Essai sur la santé rénale ODYSSEE (ODYSSEE-KH)

ARRIÈRE-PLAN

Au Canada, la prévalence de la MRC grave est de 14,9 pour 1 000 personnes. Le risque de mortalité est le plus élevé chez les patients en pré-dialyse atteints d'IRC de stade 4 ou 5 (182 décès pour 1 000). Le coût annuel des services médicaux pour les Canadiens atteints d'IRC s'élève à 32 milliards de dollars, avec un coût annuel par patient de 20 124 $ et 23 303 $ aux stades 4 et 5, respectivement. Les personnes atteintes d’IRC de stade 4 ou 5 signalent également une qualité de vie inférieure et connaissent la plus grande diminution des années de vie ajustées en fonction de la qualité projetées dans le temps.

La transplantation rénale est reconnue comme la référence en matière de RRT en raison de ses avantages en matière d'amélioration des résultats cliniques et de la qualité de vie. Cependant, le temps d'attente médian au Canada pour une transplantation rénale est de 4 ans. Environ 80 % des patients atteints d’une maladie rénale chronique sévère peuvent recevoir une dialyse. La plupart des patients atteints d'IRC (76 %) reçoivent une hémodialyse en centre (ICHD), tandis que seulement 17 % reçoivent une hémodialyse à domicile (HHD) et 2,5 % reçoivent une dialyse péritonéale à domicile (HPD). Lorsque l’on considère le fardeau systémique et patient de l’IRC, il est important de noter que l’ICHD n’offre pas de bénéfices supplémentaires en matière de survie et que les patients qui reçoivent une dialyse à domicile rapportent une meilleure qualité de vie. Il existe également un coût inférieur pour la fourniture de HHD et HPD par rapport à ICHD.

Les déclarations et les examens du groupe de travail plaident en faveur d'un choix éclairé des patients concernant l'HHD et l'HPD, et les patients qui reçoivent une formation RRT sont plus susceptibles de choisir la dialyse à domicile. Cependant, 38 % des patients atteints d'IRC sous dialyse déclarent qu'ils n'ont pas été informés ou impliqués dans la décision de sélectionner leur modalité de dialyse, et 64 % déclarent que l'éducation sur la prise en charge de l'IRC était inadéquate ou inexistante. Pendant la pandémie du SRAS-CoV-2, la dialyse en milieu hospitalier a été associée à un risque 3 à 4 fois plus élevé d'infection virale et à un taux de mortalité élevé de 21 à 34 %, ce qui soutient davantage les HHD et HPD.

Les comités du groupe de travail reconnaissent que les patients atteints d'une MRC sévère ont besoin de services de néphrologie spécialisés qui comprennent (i) une éducation pour promouvoir une prise de décision éclairée concernant la RRT et (ii) des conseils pour améliorer la qualité de vie et les autosoins liés à l'IRC (c'est-à-dire assister à des rendez-vous médicaux et adhérer aux médicaments, à la dialyse, aux directives concernant les liquides et l'alimentation, à la surveillance des symptômes, à l'adoption d'un mode de vie actif et à l'abstention de fumer). Une revue Cochrane de 40 études de cohortes longitudinales (N regroupé = 63 887) a révélé qu'un accès précoce à des services spécialisés prédisait une hospitalisation plus courte pour l'admission initiale [-9,1 jours ; Intervalle de confiance (IC) à 95 % : -11 à -7] et mortalité réduite à 12 mois (RR = 0,65 ; IC à 95 % : 0,62 à 0,69) et à 5 ans (RR = 0,66 ; IC à 95 % : 0,60 à 0,71) . Les résultats corroborants d'une méta-analyse (N = 648 regroupés) et d'un essai randomisé récent (N = 130) montrent que l'éducation aux soins personnels liés à l'IRC avec les services de télésanté est associée à une réduction des admissions à l'hôpital et des visites aux urgences. Une autre méta-analyse (N regroupé = 1 647) a rapporté une amélioration de la qualité de vie grâce à l'éducation ou au conseil en matière d'autogestion des soins liés à l'IRC. Il est donc essentiel de lancer une initiative d’auto-prise en charge de l’IRC et de RRT fondée sur des données probantes, évolutive et centrée sur le patient.

RAISONNEMENT

Les essais d'éducation aux soins personnels liés à l'IRC ont obtenu des avantages thérapeutiques avec un contact patient-prestataire modéré à élevé. Le temps de contact direct avec des patients individuels a été estimé dans une revue systématique du conseil comportemental jusqu'à 6 heures, ce qui limite l'évolutivité des programmes conventionnels. De plus, les programmes actuels d’éducation des patients atteints d’IRC sont rares et non standardisés. Les patients atteints d'IRC ont signalé dans plusieurs études qu'ils ne sont pas suffisamment informés ou impliqués dans la prise de décision concernant leurs soins. De plus, les obstacles qui influencent la prise de décision éclairée concernant la RRT à domicile ne sont pas suffisamment abordés. Il est important de noter que les patients atteints d’une maladie rénale chronique sévère expriment un intérêt marqué pour les conseils qui vont au-delà des informations sur les procédures ou les résultats médicaux. Les intérêts des patients comprennent les moyens d'améliorer la qualité de vie et le bien-être psychosocial, le contrôle des soins, la sécurité, la capacité à maintenir les activités quotidiennes et la communication avec les prestataires de soins de santé. Il existe un fort potentiel pour un essai de conseil numérique pour les soins personnels liés à l'IRC et l'éducation RRT afin d'améliorer la santé et la qualité de vie des patients. Le risque de mortalité diminue progressivement avec l'adhésion progressive aux soins personnels[PR1] . Une stratégie numérique est réalisable pour promouvoir les soins personnels liés à l'IRC puisque 90 % des Canadiens déclarent avoir accès à Internet, ce qui comprend 81 à 93 % des personnes appartenant aux 2 quartiles de revenu les plus faibles, 87 % des personnes âgées de 50 à 64 ans et 66 % de celles-ci. égale ou supérieure à 65 ans.

HYPOTHÈSES

L'hypothèse principale est qu'ODYSSEE-KH versus UC augmentera considérablement l'incidence de la RRT à domicile, mesurée par un indice composite27 de HHD, HPD et transplantation rénale préventive à la fin de l'essai (médiane = 19 mois ; plage : 12 à 27 mois).

L'hypothèse secondaire est qu'ODYSSEE-KH versus UC améliorera considérablement les éléments suivants :

1. RRT à domicile (indice composite de HHD, HPD et transplantation rénale préventive à la fin de l'essai)27
2. Préparation de l'ERR [incidence de la fistule artérioveineuse (FAV) ou du greffon artérioveineux (AVG) ou du cathéter PD] à la fin de l'essai (médiane = 19 mois ; plage : 12 à 27 mois)
3. Taux d'hospitalisation annuel, calculé comme taux par patient et par an, à la fin de l'essai (médiane = 19 mois ; plage : 12 à 27 mois)
4. Engagement avec les ressources d'auto-assistance CKD aux mois 6 et 12 et achèvement de l'essai (médiane = 19 mois ; plage : 12 à 27 mois), défini par la somme des minutes de connexion, la somme des connexions et le nombre de jours de connexion avant un laps de temps égal ou supérieur à 2 mois (tiré de CHF-CePPORT49-52 et de l'ancienne étude pilote).

5. Les mesures suivantes des résultats rapportés par les patients concernant la HRQL au départ, aux mois 6 et 12 et à la fin de l'essai (médiane = 19 mois ; plage : 12 à 27 mois) :

   • HRQL (KDQOL-SF et SF-36)
   • Engagement dans des activités pour bien vivre (EUROIA)
   • Dépression (PHQ-9)
   • Anxiété (GAD-7)
   • Important dans les domaines de la vie (MIDLS)
   • Accompagnement social (ESSI)
   • Bien-être psychologique (PWB)
   • Besoins psychologiques (BMPN)
   • Aspirations extrinsèques et intrinsèques (IA)
   • Auto-efficacité dans la gestion d'une maladie chronique (SEMCD-6)

RIQUES POTENTIELS

Il existe un risque potentiel que les patients du bras d'intervention se sentent mal à l'aise lorsqu'ils utilisent ODYSSEE-KH car ils ne connaissent pas le logiciel. Les participants peuvent également se sentir mal à l'aise de répondre à certaines questions posées dans les questionnaires, telles que celles relatives à la santé mentale, au soutien social, à la solitude et au fardeau de la maladie.

PARAMÈTRES DE SÉCURITÉ

Il s'agit d'un essai de conseil (comportemental) numérique non invasif. Il est complémentaire et les patients sauront qu'ils peuvent se retirer à tout moment sur la base de la procédure de consentement éclairé. Par conséquent, cet essai ne pose aucun problème de sécurité significatif.

Les comptes personnels du programme ODYSSEE seront protégés par mot de passe. Le site Web lui-même est hébergé sur le serveur sécurisé de l'UHN.

Certains des éléments présentés dans les mesures d'auto-évaluation de HRQL concernent le fonctionnement mental, physique, social et professionnel. Si les participants ont des inquiétudes quant à la réponse à une ou plusieurs questions posées dans le questionnaire, ils peuvent contacter notre bureau par courrier électronique ou par téléphone afin que leurs préoccupations puissent être prises en compte. Un refus de répondre à un élément du questionnaire sera pris en compte.

PLAN STATISTIQUE

Une analyse du délai jusqu'à l'événement à la fin de l'essai (médiane = 19 ; plage : 12 à 27 mois) sera effectuée à l'aide d'un modèle multivariable à risques proportionnels (PH) de Cox. Il évaluera si le conseil numérique par rapport à la CU améliore considérablement la probabilité d'une RRT à domicile, sur la base d'un critère d'évaluation composite du premier HPD, HHD ou transplantation rénale préventive. Les facteurs de confusion potentiels (par exemple, l'âge, le sexe) seront sélectionnés en utilisant une sélection étape par étape vers l'avant (p < 0,05) et vers l'arrière (p < 0,10).

Un modèle Cox PH multivarié évaluera si le conseil numérique par rapport à la CU améliore significativement la probabilité du critère d'évaluation composite d'incidence d'un cathéter FAV, AVG ou PD à la fin de l'essai (médiane = 19 ; plage : 12 à 27 mois).

À la fin de l'essai (médiane = 19 ; plage : 12 à 27 mois), des modèles de Poisson log-linéaires seront appliqués pour le taux d'hospitalisation, par patient et par an. Un modèle Cox PH multivarié évaluera ensuite si le conseil numérique par rapport à la CU augmente considérablement le temps d'hospitalisation.

Des modèles linéaires généralisés (GLM) distincts évalueront si le conseil numérique par rapport à la CU évoque une plus grande adhésion au programme d'auto-soins CKD aux mois 6 et 12 et à la fin de l'essai (médiane = 19 ; plage : 12 à 27 mois). La variable dépendante sera la somme du temps de connexion et les prédicteurs incluront l'âge, le sexe et le bras d'essai (conseil numérique ou UC), ainsi que les facteurs confondants potentiels de base (notés ci-dessus). Le GLM pour les points de terminaison sera répété en utilisant la somme des connexions comme variable dépendante. Enfin, pour ces critères, un modèle de Poisson multivarié évaluera si le conseil numérique par rapport aux communications unifiées est associé à une plus grande durée d'engagement (définie comme la somme des connexions, la somme des heures de connexion et le nombre de jours de connexion avant un intervalle de connexion égal à ou supérieure à 1 mois), en ajustant le sexe, l'âge et les variables confusionnelles potentielles (mentionnées ci-dessus).

Des GLM distincts évalueront si le conseil numérique par rapport à la CU est indépendamment associé aux résultats aux mois 6 et 12 et à la fin de l'essai (médiane = 19 ; plage : 12 à 27 mois). Les variables dépendantes incluent le KDQOL-SF, AI, EUROIA, ESSI, PHQ-9, GAD-7, BMPN, PWB, MIDLS et SF-36, ainsi qu'un SEMCD-6 modifié. Les modèles multivariés s'ajusteront aux évaluations de base de chaque résultat et aux covariables de base potentielles (notées ci-dessus). Dans tous les GLM, les interactions significatives seront suivies d'analyses de sous-groupes avec des tests post-hoc de Bonferroni.

Après avoir testé les interactions entre le conseil numérique par rapport à la CU et le sexe dans les analyses des résultats primaires et secondaires, des analyses exploratoires distinctes seront effectuées pour les catégories de genre suffisamment représentées dans l'échantillon. Des modèles de risque concurrents distincts seront utilisés pour évaluer le temps nécessaire à chacun des résultats suivants : HPD, HHD et transplantation rénale préventive.

Écarts par rapport au plan statistique

Il n’est pas prévu qu’il soit nécessaire de s’écarter du plan statistique initial car des analyses exploratoires sont incluses. Néanmoins, le Comité d'Analyses Statistiques et de Méthodologie sera consulté régulièrement tout au long de l'essai.

TAILLE DE L'ÉCHANTILLON

L'échantillon estimé pour l'essai ODYSSEE-KH, avec une surveillance sur 19 mois, est de seulement 64 patients, erreur de type 1 = 5 % et puissance = 80 %. L'étude pilote CKD a atteint une adhésion modérée au programme, similaire à l'essai CHF-CEPPORT dans lequel la proportion médiane d'accès aux sessions était de 61 %. L'estimation de l'échantillon permettant de détecter cet effet avec un plan en double groupe, une erreur de type 1 de 5 % et une puissance de 80 % est N = 114. En résumé, l'estimation conservatrice de l'échantillon utilisée pour notre résultat principal garantira une puissance statistique appropriée pour évaluer nos résultats secondaires d'hospitalisation et de facilité d'utilisation. L'estimation finale de l'échantillon est N = 344, avec une erreur de type 1 de 5 % et une puissance de 80 %.

CONFORMITÉ

La participation sera soutenue par des membres supérieurs du personnel clinique afin de garantir que les activités d'essai sont présentées comme complémentaires aux soins de santé d'un patient. L'équipe de recherche favorisera le respect des évaluations en ligne via REDCap® avec des rappels par courrier électronique, par téléphone et en personne.

RETRAIT

Cet essai n'inclut pas de procédures invasives ni de modifications de médicaments susceptibles de déclencher un événement clinique important. Par conséquent, la nécessité de retirer activement les sujets de ce programme de conseil comportemental (numérique) complémentaire n'est pas prévue.

CRITÈRES DE FIN D'ESSAI

L'essai ODYSSEE-KH aurait été interrompu prématurément en cas d'événement indésirable récurrent lié aux procédures ou au contenu de notre essai.

CONTRÔLE ET ASSURANCE QUALITÉ

La gestion et le suivi quotidiens des activités de recrutement et d'évaluation seront assurés par le coordonnateur de recherche.

La responsabilité du contrôle qualité restera avec l’ensemble de l’équipe. L'équipe de recherche multidisciplinaire occupe des postes administratifs, cliniques et de recherche supérieurs dans les établissements participants.

CONSENTEMENT

Le premier contact avec le patient sera établi uniquement par les membres du cercle de soins, qui ne tenteront pas d'obtenir le consentement éclairé des patients. Le personnel clinique des cliniques ambulatoires de néphrologie participantes identifiera les patients qui répondent aux critères de l'essai et obtiendra le consentement verbal pour être approché par l'équipe de recherche. Le consentement éclairé sera obtenu en personne ou virtuellement. Quelle que soit la méthode, un e-mail de suivi sera envoyé au participant par l'équipe de recherche contenant les informations d'intégration du participant (c'est-à-dire un lien hypertexte vers la plateforme ODYSSEE, le nom d'utilisateur et le mot de passe temporaire), ainsi que des instructions et des vidéos tutorielles sur la façon d'accéder. la plateforme ODYSSEE.

En personne, un membre qualifié de l'équipe de recherche approchera le participant potentiel lors de son rendez-vous à la clinique et lui fournira une copie papier du formulaire de consentement éclairé. Le membre formé de l'équipe de recherche discutera du contenu du formulaire de consentement éclairé avec le patient et répondra à toutes les questions et/ou préoccupations relatives à l'essai que le patient pourrait avoir. Les patients seront informés que leur participation est volontaire et qu'elle n'aura aucune incidence sur leurs soins de santé. De plus, ce message est clairement véhiculé dans le formulaire de consentement éclairé. Le membre formé de l'équipe de recherche accordera au patient tout le temps dont il a besoin pour prendre une décision éclairée concernant sa participation à l'essai. Si le patient décide de consentir à participer à l'essai, le consentement éclairé sera obtenu en personne via une double signature sur des copies papier. Une copie sera conservée dans les dossiers de l'équipe de recherche et l'autre copie sera conservée par le participant.

Virtuellement, un membre formé de l'équipe de recherche contactera le patient par téléphone pour confirmer son intérêt pour l'essai. Le membre formé de l'équipe de recherche enverra au patient un lien hypertexte vers le formulaire de consentement éclairé, hébergé sur le serveur UHN REDCap ®. Il sera demandé au patient de s'abstenir de signer le formulaire de consentement éclairé jusqu'à ce qu'il ait eu l'occasion de discuter de l'essai, ainsi que de toutes questions et/ou préoccupations qu'il pourrait avoir, avec l'équipe de recherche. Le membre formé de l'équipe de recherche discutera du contenu du formulaire de consentement éclairé avec le patient par téléphone et répondra à toutes les questions et/ou préoccupations relatives à l'essai que le patient pourrait avoir. Les patients seront informés que leur participation est volontaire et qu'elle n'aura aucune incidence sur leurs soins de santé. De plus, ce message est clairement véhiculé dans le formulaire de consentement éclairé. Le membre formé de l'équipe de recherche accordera au patient tout le temps dont il a besoin pour prendre une décision éclairée concernant sa participation à l'essai. Si le patient décide de consentir à participer à l'essai, le consentement éclairé sera obtenu virtuellement via des signatures électroniques sur des copies PDF. Une copie sera conservée dans les dossiers de l'équipe de recherche et l'autre copie sera envoyée au participant par courrier électronique.

STOCKAGE DE DONNÉES

Toutes les données seront stockées sur des serveurs sécurisés au sein de l'environnement numérique de l'UHN, garantissant que les mesures de sécurité sont bien développées pour protéger les données contre les intrusions externes. Les données seront conservées pendant 10 ans conformément à la procédure de recherche de l'UHN.

Les formulaires et documents numériques seront conservés sur le serveur sécurisé de l'UHN pendant au moins 10 ans à compter de la fin de l'essai.

Les données seront disponibles auprès de l'auteur correspondant en attendant l'approbation des comités d'éthique de la recherche des institutions participantes et sur demande raisonnable reçue de chercheurs qualifiés formés aux protocoles de confidentialité des sujets humains.

CONFIDENTIALITÉ ET CONFIDENTIALITÉ

Les sujets reçoivent un numéro de suivi lorsque des données impliquant des informations d'identification sont transmises pour analyse. L'anonymat et la confidentialité des sujets ont été préservés. Seules les données agrégées seront publiées.

Tout le personnel de recherche a signé un accord de confidentialité garantissant que les informations confidentielles ne seront divulguées à aucune autre personne ou entité. Tous les documents sources contenant des identifiants personnels sont stockés dans des classeurs sous clé. La base de données est stockée électroniquement sur le serveur protégé par pare-feu, la rendant inaccessible de l'extérieur. L'accès à la salle contenant le serveur de fichiers de recherche est réservé aux personnes désignées employées par l'unité de recherche en cardiologie comportementale de l'UHN.

Les discussions sur l'essai avec des personnes extérieures à l'équipe de recherche ne révéleront jamais les identifiants personnels des participants. Tout accès aux données est refusé aux personnes extérieures à l’équipe de recherche. La transmission des données s'effectue via un matériel de stockage crypté sur Internet.