ODYSSEE munuaisterveystutkimus (ODYSSEE-KH)

TAUSTA

Kanadassa vakavan kroonisen taudin esiintyvyys on 14,9 tapausta 1000 henkilöä kohden. Kuolleisuusriski on suurin esidialyysipotilailla, joilla on vaiheen 4 tai 5 krooninen sairaus (182 kuolemaa 1000:ta kohti). Vuotuiset hoitopalvelut maksavat CKD:tä sairastaville kanadalaisille 32 miljardia dollaria, ja vuotuiset kustannukset potilasta kohti ovat 20 124 dollaria ja 23 303 dollaria vaiheessa 4 ja 5. Henkilöt, joilla on 4- tai 5-vaiheen krooninen munuaistauti, raportoivat myös heikentyneestä elämänlaadusta ja kokevat suurimman ajan mittaan ennustetun laatusopeutettujen elinvuosien vähenemisen.

Munuaisensiirto on tunnustettu aktiivihoidon kultaiseksi standardiksi, koska se parantaa kliinisiä tuloksia ja elämänlaatua. Kanadassa munuaisensiirron odotusaika on kuitenkin keskimäärin 4 vuotta. Noin 80 % potilaista, joilla on vaikea CKD, sopivat dialyysihoitoon. Suurin osa CKD-potilaista (76 %) saa keskuksen hemodialyysiä (ICHD), kun taas vain 17 % saa kotihemodialyysiä (HHD) ja 2,5 % kotiperitoneaalidialyysiä (HPD). Kun tarkastellaan CKD:n systeemistä ja potilaiden taakkaa, on tärkeää huomata, että ICHD ei tarjoa lisäetuja eloonjäämiseen, ja kotidialyysihoitoa saavat potilaat raportoivat paremmasta elämänlaadusta. HHD:n ja HPD:n tarjoaminen on myös halvempaa kuin ICHD.

Työryhmän lausunnot ja arvostelut puoltavat potilaiden tietoon perustuvaa valintaa HHD:stä ja HPD:stä, ja aktiivihoitokoulutusta saavat potilaat valitsevat todennäköisemmin kotidialyysin. Kuitenkin 38 % dialyysihoitoa saavista kroonisesta tautipotilaista ilmoitti, että heille ei tiedotettu dialyysimenetelmänsä valinnan päätökseen tai osallistuneet siihen, ja 64 % ilmoitti, että CKD-potilaista ei ollut riittävästi tai sitä ei annettu. SARS-CoV-2-pandemian aikana sairaaladialyysi liittyi 3–4-kertaiseen lisääntyneeseen virusinfektioriskiin ja korkeaan 21–34 prosentin kuolleisuuteen, mikä tukee edelleen HHD:tä ja HPD:tä.

Työryhmän komiteat myöntävät, että potilaat, joilla on vaikea CKD, tarvitsevat erikoistuneita nefrologiapalveluja, joihin kuuluu (i) koulutus, joka edistää tietoon perustuvaa aktiivihoitoa koskevan päätöksentekoa ja (ii) neuvontaa elämänlaadun parantamiseksi ja kroonisen sairauden itsehoidon parantamiseksi (eli lääkärikäynnit ja hoitoon sitoutuminen). lääkkeisiin, dialyyseihin, neste- ja ravitsemussuosituksiin, oireiden seurantaan, aktiiviseen elämäntapaan ja tupakoinnin kieltämiseen). Cochrane-katsauksessa 40 pitkittäisestä kohorttitutkimuksesta (yhdistetty N = 63 887) raportoitiin, että varhainen pääsy erikoispalveluihin ennusti lyhyempää sairaalahoitoa ensimmäisellä kerralla [-9,1 päivää; 95 % luottamusväli (CI): -11 - -7] ja vähentynyt kuolleisuus 12 kuukauden kohdalla (RR = 0,65; 95 % CI: 0,62 - 0,69) ja 5 vuoden iässä (RR = 0,66; 95 % CI: 0,60 - 0,71) . Meta-analyysin (yhdistetty N = 648) ja äskettäisen satunnaistetun tutkimuksen (N = 130) vahvistavat havainnot osoittavat, että CKD-itsehoitokoulutus etäterveyspalvelujen kanssa liittyy vähentyneeseen sairaalahoitoon ja päivystykseen. Toinen meta-analyysi (yhdistetty N = 1647) raportoi parantuneen elämänlaadun kroonisen sairauden itsehoitokoulutuksen tai -neuvonnan avulla. Tästä syystä on elintärkeää käynnistää CKD-itsehoito- ja aktiivihoitoaloite, joka on näyttöön perustuva, skaalautuva ja potilaskeskeinen.

PERUSTELUT

Kroonisen sairauden itsehoitokoulutuksen kokeet ovat saavuttaneet terapeuttisia etuja kohtalaisella tai korkealla potilaskontaktilla. Suoran kontaktiajan yksittäisten potilaiden kanssa on arvioitu käyttäytymisneuvonnan systemaattisessa tarkastelussa olevan jopa 6 tuntia, mikä rajoittaa perinteisten ohjelmien skaalautuvuutta. Lisäksi nykyiset CKD-potilaiden koulutusohjelmat ovat harvinaisia, eikä niitä ole standardoitu. CKD-potilaat ovat raportoineet useissa tutkimuksissa, että he eivät ole riittävästi informoituja tai osallistuneet hoitoaan koskevaan päätöksentekoon. Lisäksi potilasesteitä, jotka vaikuttavat tietoiseen päätöksentekoon kotihoidosta, ei puututa riittävästi. Tärkeää on, että potilaat, joilla on vaikea CKD, osoittavat suurta kiinnostusta neuvontaa kohtaan, joka ulottuu muutakin kuin tiedot toimenpiteistä tai lääketieteellisistä tuloksista. Potilaiden intressit sisältävät tapoja parantaa elämänlaatua ja psykososiaalista hyvinvointia, hoidon hallintaa, turvallisuutta, kykyä ylläpitää päivittäisiä toimintoja ja kommunikointia terveydenhuollon tarjoajien kanssa. Digitaalisen neuvonnan kokeilu CKD-itsehoidon ja aktiivihoidon koulutuksessa on suuria mahdollisuuksia parantaa potilaiden terveyttä ja elämänlaatua. Kuolleisuusriski pienenee asteittain, kun itsehoitoa noudatetaan asteittain[PR1]. Digitaalinen strategia on toteutettavissa kroonisten sairauksien itsehoidon edistämiseksi, koska 90 % kanadalaisista ilmoittaa käyttävänsä Internetiä, johon kuuluu 81–93 % kahden pienituloisimman neljänneksen henkilöistä, 87 % 50–64-vuotiaista ja 66 % näistä. yhtä suuri tai suurempi kuin 65 vuotta.

HYPOTEESIT

Ensisijainen hypoteesi on, että ODYSSEE-KH vs. UC lisää merkittävästi kotihoitoreaktioiden ilmaantuvuutta mitattuna HHD:n, HPD:n ja ennaltaehkäisevän munuaisensiirron yhdistelmäindeksillä27 kokeen päätyttyä (mediaani = 19 kuukautta; vaihteluväli: 12–27 kuukautta).

Toissijainen hypoteesi on, että ODYSSEE-KH vs. UC parantaa merkittävästi seuraavia:

1. Koti-RTT (HHD:n, HPD:n ja ennaltaehkäisevän munuaisensiirron yhdistelmäindeksi kokeen päätyttyä)27
2. Aktiivihoitovalmistelu [valtimolaskimofistelin (AVF) tai valtimolaskimosiirteen (AVG) tai PD-katetrin ilmaantuvuus] tutkimuksen päätyttyä (mediaani = 19 kuukautta; vaihteluväli: 12–27 kuukautta)
3. Vuotuinen sairaalahoitoaste, laskettuna potilasta kohden vuodessa, tutkimuksen päätyttyä (mediaani = 19 kuukautta; vaihteluväli: 12–27 kuukautta)
4. Sitoutuminen CKD-itsehoitoresursseihin kuukausina 6 ja 12 ja kokeilun päättyminen (mediaani = 19 kuukautta; vaihteluväli: 12-27 kuukautta), joka määritellään sisäänkirjautumisminuuttien summalla, kirjautumisten summalla ja kirjautumispäivien määrällä ennen 2 kuukautta tai enemmän (otettu CHF-CePPORT49-52:sta ja aiemmasta pilottitutkimuksesta).

5. Seuraavat potilaiden raportoimat HRQL:n tulosmittaukset lähtötilanteessa, kuukausina 6 ja 12 sekä tutkimuksen päättyessä (mediaani = 19 kuukautta; vaihteluväli: 12–27 kuukautta):

   • HRQL (KDQOL-SF ja SF-36)
   • Sitoutuminen hyvään elämään (EUROIA)
   • Masennus (PHQ-9)
   • Ahdistus (GAD-7)
   • Elämässä tärkeitä verkkotunnuksia (MIDLS)
   • Sosiaalinen tuki (ESSI)
   • Psykologinen hyvinvointi (PWB)
   • Psykologiset tarpeet (BMPN)
   • Ulkoiset ja sisäiset pyrkimykset (AI)
   • Itsetehokkuus kroonisen sairauden hallinnassa (SEMCD-6)

MAHDOLLISET RISKIT

On mahdollista, että interventiohaarassa olevat potilaat tuntevat olonsa epämukavaksi käyttäessään ODYSSEE-KH:ta, koska he eivät tunne ohjelmistoa. Osallistujat voivat myös tuntea olonsa epämukavaksi vastatessaan tiettyihin kyselypaketeissa esitettyihin kysymyksiin, kuten mielenterveyttä, sosiaalista tukea, yksinäisyyttä ja sairaustaakkaa koskeviin kysymyksiin.

TURVALLISUUSPARAMETRIT

Tämä on ei-invasiivinen, digitaalinen (käyttäytymis)neuvontatutkimus. Se on luonteeltaan täydentävää, ja potilaat tietävät, että he voivat peruuttaa sen milloin tahansa tietoon perustuvan suostumuksen perusteella. Siksi tähän tutkimukseen ei liity merkittäviä turvallisuusongelmia.

ODYSSEE-ohjelman henkilökohtaiset tilit suojataan salasanalla. Itse verkkosivustoa isännöi suojattu UHN-palvelin.

Jotkut HRQL:n itseraportointimittareissa esitetyistä kohdista koskevat henkistä, fyysistä, sosiaalista ja ammatillista toimintaa. Jos osallistujilla on kysyttävää yhteen tai useampaan kyselylomakkeessa esitettyyn kysymykseen vastaamisesta, he voivat ottaa yhteyttä toimistoomme sähköpostitse tai puhelimitse, jotta heidän huolenaiheisiinsa vastataan. Kieltäytyminen vastaamasta mihin tahansa kyselylomakkeen kohtaan otetaan huomioon.

TILASTOSUUNNITELMA

Aika-tapahtuma-analyysi kokeen päätyttyä (mediaani = 19; vaihteluväli: 12–27 kuukautta) suoritetaan käyttämällä monimuuttujaa Cox Proportional Hazards (PH) -mallia. Se arvioi, parantaako digitaalinen neuvonta vs. UC merkittävästi kotipohjaisen aktiivihoidon todennäköisyyttä, perustuen yhdistettyyn päätepisteeseen, joka on ensimmäinen HPD, HHD tai ennaltaehkäisevä munuaisensiirto. Mahdolliset sekaannukset (esim. ikä, sukupuoli) valitaan käyttämällä vaiheittaista valintaa eteenpäin (p < 0,05) ja taaksepäin (p < 0,10).

Monimuuttuja Cox PH -malli arvioi, parantaako digitaalinen neuvonta vs. UC merkittävästi AVF:n tai AVG:n tai PD-katetrin yhdistetyn päätepisteen todennäköisyyttä tutkimuksen päätyttyä (mediaani = 19; vaihteluväli: 12–27 kuukautta).

Kokeen päätyttyä (mediaani = 19; vaihteluväli: 12 - 27 kuukautta) tehdään log-lineaariset Poisson-mallit sairaalahoitomäärälle potilasta kohti vuodessa. Monimuuttuja Cox PH -malli arvioi sitten, pidentääkö digitaalinen neuvonta vs. UC merkittävästi sairaalahoitoon kuluvaa aikaa.

Erilliset yleiset lineaariset mallit (GLM:t) arvioivat, herättääkö digitaalinen neuvonta vs. UC enemmän CKD-itsehoito-ohjelman noudattamista kuukausina 6 ja 12 ja kokeen päätyttyä (mediaani = 19; vaihteluväli: 12-27 kuukautta). Riippuva muuttuja on kirjautumisajan summa, ja ennustajat sisältävät iän, sukupuolen ja kokeiluryhmän (Digital Counseling tai UC) sekä mahdolliset perustason sekaannukset (mainittu yllä). Päätepisteiden GLM toistetaan käyttämällä sisäänkirjautumisten summaa riippuvaisena muuttujana. Lopuksi, näille päätepisteille monimuuttujainen Poisson-malli arvioi, liittyykö digitaalinen neuvonta vs. UC pitempiin sitoutumisen kestoon (määriteltynä sisäänkirjautumisten summana, kirjautumistuntien summana ja kirjautumispäivien määränä ennen kirjautumisaikaa, joka on yhtä suuri kuin tai yli 1 kuukausi), mukauttamalla sukupuolen, iän ja mahdollisten hämmentäviä muuttujia (mainittu yllä).

Erilliset GLM:t arvioivat, liittyykö digitaalinen neuvonta vs. UC itsenäisesti tuloksiin kuukausina 6 ja 12 ja kokeen päättymiseen (mediaani = 19; vaihteluväli: 12–27 kuukautta). Riippuvia muuttujia ovat KDQOL-SF, AI, EUROIA, ESSI, PHQ-9, GAD-7, BMPN, PWB, MIDLS ja SF-36 sekä muokattu SEMCD-6. Monimuuttujamallit mukautuvat kunkin tuloksen ja mahdollisten lähtötilanteen kovariaattien (mainittu yllä) lähtötilanteen arvioihin. Kaikissa GLM:issä merkittäviä vuorovaikutuksia seuraa alaryhmäanalyysit Bonferronin post-hoc-testeillä.

Sen jälkeen, kun digitaalisen neuvonnan ja UC:n ja sukupuolen välisiä vuorovaikutuksia on testattu primaari- ja toissijaisissa tulosanalyyseissä, tehdään erilliset tutkivat analyysit sukupuoliluokille, jotka ovat riittävästi edustettuina otoksessa. Erillisiä kilpailevia riskimalleja käytetään arvioimaan aika jokaiseen seuraavista tuloksista: HPD, HHD ja ennaltaehkäisevä munuaisensiirto.

POIKKAUKSET TILASTOSUUNNITELMASTA

Tarvetta poiketa alkuperäisestä tilastosuunnitelmasta ei ole odotettavissa, koska mukana on tutkivia analyyseja. Tilastoanalyysi- ja metodologiakomiteaa kuullaan kuitenkin säännöllisesti koko kokeen ajan.

OTOSKOKO

Otosarvio ODYSSEE-KH-tutkimuksesta, jossa seurattiin yli 19 kuukauden ajan, on vain 64 potilasta, tyypin 1 virhe = 5 % ja teho = 80 %. CKD-pilottitutkimuksessa saavutettiin kohtalainen hoitoon sitoutuminen, joka on samanlainen kuin CHF-CEPPORT-tutkimuksessa. istuntoihin pääsyn mediaaniosuus oli 61 %. Otosarvio tämän vaikutuksen havaitsemiseksi kaksoisryhmäsuunnittelulla, tyypin 1 virheellä 5 % ja teholla 80 % on N = 114. Yhteenvetona voidaan todeta, että ensisijaiseen tulokseemme käytetty konservatiivinen otosestimaatti varmistaa asianmukaisen tilastollisen tehon arvioida sairaalahoidon ja käytettävyyden toissijaisia ​​tuloksia. Lopullinen otosestimaatti on N = 344, tyypin 1 virheellä 5 % ja teholla 80 %.

VAATIMUSTENMUKAISUUS

Osallistumista tukevat ylimmän kliinisen henkilöstön jäsenet varmistaakseen, että tutkimustoiminta esitetään potilaan terveydenhuoltoa täydentävänä. Tutkimusryhmä edistää online-arviointien noudattamista REDCap®:n kautta sähköpostitse, puhelimitse ja henkilökohtaisilla muistutuksilla.

PERUUTUMINEN

Tämä tutkimus ei sisällä invasiivisia toimenpiteitä tai muutoksia lääkkeisiin, jotka voivat laukaista merkittävän kliinisen tapahtuman. Siksi ei odoteta tarvetta vetää aktiivisesti koehenkilöitä tästä täydentävästä, käyttäytymiseen liittyvästä (digitaalisesta) neuvontaohjelmasta.

KOKEILUAJAN PÄÄTTYMISEN PERUSTEET

ODYSSEE-KH-koe olisi lopetettu ennenaikaisesti, jos koemenettelyihimme tai sisältöömme liittynyt toistuva haittatapahtuma olisi tapahtunut.

LAADUNVALVONTA JA -VARMISTUS

Rekrytointi- ja arviointitoiminnan päivittäisen hallinnan ja seurannan suorittaa tutkimuskoordinaattori.

Vastuu laadunvalvonnasta säilyy koko tiimillä. Monitieteinen tutkimusryhmä hoitaa johtavia hallinnollisia, kliinisiä ja tutkimushenkilöitä osallistuvissa laitoksissa

SUOSTUMUS

Ensikontaktin potilaaseen ottavat vain hoitopiirin jäsenet, jotka eivät yritä saada potilaiden tietoista suostumusta. Osallistuvien avohoitonefrologian klinikoiden kliininen henkilökunta tunnistaa potilaat, jotka täyttävät tutkimuskriteerit, ja saa suullisen suostumuksen tutkimusryhmän ottamaan yhteyttä heihin. Tietoinen suostumus saadaan joko henkilökohtaisesti tai virtuaalisesti. Tavasta riippumatta tutkimusryhmä lähettää osallistujalle seurantasähköpostin, joka sisältää osallistujan perehdytystiedot (eli hyperlinkin ODYSSEE-alustalle, käyttäjätunnuksen ja väliaikaisen salasanan) sekä ohjeet ja opetusvideot pääsystä. ODYSSEE alusta.

Henkilökohtaisesti koulutettu tutkimusryhmän jäsen ottaa yhteyttä potentiaaliseen osallistujaan hänen klinikalla käynnin aikana ja toimittaa hänelle paperiversion tietoisen suostumuksen lomakkeesta. Koulutettu tutkimusryhmän jäsen keskustelee tietoisen suostumuslomakkeen sisällöstä potilaan kanssa ja vastaa mahdollisiin tutkimukseen liittyviin kysymyksiin ja/tai huolenaiheisiin, joita potilaalla voi olla. Potilaille ilmoitetaan, että heidän osallistumisensa on vapaaehtoista ja että sillä ei ole vaikutusta heidän terveydenhuoltoonsa. Lisäksi tämä viesti välitetään selkeästi tietoon perustuvassa suostumuslomakkeessa. Koulutettu tutkimusryhmän jäsen antaa potilaalle niin paljon aikaa kuin hän tarvitsee tietoisen päätöksen tekemiseen tutkimukseen osallistumisesta. Jos potilas päättää suostua tutkimukseen, tietoinen suostumus hankitaan henkilökohtaisesti kaksoisallekirjoituksella paperikopiot. Tutkimusryhmä säilyttää yhden kopion arkistossa ja toisen kopion osallistuja.

Käytännössä koulutettu tutkimusryhmän jäsen ottaa potilaaseen yhteyttä puhelimitse vahvistaakseen kiinnostuksensa tutkimukseen. Koulutettu tutkimusryhmän jäsen lähettää potilaalle sähköpostitse hyperlinkin informed Consent Form -lomakkeeseen, joka sijaitsee UHN REDCap -palvelimella ®. Potilasta pyydetään pidättäytymään allekirjoittamasta Ilmoitettua suostumuslomaketta, kunnes hänellä on ollut tilaisuus keskustella tutkimuksesta sekä mahdollisista kysymyksistä ja/tai huolenaiheistaan ​​tutkimusryhmän kanssa. Koulutettu tutkimusryhmän jäsen keskustelee tietoisen suostumuslomakkeen sisällöstä potilaan kanssa puhelimitse ja vastaa mahdollisiin tutkimukseen liittyviin kysymyksiin ja/tai huolenaiheisiin, joita potilaalla saattaa olla. Potilaille ilmoitetaan, että heidän osallistumisensa on vapaaehtoista ja että sillä ei ole vaikutusta heidän terveydenhuoltoonsa. Lisäksi tämä viesti välitetään selkeästi tietoon perustuvassa suostumuslomakkeessa. Koulutettu tutkimusryhmän jäsen antaa potilaalle niin paljon aikaa kuin hän tarvitsee tehdäkseen tietoisen päätöksen tutkimukseen osallistumisesta. Jos potilas päättää suostua tutkimukseen, tietoinen suostumus saadaan virtuaalisesti PDF-kopioiden sähköisten allekirjoitusten kautta. Tutkimusryhmä säilyttää kopion arkistossa ja toinen kopio lähetetään osallistujalle sähköpostitse.

TIETOVARASTO

Kaikki tiedot tallennetaan suojatuille palvelimille UHN:n digitaalisessa ympäristössä, jolloin varmistetaan, että tietoturvatoimet ovat hyvin kehittyneitä suojaamaan tiedot ulkoisilta tunkeutumiselta. Tietoja säilytetään 10 vuotta UHN Research -menettelyn mukaisesti.

Digitaaliset lomakkeet ja materiaalit säilytetään suojatulla UHN-palvelimella vähintään 10 vuotta kokeilun päättymisestä.

Tiedot ovat saatavilla vastaavalta kirjoittajalta odotettaessa osallistuvien laitosten tutkimuseettisten lautakuntien hyväksyntää ja päteviltä tutkijoilta, jotka on koulutettu ihmisaiheiden luottamuksellisuusprotokollia, pyydettäessä.

YKSITYISYYDEN SUOJA JA LUOTTAMUKSELLISUUS

Koehenkilöille myönnetään seurantanumero, kun tunnistetietoja sisältävä data välitetään analysoitavaksi. Aiheiden nimettömyys ja luottamuksellisuus on säilytetty. Vain kootut tiedot julkaistaan.

Kaikki tutkimushenkilöstö on allekirjoittanut työntekijöiden salassapitosopimuksen, jolla varmistetaan, että luottamuksellisia tietoja ei paljasteta muille henkilöille tai yhteisöille. Kaikki henkilötunnisteita sisältävät lähdeasiakirjat säilytetään arkistokaapeissa lukon alla. Tietokanta on tallennettu sähköisesti palomuurilla suojatulle palvelimelle, jolloin siihen ei pääse ulkopuolelta. Tutkimustiedostopalvelimen sisältävään tilaan pääsevät vain nimetyt henkilöt, jotka ovat HN:n käyttäytymiskardiologian tutkimusyksikön palveluksessa.

Keskustelu kokeesta tutkimusryhmän ulkopuolisten kanssa ei koskaan paljasta osallistujien henkilökohtaisia ​​tunnisteita. Kaikki pääsy tietoihin on kielletty tutkimusryhmän ulkopuolisilta henkilöiltä. Tiedonsiirto tapahtuu salatun tallennusmateriaalin kautta Internetin kautta.