzione dei ricoveri ospedalieri e delle visite al pronto soccorso. Un'ulteriore meta-analisi (pool N = 1647) ha riportato un miglioramento della qualità della vita con l'educazione o la consulenza sull'autocura della malattia renale cronica. È quindi fondamentale avviare un’iniziativa di auto-cura della malattia renale cronica e di RRT che sia basata sull’evidenza, scalabile e centrata sul paziente.

FONDAMENTO LOGICO

Le sperimentazioni sull’educazione all’autocura della malattia renale cronica hanno ottenuto benefici terapeutici con un contatto paziente-operatore da moderato ad elevato. In una revisione sistematica della consulenza comportamentale è stato stimato che il tempo di contatto diretto con i singoli pazienti può arrivare fino a 6 ore, il che limita la scalabilità dei programmi convenzionali. Inoltre, gli attuali programmi di educazione dei pazienti con insufficienza renale cronica sono poco frequenti e non standardizzati. I pazienti con insufficienza renale cronica hanno riferito in diversi studi di non essere adeguatamente informati o coinvolti nel processo decisionale relativo alla loro cura. Inoltre, non vengono adeguatamente affrontate le barriere del paziente che influenzano il processo decisionale informato sulla RRT domiciliare. È importante sottolineare che i pazienti con insufficienza renale cronica grave esprimono un marcato interesse per la consulenza che va oltre le informazioni sulle procedure o sui risultati medici. Gli interessi dei pazienti includono modi per migliorare la qualità della vita e il benessere psicosociale, il controllo delle cure, la sicurezza, la capacità di mantenere le attività quotidiane e la comunicazione con gli operatori sanitari. Esiste un alto potenziale per una sperimentazione della consulenza digitale per l’autocura della malattia renale cronica e l’educazione alla RRT per migliorare la salute e la qualità della vita del paziente. Il rischio di mortalità diminuisce in modo graduale con l’incremento dell’adesione alla cura di sé[PR1]. Una strategia digitale è fattibile per promuovere la cura personale della malattia renale cronica poiché il 90% dei canadesi segnala l’accesso a Internet, che comprende dall’81 al 93% delle persone nei 2 quartili di reddito più bassi, l’87% degli individui di età compresa tra 50 e 64 anni e il 66% di quelli pari o superiore a 65 anni.

IPOTESI

L'ipotesi principale è che ODYSSEE-KH rispetto a UC aumenterà significativamente l'incidenza della RRT domiciliare, misurata da un indice composito27 di HHD, HPD e trapianto renale preventivo al completamento dello studio (mediana = 19 mesi; range: da 12 a 27 mesi).

L'ipotesi secondaria è che ODYSSEE-KH rispetto a UC migliorerà significativamente quanto segue:

1. RRT domiciliare (indice composito di HHD, HPD e trapianto renale preventivo al completamento dello studio)27
2. Preparazione della RRT [incidenza di fistola artero-venosa (AVF) o innesto artero-venoso (AVG) o catetere PD] al completamento dello studio (mediana = 19 mesi; intervallo: da 12 a 27 mesi)
3. Tasso annuale di ospedalizzazione, calcolato come tasso per paziente all'anno, al completamento dello studio (mediana = 19 mesi; intervallo: da 12 a 27 mesi)
4. Coinvolgimento con le risorse di auto-cura della CKD ai mesi 6 e 12 e completamento della sperimentazione (mediana = 19 mesi; intervallo: da 12 a 27 mesi), definito dalla somma dei minuti di accesso, dalla somma degli accessi e dal numero di giorni di accesso prima un intervallo pari o superiore a 2 mesi (tratto da CHF-CePPORT49-52 e dal precedente studio pilota).

5. Le seguenti misure di esito dell'HRQL riferite dai pazienti al basale, ai mesi 6 e 12 e al completamento dello studio (mediana = 19 mesi; intervallo: da 12 a 27 mesi):

   • HRQL (KDQOL-SF e SF-36)
   • Impegno in attività per vivere bene (EUROIA)
   • Depressione (PHQ-9)
   • Ansia (GAD-7)
   • Importanza nei domini della vita (MIDLS)
   • Supporto sociale (ESSI)
   • Benessere psicologico (PWB)
   • Bisogni psicologici (BMPN)
   • Aspirazioni estrinseche e intrinseche (AI)
   • Autoefficacia nella gestione di una malattia cronica (SEMCD-6)

RISCHI POTENZIALI

Esiste il rischio potenziale che i pazienti nel braccio di intervento si sentano a disagio durante l'utilizzo di ODYSSEE-KH perché non hanno familiarità con il software. I partecipanti potrebbero anche sentirsi a disagio nel rispondere ad alcune domande poste nei pacchetti di questionari, come quelle relative alla salute mentale, al supporto sociale, alla solitudine e al carico di malattia.

PARAMETRI DI SICUREZZA

Si tratta di uno studio di consulenza digitale (comportamentale) non invasivo. Ha natura complementare e i pazienti saranno consapevoli che potranno recedere in qualsiasi momento in base alla procedura di consenso informato. Pertanto, non ci sono problemi di sicurezza significativi associati a questo studio.

Gli account personali sul programma ODYSSEE saranno protetti da password. Il sito Web stesso è ospitato sul server sicuro UHN.

Alcuni degli item presentati nelle misure self-report dell’HRQL riguardano il funzionamento mentale, fisico, sociale e lavorativo. Se i partecipanti hanno dubbi sulla risposta a una o più domande poste nel pacchetto del questionario, possono contattare il nostro ufficio tramite e-mail o telefono in modo che le loro preoccupazioni possano essere affrontate. Verrà accolto un rifiuto di rispondere a qualsiasi elemento del questionario.

PIANO STATISTICO

Un'analisi tempo-evento al completamento dello studio (mediana = 19; intervallo: da 12 a 27 mesi) sarà eseguita utilizzando un modello multivariabile di rischi proporzionali di Cox (PH). Valuterà se la consulenza digitale rispetto alla CU migliora significativamente la probabilità di RRT domiciliare, sulla base di un endpoint composito di HPD, HHD o trapianto renale preventivo. I potenziali fattori confondenti (ad esempio, età, sesso) saranno selezionati utilizzando la selezione graduale in avanti (p < 0,05) e all'indietro (p < 0,10).

Un modello multivariabile di Cox PH valuterà se la consulenza digitale rispetto alla CU migliora significativamente la probabilità dell'endpoint composito di incidenza di AVF, o AVG o catetere PD al completamento dello studio (mediana = 19; range: da 12 a 27 mesi).

Al completamento dello studio (mediana = 19; intervallo: da 12 a 27 mesi), saranno condotti modelli di Poisson log-lineari per il tasso di ospedalizzazione, per paziente, per anno. Un modello multivariabile di Cox PH valuterà quindi se la consulenza digitale rispetto alla CU aumenta significativamente il tempo di ricovero.

Modelli lineari generalizzati separati (GLM) valuteranno se la consulenza digitale rispetto alla CU evoca una maggiore adesione al programma di autocura della malattia renale cronica ai mesi 6 e 12 e il completamento dello studio (mediana = 19; intervallo: da 12 a 27 mesi). La variabile dipendente sarà la somma del tempo di accesso e i predittori includeranno età, sesso e braccio di studio (consulenza digitale o UC), nonché potenziali confondenti di base (annotati sopra). Il GLM per gli endpoint verrà ripetuto utilizzando la somma degli accessi come variabile dipendente. Infine, per questi endpoint, un modello di Poisson multivariabile valuterà se la consulenza digitale rispetto alle UC è associata a una maggiore durata del coinvolgimento (definita come la somma degli accessi, la somma delle ore di accesso e il numero di giorni di accesso prima di un intervallo di accesso pari a o superiore a 1 mese), aggiustando per sesso, età e potenziali variabili confondenti (annotate sopra).

GLM separati valuteranno se la consulenza digitale rispetto alla CU è indipendentemente associata ai risultati ai mesi 6 e 12 e al completamento dello studio (mediana = 19; intervallo: da 12 a 27 mesi). Le variabili dipendenti includono KDQOL-SF, AI, EUROIA, ESSI, PHQ-9, GAD-7, BMPN, PWB, MIDLS e SF-36, nonché un SEMCD-6 modificato. I modelli multivariabili si adatteranno alle valutazioni di base di ciascun risultato e alle potenziali covariate di base (annotate sopra). In tutti i GLM, le interazioni significative saranno seguite da analisi di sottogruppi con test post-hoc Bonferroni.

Dopo aver testato le interazioni tra consulenza digitale rispetto a CU e genere nelle analisi dei risultati primari e secondari, verranno eseguite analisi esplorative separate per le categorie di genere sufficientemente rappresentate nel campione. Verranno utilizzati modelli di rischio concorrenti separati per valutare il tempo necessario per raggiungere ciascuno dei seguenti risultati: HPD, HHD e trapianto renale preventivo.

DEVIAZIONI DAL PIANO STATISTICO

Non è prevista la necessità di discostarsi dal piano statistico originale perché sono incluse analisi esplorative. Tuttavia, il Comitato per le analisi statistiche e la metodologia sarà consultato regolarmente durante tutta la sperimentazione.

MISURA DI PROVA

La stima del campione per lo studio ODYSSEE-KH, con monitoraggio per 19 mesi, è di soli 64 pazienti, errore di tipo 1 = 5% e potenza = 80%. Lo studio pilota sulla CKD ha ottenuto una moderata aderenza al programma, simile allo studio CHF-CEPPORT in cui la percentuale media di accesso alle sessioni è stata del 61%. La stima del campione per rilevare questo effetto con un disegno a doppio gruppo, errore di tipo 1 del 5% e potenza dell'80% è N = 114. In sintesi, la stima conservativa del campione utilizzata per il nostro risultato primario garantirà un potere statistico adeguato per valutare i nostri risultati secondari di ospedalizzazione e usabilità. La stima finale del campione è N = 344, con un errore di tipo 1 del 5% e una potenza dell'80%.

CONFORMITÀ

La partecipazione sarà supportata da membri senior del personale clinico per garantire che le attività sperimentali siano presentate come complementari all'assistenza sanitaria del paziente. Il team di ricerca promuoverà l'adesione alle valutazioni online tramite REDCap® con promemoria via e-mail, telefono e di persona.

RITIRO

Questo studio non include procedure invasive o modifiche ai farmaci che potrebbero innescare un evento clinico significativo. Pertanto, non è prevista la necessità di ritirare attivamente i soggetti da questo programma di consulenza comportamentale (digitale) complementare.

CRITERI PER LA CONCLUSIONE DELLA PROVA

Lo studio ODYSSEE-KH sarebbe stato interrotto prematuramente nel caso di un evento avverso ricorrente correlato alle procedure o al contenuto dello studio.

CONTROLLO E GARANZIA DI QUALITÀ

La gestione quotidiana e il monitoraggio delle attività di reclutamento e valutazione saranno completate dal coordinatore della ricerca.

La responsabilità del controllo qualità rimarrà dell'intero team. Il team di ricerca multidisciplinare ricopre incarichi amministrativi, clinici e di ricerca senior presso le istituzioni partecipanti

CONSENSO

Il contatto iniziale con il paziente verrà effettuato solo dai membri della cerchia di cura, che non cercheranno di ottenere il consenso informato dei pazienti. Il personale clinico degli ambulatori nefrologici partecipanti identificherà i pazienti che soddisfano i criteri dello studio e otterrà il consenso verbale per essere contattato dal gruppo di ricerca. Il consenso informato sarà ottenuto di persona o virtualmente. Indipendentemente dal metodo, il team di ricerca invierà al partecipante un'e-mail di follow-up contenente le informazioni di onboarding del partecipante (ad esempio, collegamento ipertestuale alla piattaforma ODYSSEE, nome utente e password temporanea), nonché istruzioni e video tutorial su come accedere la piattaforma ODYSSEE.

Di persona, un membro qualificato del team di ricerca si avvicinerà al potenziale partecipante durante l'appuntamento in clinica e gli fornirà una copia cartacea del modulo di consenso informato. Il membro qualificato del gruppo di ricerca discuterà il contenuto del modulo di consenso informato con il paziente e affronterà eventuali domande e/o dubbi relativi alla sperimentazione che il paziente potrebbe avere. I pazienti verranno informati che la loro partecipazione è volontaria e che non avrà alcuna incidenza sulla loro assistenza sanitaria. Peraltro, tale messaggio è chiaramente trasmesso nel Modulo di Consenso Informato. Il membro formato del gruppo di ricerca fornirà al paziente tutto il tempo necessario per prendere una decisione informata sulla partecipazione allo studio. Se il paziente decide di acconsentire a partecipare allo studio, il consenso informato sarà ottenuto di persona tramite doppia firma su copie cartacee. Una copia sarà conservata in archivio dal gruppo di ricerca e l'altra copia sarà conservata dal partecipante.

Virtualmente, un membro qualificato del team di ricerca contatterà telefonicamente il paziente per confermare il suo interesse per lo studio. Il membro formato del team di ricerca invierà al paziente tramite e-mail un collegamento ipertestuale al modulo di consenso informato, ospitato sul server UHN REDCap ®. Al paziente verrà chiesto di astenersi dal firmare il modulo di consenso informato finché non avrà avuto l'opportunità di discutere lo studio, nonché eventuali domande e/o dubbi che potrebbero avere, con il gruppo di ricerca. Il membro qualificato del gruppo di ricerca discuterà telefonicamente il contenuto del modulo di consenso informato con il paziente e risponderà a qualsiasi domanda e/o dubbio relativo alla sperimentazione che il paziente potrebbe avere. I pazienti verranno informati che la loro partecipazione è volontaria e che non avrà alcuna incidenza sulla loro assistenza sanitaria. Peraltro, tale messaggio è chiaramente trasmesso nel Modulo di Consenso Informato. Il membro formato del team di ricerca fornirà al paziente tutto il tempo necessario per prendere una decisione informata sulla partecipazione allo studio. Se il paziente decide di acconsentire a partecipare alla sperimentazione, il consenso informato verrà ottenuto virtualmente tramite firme elettroniche su copie PDF. Una copia sarà conservata in archivio dal gruppo di ricerca e l'altra copia sarà inviata al partecipante tramite e-mail.

ARCHIVIO DATI

Tutti i dati verranno archiviati su server sicuri all'interno dell'ambiente digitale UHN, garantendo che le misure di sicurezza siano ben sviluppate per proteggere i dati da intrusioni esterne. I dati saranno conservati per 10 anni come da procedura UHN Research.

I moduli e i materiali digitali verranno conservati sul server sicuro UHN per almeno 10 anni dal completamento della sperimentazione.

I dati saranno disponibili presso l'autore corrispondente in attesa dell'approvazione dei comitati etici di ricerca delle istituzioni partecipanti e su richiesta ragionevole ricevuta da ricercatori qualificati formati nei protocolli di riservatezza dei soggetti umani.

PRIVACY E RISERVATEZZA

Ai soggetti viene assegnato un numero di tracciamento quando i dati che comportano informazioni identificative vengono trasmessi per l'analisi. L'anonimato e la riservatezza del soggetto sono stati preservati. Verranno pubblicati solo dati aggregati.

Tutto il personale di ricerca ha firmato un accordo di riservatezza dei dipendenti garantendo che le informazioni riservate non vengano divulgate a nessun'altra persona o entità. Tutti i documenti originali contenenti identificatori personali sono archiviati in schedari sotto chiave. Il database è archiviato elettronicamente sul server protetto da firewall, rendendolo inaccessibile dall'esterno. L'accesso alla stanza contenente il file server di ricerca è riservato alle persone designate che lavorano presso l'Unità di ricerca di cardiologia comportamentale dell'UHN.

La discussione dello studio con persone esterne al gruppo di ricerca non rivelerà mai gli identificatori personali dei partecipanti. L'accesso totale ai dati è negato a persone esterne al gruppo di ricerca. La trasmissione dei dati avviene tramite materiale di archiviazione crittografato su Internet.