Teste de saúde renal ODYSSEE (ODYSSEE-KH)

FUNDO

No Canadá, a prevalência de DRC grave é de 14,9 por 1.000 pessoas. O risco de mortalidade é maior para pacientes pré-diálise com DRC em estágio 4 ou 5 (182 mortes por 1.000). O custo anual dos serviços médicos para canadenses com DRC é de US$ 32 bilhões, com um custo anual por paciente de US$ 20.124 e US$ 23.303 nos estágios 4 e 5, respectivamente. Pessoas com DRC em estágio 4 ou 5 também relatam uma qualidade de vida mais baixa e experimentam a maior diminuição nos anos de vida ajustados pela qualidade projetados ao longo do tempo.

O transplante renal é reconhecido como padrão ouro para TRS devido ao seu benefício na melhoria dos resultados clínicos e da qualidade de vida. No entanto, o tempo médio de espera no Canadá para o transplante renal é de 4 anos. Aproximadamente 80% dos pacientes com DRC grave são adequados para receber diálise. A maioria dos pacientes com DRC (76%) recebe hemodiálise em centro (ICHD), enquanto apenas 17% recebem hemodiálise domiciliar (HHD) e 2,5% recebem diálise peritoneal domiciliar (HPD). Ao considerar a carga sistêmica e para os pacientes da DRC, é importante observar que a ICHD não oferece benefícios adicionais de sobrevivência, e os pacientes que recebem diálise domiciliar relatam maior qualidade de vida. Há também um custo menor para fornecer HHD e HPD versus ICHD.

As declarações e revisões da força-tarefa defendem uma escolha informada do paciente sobre HHD e HPD, e os pacientes que recebem educação em TRS têm maior probabilidade de optar pela diálise domiciliar. No entanto, 38% dos pacientes com DRC em diálise relatam que não foram informados ou envolvidos na decisão de selecionar sua modalidade de diálise, e 64% relatam que a educação sobre o manejo da DRC foi inadequada ou não foi fornecida. Durante a pandemia de SARS-CoV-2, a diálise intra-hospitalar foi associada a um risco 3 a 4 vezes maior de infecção pelo vírus e a uma elevada taxa de mortalidade de 21-34%, o que apoia ainda mais a HHD e a HPD.

Os comitês da força-tarefa admitem que os pacientes com DRC grave necessitam de serviços especializados de nefrologia que incluam (i) educação para promover a tomada de decisões informadas sobre a TRS e (ii) aconselhamento para melhorar a qualidade de vida e o autocuidado da DRC (ou seja, comparecer às consultas médicas e aderir a medicamentos, diálise, orientações sobre líquidos e dieta, monitoramento de sintomas, adoção de um estilo de vida ativo e abstenção de fumar). Uma revisão Cochrane de 40 estudos de coorte longitudinais (agrupados N = 63.887) relatou que o acesso precoce a serviços especializados previu uma hospitalização mais curta para a admissão inicial [-9,1 dias; intervalo de confiança (IC) de 95%: -11 a -7] e redução da mortalidade em 12 meses (RR = 0,65; IC 95%: 0,62 a 0,69) e 5 anos (RR = 0,66; IC 95%: 0,60 a 0,71) . Resultados corroborantes de uma meta-análise (agrupados N = 648) e de um estudo randomizado recente (N = 130) mostram que a educação para o autocuidado na DRC com serviços de telessaúde está associada à redução de internações hospitalares e visitas ao departamento de emergência. Uma meta-análise adicional (agrupado N = 1.647) relatou melhora na qualidade de vida com educação ou aconselhamento sobre autocuidado na DRC. É, portanto, vital iniciar uma iniciativa de autocuidado e TRS para a DRC que seja baseada em evidências, escalonável e centrada no paciente.

JUSTIFICATIVA

Ensaios de educação sobre autocuidado na DRC alcançaram benefícios terapêuticos com contato moderado a alto entre paciente e profissional de saúde. O tempo de contato direto com pacientes individuais foi estimado em uma revisão sistemática de aconselhamento comportamental em até 6 horas, o que limita a escalabilidade dos programas convencionais. Além disso, os atuais programas de educação de pacientes com DRC são pouco frequentes e não padronizados. Pacientes com DRC relataram em vários estudos que não estão adequadamente informados ou envolvidos na tomada de decisões sobre seus cuidados. Além disso, as barreiras dos pacientes que influenciam a tomada de decisão informada sobre a TRS domiciliar não são abordadas de forma adequada. É importante ressaltar que os pacientes com DRC grave expressam grande interesse em aconselhamento que vai além de informações sobre procedimentos ou resultados médicos. Os interesses dos pacientes incluem formas de melhorar a qualidade de vida e o bem-estar psicossocial, o controle dos cuidados, a segurança, a capacidade de manter as atividades diárias e a comunicação com os prestadores de cuidados de saúde. Há um grande potencial para um teste de aconselhamento digital para autocuidado em DRC e educação em TRS para melhorar a saúde e a qualidade de vida do paciente. O risco de mortalidade diminui de forma gradual com a adesão incremental ao autocuidado[PR1]. Uma estratégia digital é viável para promover o autocuidado da DRC, uma vez que 90% dos canadenses relatam acesso à Internet, o que inclui 81 a 93% das pessoas nos 2 quartis de renda mais baixos, 87% dos indivíduos com idade entre 50 e 64 anos e 66% daqueles igual ou superior a 65 anos.

HIPÓTESES

A hipótese primária é que ODYSSEE-KH versus UC aumentará significativamente a incidência de TRS domiciliar, medida por um índice composto27 de HHD, HPD e transplante renal preventivo na conclusão do estudo (mediana = 19 meses; faixa: 12 a 27 meses).

A hipótese secundária é que ODYSSEE-KH versus UC melhorará significativamente o seguinte:

1. TRS domiciliar (índice composto de HHD, HPD e transplante renal preventivo na conclusão do estudo)27
2. Preparação de TRS [incidência de fístula arteriovenosa (FAV) ou enxerto arteriovenoso (AVG) ou cateter de DP] na conclusão do estudo (mediana = 19 meses; variação: 12 a 27 meses)
3. Taxa anual de hospitalização, calculada como uma taxa por paciente por ano, na conclusão do estudo (mediana = 19 meses; faixa: 12 a 27 meses)
4. Envolvimento com recursos de autocuidado para DRC nos meses 6 e 12 e conclusão do estudo (mediana = 19 meses; intervalo: 12 a 27 meses), definido pela soma de minutos de logon, a soma de logons e o número de dias de logon antes de um lapso igual ou superior a 2 meses (retirado do CHF-CePPORT49-52 e do antigo estudo piloto).

5. As seguintes medidas de resultados de QVRS relatadas pelo paciente no início do estudo, meses 6 e 12, e conclusão do estudo (mediana = 19 meses; intervalo: 12 a 27 meses):

   • QVRS (KDQOL-SF e SF-36)
   • Envolvimento em atividades para viver bem (EUROIA)
   • Depressão (PHQ-9)
   • Ansiedade (GAD-7)
   • Importância nos domínios da vida (MIDLS)
   • Apoio social (ESSI)
   • Bem-estar psicológico (BEP)
   • Necessidades psicológicas (BMPN)
   • Aspirações extrínsecas e intrínsecas (IA)
   • Autoeficácia no manejo de uma doença crônica (SEMCD-6)

RISCOS POTENCIAIS

Existe um risco potencial de que os pacientes no braço de intervenção se sintam desconfortáveis ​​ao usar o ODYSSEE-KH porque não estão familiarizados com o software. Os participantes também podem sentir-se desconfortáveis ​​em responder a certas questões colocadas nos pacotes de questionários, tais como as relativas à saúde mental, apoio social, solidão e carga de doenças.

PARÂMETROS DE SEGURANÇA

Este é um ensaio de aconselhamento digital (comportamental) não invasivo. É de natureza complementar e os pacientes estarão cientes de que podem desistir a qualquer momento com base no procedimento de consentimento informado. Portanto, não há problemas de segurança significativos associados a este ensaio.

As contas pessoais do programa ODYSSEE serão protegidas por senha. O próprio site está hospedado no servidor seguro UHN.

Alguns dos itens apresentados nas medidas de autorrelato de QVRS referem-se ao funcionamento mental, físico, social e ocupacional. Caso os participantes tenham alguma dúvida em responder a uma ou mais questões colocadas no pacote do questionário, poderão contactar o nosso escritório por e-mail ou telefone para que as suas dúvidas sejam abordadas. A recusa em responder a qualquer item do questionário será aceita.

PLANO ESTATÍSTICO

Uma análise do tempo até o evento na conclusão do estudo (mediana = 19; faixa: 12 a 27 meses) será realizada usando um modelo multivariável de riscos proporcionais de Cox (PH). Ele avaliará se o aconselhamento digital versus UC melhora significativamente a probabilidade de TRS domiciliar, com base em um desfecho composto de primeiro HPD, HHD ou transplante renal preventivo. Possíveis fatores de confusão (por exemplo, idade, sexo) serão selecionados usando seleção gradual para frente (p <0,05) e para trás (p <0,10).

Um modelo Cox PH multivariável avaliará se o Aconselhamento Digital versus UC melhora significativamente a probabilidade do endpoint composto de incidência de FAV, ou AVG, ou cateter de DP na conclusão do estudo (mediana = 19; intervalo: 12 a 27 meses).

Na conclusão do estudo (mediana = 19; intervalo: 12 a 27 meses), modelos log-lineares de Poisson serão conduzidos para taxa de hospitalização, por paciente, por ano. Um modelo multivariável de Cox PH avaliará então se o Aconselhamento Digital versus UC aumenta significativamente o tempo até a hospitalização.

Modelos Lineares Generalizados Separados (GLMs) avaliarão se o Aconselhamento Digital versus UC evoca maior adesão ao programa de autocuidado para DRC nos meses 6 e 12 - e conclusão do ensaio (mediana = 19; intervalo: 12 a 27 meses). A variável dependente será a soma do tempo de logon e os preditores incluirão idade, sexo e braço do estudo (Aconselhamento Digital ou UC), bem como possíveis fatores de confusão da linha de base (observados acima). O GLM para os endpoints será repetido usando a soma dos logons como variável dependente. Finalmente, para esses endpoints, um modelo multivariável de Poisson avaliará se o Aconselhamento Digital versus UC está associado a uma maior duração do envolvimento (definida como a soma de logons, soma de horas de logon e número de dias de logon antes de um lapso de logon igual a ou superior a 1 mês), ajustando para sexo, idade e possíveis variáveis ​​de confusão (observadas acima).

GLMs separados avaliarão se o Aconselhamento Digital versus UC está independentemente associado aos resultados nos meses 6 e 12 e à conclusão do ensaio (mediana = 19; intervalo: 12 a 27 meses). As variáveis ​​dependentes incluem o KDQOL-SF, AI, EUROIA, ESSI, PHQ-9, GAD-7, BMPN, PWB, MIDLS e SF-36, bem como um SEMCD-6 modificado. Os modelos multivariáveis ​​serão ajustados para avaliações iniciais de cada resultado e possíveis covariáveis ​​iniciais (mencionadas acima). Em todos os GLMs, as interações significativas serão seguidas por análises de subgrupos com testes post-hoc de Bonferroni.

Depois de testar as interações entre Aconselhamento Digital versus UC e gênero nas análises de resultados primários e secundários, análises exploratórias separadas serão realizadas para categorias de gênero suficientemente representadas na amostra. Modelos de risco concorrentes separados serão empregados para avaliar o tempo para cada um dos seguintes resultados: HPD, HHD e transplante renal preventivo.

DESVIOS DO PLANO ESTATÍSTICO

A necessidade de se desviar do plano estatístico original não é prevista porque estão incluídas análises exploratórias. No entanto, o Comitê de Análises Estatísticas e Metodologia será consultado regularmente durante o ensaio.

TAMANHO DA AMOSTRA

A estimativa amostral para o estudo ODYSSEE-KH, com monitoramento durante 19 meses, é de apenas 64 pacientes, erro tipo 1 = 5% e poder = 80%. O estudo piloto de DRC obteve adesão moderada ao programa, semelhante ao estudo CHF-CEPPORT, no qual a proporção mediana de acesso às sessões foi de 61%. A estimativa amostral para detectar esse efeito com um desenho de grupo duplo, erro tipo 1 de 5% e poder de 80% é N = 114. Em suma, a estimativa conservadora da amostra utilizada para o nosso resultado primário garantirá poder estatístico apropriado para avaliar os nossos resultados secundários de hospitalização e usabilidade. A estimativa amostral final é N = 344, com erro tipo 1 de 5% e poder de 80%.

CONFORMIDADE

A participação será apoiada por membros seniores da equipe clínica para garantir que as atividades do ensaio sejam apresentadas como complementares aos cuidados de saúde do paciente. A equipe de pesquisa promoverá a adesão às avaliações online via REDCap® com lembretes por e-mail, telefone e pessoalmente.

CANCELAMENTO

Este ensaio não inclui procedimentos invasivos ou alterações em medicamentos que possam desencadear um evento clínico significativo. Portanto, não está prevista a necessidade de retirar ativamente os sujeitos deste programa complementar de aconselhamento comportamental (digital).

CRITÉRIOS PARA RESCISÃO DO TESTE

O ensaio ODYSSEE-KH teria sido encerrado prematuramente no caso de um evento adverso recorrente relacionado aos procedimentos ou conteúdo do nosso ensaio.

CONTROLE E GARANTIA DE QUALIDADE

A gestão diária e o monitoramento das atividades de recrutamento e avaliação serão realizados pelo coordenador da pesquisa.

A responsabilidade pelo controle de qualidade permanecerá com toda a equipe. A equipe de pesquisa multidisciplinar mantém compromissos administrativos, clínicos e de pesquisa seniores nas instituições participantes

CONSENTIMENTO

O contato inicial com o paciente será feito apenas por membros do círculo de atendimento, que não tentarão obter o consentimento informado dos pacientes. A equipe clínica das clínicas ambulatoriais de nefrologia participantes identificará os pacientes que atendem aos critérios do ensaio e obterá consentimento verbal para ser abordado pela equipe de pesquisa. O consentimento informado será obtido pessoalmente ou virtualmente. Independentemente do método, um e-mail de acompanhamento será enviado ao participante pela equipe de pesquisa contendo as informações de integração do participante (ou seja, hiperlink para a plataforma ODYSSEE, nome de usuário e senha temporária), bem como instruções e vídeos tutoriais sobre como acessar a plataforma ODYSSEE.

Presencialmente, um membro treinado da equipe de pesquisa abordará o potencial participante durante sua consulta clínica e fornecerá uma cópia impressa do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. O membro treinado da equipe de pesquisa discutirá o conteúdo do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido com o paciente e abordará quaisquer dúvidas e/ou preocupações relacionadas ao estudo que o paciente possa ter. Os pacientes serão informados de que a sua participação é voluntária e que não terá qualquer impacto nos seus cuidados de saúde. Além disso, esta mensagem está claramente transmitida no Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. O membro treinado da equipe de pesquisa fornecerá ao paciente o tempo necessário para tomar uma decisão informada sobre a participação no estudo. Se o paciente decidir consentir em participar do estudo, o consentimento informado será obtido pessoalmente por meio de assinaturas duplas em cópias impressas. Uma via será mantida em arquivo pela equipe de pesquisa e a outra via ficará com o participante.

Praticamente, um membro treinado da equipe de pesquisa entrará em contato com o paciente por telefone para confirmar seu interesse no estudo. O membro treinado da equipe de pesquisa enviará ao paciente um hiperlink para o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, hospedado no servidor UHN REDCap ®. O paciente será solicitado a abster-se de assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido até que tenha a oportunidade de discutir o estudo, bem como quaisquer dúvidas e/ou preocupações que possa ter, com a equipe de pesquisa. O membro treinado da equipe de pesquisa discutirá o conteúdo do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido com o paciente por telefone e responderá a quaisquer dúvidas e/ou preocupações relacionadas ao estudo que o paciente possa ter. Os pacientes serão informados de que a sua participação é voluntária e que não terá qualquer impacto nos seus cuidados de saúde. Além disso, esta mensagem está claramente transmitida no Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. O membro treinado da equipe de pesquisa fornecerá ao paciente o tempo necessário para tomar uma decisão informada sobre a participação no estudo. Se o paciente decidir consentir em participar do estudo, o consentimento informado será obtido virtualmente por meio de assinaturas eletrônicas em cópias em PDF. Uma cópia será mantida em arquivo pela equipe de pesquisa e a outra via será enviada ao participante por e-mail.

ARMAZENAMENTO DE DADOS

Todos os dados serão armazenados em servidores seguros dentro do ambiente digital da UHN, garantindo que as medidas de segurança sejam bem desenvolvidas para proteger os dados contra invasões externas. Os dados serão armazenados por 10 anos de acordo com o procedimento da UHN Research.

Os formulários e materiais digitais serão retidos no servidor seguro da UHN por pelo menos 10 anos a partir da conclusão do teste.

Os dados estarão disponíveis junto ao autor correspondente, dependendo da aprovação dos conselhos de ética em pesquisa das instituições participantes e mediante solicitação razoável recebida de pesquisadores qualificados treinados em protocolos de confidencialidade de seres humanos.

PRIVACIDADE E CONFIDENCIALIDADE

Os sujeitos recebem um número de rastreamento quando dados envolvendo informações de identificação são transmitidos para análise. O anonimato e a confidencialidade do assunto foram preservados. Somente dados agregados serão publicados.

Todo o pessoal de pesquisa assinou um acordo de confidencialidade dos funcionários, garantindo que as informações confidenciais não sejam divulgadas a qualquer outra pessoa ou entidade. Todos os documentos originais contendo identificadores pessoais são armazenados em arquivos trancados a sete chaves. O banco de dados é armazenado eletronicamente no servidor protegido por firewall, tornando-o inacessível externamente. O acesso à sala que contém o servidor de arquivos de pesquisa é restrito a pessoas designadas que trabalham na Unidade de Pesquisa em Cardiologia Comportamental da UHN.

A discussão do ensaio com pessoas fora da equipe de pesquisa nunca revelará os identificadores pessoais dos participantes. Todo o acesso aos dados é negado a pessoas fora da equipe de pesquisa. A transmissão de dados ocorre através de material de armazenamento criptografado pela Internet.