Badanie zdrowia nerek ODYSSEE (ODYSSEE-KH)

TŁO

W Kanadzie częstość występowania ciężkiej PChN wynosi 14,9 na 1000 osób. Ryzyko zgonu jest największe u pacjentów przed dializą z CKD w stadium 4 lub 5 (182 zgony na 1000). Roczny koszt usług medycznych dla Kanadyjczyków z PChN wynosi 32 miliardy dolarów, przy rocznym koszcie na pacjenta na etapie 4. i 5. wynoszącym odpowiednio 20 124 dolarów i 23 303 dolarów. Osoby z przewlekłą chorobą nerek w stadium 4. lub 5. również zgłaszają niższą jakość życia i doświadczają największego spadku liczby lat życia skorygowanych o jakość przewidywanego w czasie.

Przeszczep nerki uznawany jest za złoty standard RRT ze względu na korzyści wynikające z poprawy wyników klinicznych i jakości życia. Jednakże średni czas oczekiwania na przeszczep nerki w Kanadzie wynosi 4 lata. Około 80% pacjentów z ciężką przewlekłą chorobą nerek kwalifikuje się do dializy. Większość pacjentów z przewlekłą chorobą nerek (76%) poddawana jest hemodializie w ośrodku (ICHD), jedynie 17% poddawanych jest hemodializie domowej (HHD), a 2,5% – dializie otrzewnowej w domu (HPD). Rozważając obciążenie ogólnoustrojowe i obciążenie pacjenta przewlekłą chorobą nerek, należy pamiętać, że ICHD nie zapewnia dodatkowych korzyści w zakresie przeżycia, a pacjenci poddawani dializie domowej zgłaszają lepszą jakość życia. Koszty świadczenia usług HHD i HPD są również niższe w porównaniu z ICHD.

Oświadczenia i recenzje grupy zadaniowej opowiadają się za świadomym wyborem pacjentów w zakresie HHD i HPD, a pacjenci, którzy otrzymali edukację w zakresie RRT, częściej wybierają dializę domową. Jednakże 38% dializowanych pacjentów z PChN twierdzi, że nie zostali poinformowani o wyborze metody dializy ani nie zostali zaangażowani w decyzję o wyborze metody dializy, a 64% twierdzi, że edukacja na temat postępowania w PChN była niewystarczająca lub nie została zapewniona. Podczas pandemii SARS-CoV-2 dializy wewnątrzszpitalne wiązały się z 3–4-krotnym wzrostem ryzyka zakażenia wirusem i wysoką śmiertelnością na poziomie 21–34%, co dodatkowo wspiera HHD i HPD.

Komitety grupy zadaniowej przyznają, że pacjenci z ciężką przewlekłą chorobą nerek wymagają specjalistycznych usług nefrologicznych obejmujących (i) edukację w celu promowania świadomego podejmowania decyzji dotyczących RRT oraz (ii) poradnictwo mające na celu poprawę jakości życia i samoopieki w przypadku PChN (tj. uczęszczanie na wizyty lekarskie i przestrzeganie przyjmowanie leków, dializy, zalecenia dotyczące płynów i diety, monitorowanie objawów, prowadzenie aktywnego trybu życia i powstrzymywanie się od palenia). Przegląd Cochrane dotyczący 40 podłużnych badań kohortowych (łącznie N = 63 887) wykazał, że wczesny dostęp do specjalistycznych usług przewidywał krótszą hospitalizację w celu pierwszego przyjęcia [-9,1 dnia; 95% przedział ufności (CI): -11 do -7] i zmniejszoną śmiertelność po 12 miesiącach (RR = 0,65; 95% CI: 0,62 do 0,69) i 5 latach (RR = 0,66; 95% CI: 0,60 do 0,71) . Potwierdzające wyniki metaanalizy (łącznie N = 648) i niedawnego randomizowanego badania (N = 130) pokazują, że edukacja w zakresie samoopieki w przypadku PChN poprzez usługi telezdrowia wiąże się ze zmniejszeniem liczby przyjęć do szpitala i wizyt na oddziałach ratunkowych. Kolejna metaanaliza (zbiorczo N = 1647) wykazała poprawę jakości życia dzięki edukacji lub poradnictwu w zakresie samoopieki w PChN. Dlatego niezwykle istotne jest rozpoczęcie inicjatywy w zakresie samoopieki i RRT w przypadku PChN, która będzie oparta na dowodach naukowych, skalowalna i skupiona na pacjencie.

RACJONALNE UZASADNIENIE

Próby edukacji w zakresie samoopieki w PChN przyniosły korzyści terapeutyczne przy umiarkowanym lub częstym kontakcie pacjent-opiekun. W systematycznym przeglądzie poradnictwa behawioralnego czas bezpośredniego kontaktu z indywidualnym pacjentem oszacowano na maksymalnie 6 godzin, co ogranicza skalowalność konwencjonalnych programów. Co więcej, obecne programy edukacyjne dla pacjentów z PChN są rzadkie i niestandaryzowane. W kilku badaniach pacjenci z przewlekłą chorobą nerek zgłaszali, że nie są odpowiednio poinformowani ani nie angażują się w podejmowanie decyzji dotyczących swojej opieki. Ponadto nie uwzględniono w odpowiedni sposób barier dla pacjentów, które wpływają na podejmowanie świadomych decyzji dotyczących domowej RRT. Co ważne, pacjenci z ciężką przewlekłą chorobą nerek wyrażają wyraźne zainteresowanie poradnictwem wykraczającym poza informacje na temat procedur i wyników leczenia. Zainteresowania pacjentów obejmują sposoby poprawy jakości życia i dobrostanu psychospołecznego, kontrolę nad opieką, bezpieczeństwo, zdolność do wykonywania codziennych czynności oraz komunikację ze świadczeniodawcami. Istnieje duży potencjał wypróbowania poradnictwa cyfrowego w zakresie samoopieki w PChN i edukacji w zakresie RRT w celu poprawy zdrowia pacjentów i jakości ich życia. Ryzyko zgonu zmniejsza się stopniowo wraz ze stopniowym przestrzeganiem zasad samoopieki [PR1]. Strategia cyfrowa promująca samoopiekę w przypadku PChN jest wykonalna, ponieważ 90% Kanadyjczyków deklaruje dostęp do Internetu, co obejmuje 81–93% osób z 2 kwartylów najniższych dochodów, 87% osób w wieku od 50 do 64 lat i 66% osób równy lub większy niż 65 lat.

HIPOTEZY

Podstawowa hipoteza jest taka, że ​​ODYSSEE-KH w porównaniu z UC znacząco zwiększy częstość występowania domowej RRT, mierzonej za pomocą złożonego wskaźnika27 obejmującego HHD, HPD i zapobiegawczy przeszczep nerki po zakończeniu badania (mediana = 19 miesięcy; zakres: 12 do 27 miesięcy).

Wtórna hipoteza jest taka, że ​​ODYSSEE-KH w porównaniu z UC znacząco poprawi następujące parametry:

1. Domowa RRT (złożony wskaźnik HHD, HPD i zapobiegawczego przeszczepu nerki po zakończeniu badania)27
2. Przygotowanie do RRT [występowanie przetoki tętniczo-żylnej (AVF), przeszczepu tętniczo-żylnego (AVG) lub cewnika PD] po zakończeniu badania (mediana = 19 miesięcy; zakres: 12 do 27 miesięcy)
3. Roczny wskaźnik hospitalizacji, obliczony jako odsetek przypadający na pacjenta rocznie, w momencie zakończenia badania (mediana = 19 miesięcy; zakres: 12 do 27 miesięcy)
4. Zaangażowanie w zasoby samoopieki w przypadku PChN w 6. i 12. miesiącu oraz zakończenie okresu próbnego (mediana = 19 miesięcy; zakres: 12 do 27 miesięcy), określone na podstawie sumy minut logowania, sumy logowań i liczby dni logowania przed upływ czasu równy lub dłuższy niż 2 miesiące (wzięto z CHF-CePPORT49-52 i poprzedniego badania pilotażowego).

5. Następujące zgłaszane przez pacjenta pomiary HRQL na początku badania, w 6. i 12. miesiącu oraz po zakończeniu badania (mediana = 19 miesięcy; zakres: 12 do 27 miesięcy):

   • HRQL (KDQOL-SF i SF-36)
   • Zaangażowanie w działania na rzecz dobrego życia (EUROIA)
   • Depresja (PHQ-9)
   • Lęk (GAD-7)
   • Ma znaczenie w domenach życia (MIDLS)
   • Wsparcie społeczne (ESSI)
   • Dobre samopoczucie psychiczne (PWB)
   • Potrzeby psychologiczne (BMPN)
   • Aspiracje zewnętrzne i wewnętrzne (AI)
   • Poczucie własnej skuteczności w leczeniu choroby przewlekłej (SEMCD-6)

POTENCJALNE ZAGROŻENIA

Istnieje potencjalne ryzyko, że pacjenci w ramieniu interwencyjnym będą czuli się nieswojo podczas korzystania z ODYSSEE-KH, ponieważ nie znają oprogramowania. Uczestnicy mogą również czuć się niekomfortowo, odpowiadając na niektóre pytania zawarte w pakietach kwestionariuszy, np. dotyczące zdrowia psychicznego, wsparcia społecznego, samotności i obciążenia chorobami.

PARAMETRY BEZPIECZEŃSTWA

Jest to nieinwazyjna, cyfrowa próba doradztwa (behawioralnego). Ma ona charakter uzupełniający i pacjenci będą mieli świadomość, że w każdej chwili mogą wycofać zgodę w oparciu o procedurę świadomej zgody. Dlatego też badanie to nie wiąże się z żadnymi istotnymi problemami związanymi z bezpieczeństwem.

Konta osobiste w programie ODYSSEE będą chronione hasłem. Sama strona internetowa jest hostowana na bezpiecznym serwerze UHN.

Niektóre elementy prezentowane w samoopisowych miarach HRQL odnoszą się do funkcjonowania psychicznego, fizycznego, społecznego i zawodowego. Jeśli uczestnicy mają jakiekolwiek wątpliwości dotyczące odpowiedzi na jedno lub więcej pytań zawartych w pakiecie kwestionariuszy, mogą skontaktować się z naszym biurem e-mailem lub telefonicznie, aby rozwiać ich wątpliwości. Odmowa odpowiedzi na którykolwiek element kwestionariusza będzie uwzględniana.

PLAN STATYSTYCZNY

Analiza czasu do wystąpienia zdarzenia po zakończeniu badania (mediana = 19; zakres: 12 do 27 miesięcy) zostanie przeprowadzona przy użyciu wieloczynnikowego modelu proporcjonalnego hazardu Coxa (PH). Oceni, czy poradnictwo cyfrowe w porównaniu z UC znacząco poprawia prawdopodobieństwo domowej RRT, w oparciu o złożony punkt końcowy obejmujący pierwszy z HPD, HHD lub zapobiegawczy przeszczep nerki. Potencjalne czynniki zakłócające (np. wiek, płeć) zostaną wybrane przy użyciu selekcji krokowej do przodu (p < 0,05) i do tyłu (p < 0,10).

Wielozmienny model PH Coxa pozwoli ocenić, czy poradnictwo cyfrowe w porównaniu z UC znacząco poprawia prawdopodobieństwo wystąpienia złożonego punktu końcowego, jakim jest występowanie cewnika AVF, AVG lub PD po zakończeniu badania (mediana = 19; zakres: 12 do 27 miesięcy).

Po zakończeniu badania (mediana = 19; zakres: 12 do 27 miesięcy) zostaną przeprowadzone log-liniowe modele Poissona dla wskaźnika hospitalizacji na pacjenta rocznie. Następnie wielozmienny model Coxa PH oceni, czy poradnictwo cyfrowe w porównaniu z UC znacząco wydłuża czas hospitalizacji.

Oddzielne uogólnione modele liniowe (GLM) ocenią, czy poradnictwo cyfrowe w porównaniu z UC powoduje większe przestrzeganie programu samoopieki w przypadku PChN w 6. i 12. miesiącu oraz po zakończeniu badania (mediana = 19; zakres: 12 do 27 miesięcy). Zmienną zależną będzie suma czasu logowania, a predyktory będą obejmować wiek, płeć i grupę badaną (poradnictwo cyfrowe lub UC), a także potencjalne wyjściowe czynniki zakłócające (wspomniane powyżej). GLM dla punktów końcowych zostanie powtórzony przy użyciu sumy logowań jako zmiennej zależnej. Wreszcie, dla tych punktów końcowych, wielozmienny model Poissona oceni, czy doradztwo cyfrowe w porównaniu z UC wiąże się z dłuższym czasem trwania zaangażowania (zdefiniowanym jako suma logowań, suma godzin logowania i liczba dni logowania przed upływem czasu logowania równa lub dłuższy niż 1 miesiąc), uwzględniając płeć, wiek i potencjalne zmienne zakłócające (wspomniane powyżej).

Oddzielni GLM ocenią, czy poradnictwo cyfrowe w porównaniu z UC jest niezależnie powiązane z wynikami w 6. i 12. miesiącu oraz zakończeniem badania (mediana = 19; zakres: 12 do 27 miesięcy). Zmienne zależne obejmują KDQOL-SF, AI, EUROIA, ESSI, PHQ-9, GAD-7, BMPN, PWB, MIDLS i SF-36, a także zmodyfikowany SEMCD-6. Modele wielowymiarowe zostaną dostosowane do bazowych ocen każdego wyniku i potencjalnych wyjściowych współzmiennych (wspomnianych powyżej). We wszystkich GLM po znaczących interakcjach zostaną przeprowadzone analizy podgrup za pomocą testów post-hoc Bonferroniego.

Po przetestowaniu interakcji między poradnictwem cyfrowym a UC i płcią w pierwotnych i wtórnych analizach wyników, zostaną przeprowadzone oddzielne analizy eksploracyjne dla kategorii płci dostatecznie reprezentowanych w próbie. Do oceny czasu osiągnięcia każdego z następujących wyników zostaną zastosowane oddzielne, konkurencyjne modele ryzyka: HPD, HHD i zapobiegawczy przeszczep nerki.

ODSTĘPSTWA OD PLANU STATYSTYCZNEGO

Nie przewiduje się konieczności odstąpienia od pierwotnego planu statystycznego, ponieważ uwzględniono w nim analizy eksploracyjne. Niemniej jednak w trakcie całego badania regularnie będą prowadzone konsultacje z Komitetem ds. Analiz Statystycznych i Metodologii.

WIELKOŚĆ PRÓBKI

Szacunkowa próba w badaniu ODYSSEE-KH, monitorowanym przez 19 miesięcy, to tylko 64 pacjentów, błąd typu 1 = 5% i moc = 80%. W pilotażowym badaniu dotyczącym PChN uzyskano umiarkowane przestrzeganie programu, podobnie jak w badaniu CHF-CEPPORT, w którym średni odsetek dostępu do sesji wyniósł 61%. Szacunkowa próbka umożliwiająca wykrycie tego efektu przy zastosowaniu projektu dwugrupowego, błąd typu 1 wynoszący 5% i moc 80% wynosi N = 114. Podsumowując, konserwatywna ocena próby zastosowana do naszego głównego wyniku zapewni odpowiednią moc statystyczną do oceny naszych wtórnych wyników hospitalizacji i użyteczności. Ostateczne oszacowanie próbki wynosi N = 344, z błędem typu 1 wynoszącym 5% i mocą 80%.

ZGODNOŚĆ

Udział w badaniu będą wspierani przez starszych pracowników klinicznych, aby zapewnić, że działania badawcze będą przedstawiane jako uzupełnienie opieki zdrowotnej nad pacjentem. Zespół badawczy będzie promował przestrzeganie ocen online za pośrednictwem REDCap® za pomocą przypomnień e-mailowych, telefonicznych i osobistych.

WYCOFANIE

Badanie to nie obejmuje procedur inwazyjnych ani zmian w lekach, które mogłyby wywołać istotne zdarzenie kliniczne. Dlatego też nie przewiduje się konieczności aktywnego wycofywania uczestników z tego uzupełniającego programu doradztwa behawioralnego (cyfrowego).

KRYTERIA ZAKOŃCZENIA PRÓBY

Badanie ODYSSEE-KH zostałoby zakończone przedwcześnie w przypadku powtarzającego się zdarzenia niepożądanego związanego z procedurami lub treścią badania.

KONTROLA I ZAPEWNIENIE JAKOŚCI

Codziennym zarządzaniem i monitorowaniem działań związanych z rekrutacją i oceną zajmie się koordynator badania.

Odpowiedzialność za kontrolę jakości pozostanie po stronie całego zespołu. Multidyscyplinarny zespół badawczy uczestniczy w spotkaniach wyższego szczebla w sprawach administracyjnych, klinicznych i badawczych w uczestniczących instytucjach

ZGODA

Pierwszy kontakt z pacjentem będzie nawiązywany wyłącznie przez członków kręgu opieki, którzy nie będą podejmować prób uzyskania świadomej zgody pacjentów. Personel kliniczny uczestniczących w badaniu ambulatoryjnych klinik nefrologicznych zidentyfikuje pacjentów spełniających kryteria badania i uzyska ustną zgodę na kontakt z zespołem badawczym. Świadoma zgoda zostanie uzyskana osobiście lub wirtualnie. Niezależnie od metody, zespół badawczy wyśle ​​do uczestnika kolejną wiadomość e-mail zawierającą informacje dotyczące wprowadzenia uczestnika (tj. hiperłącze do platformy ODYSSEE, nazwę użytkownika i hasło tymczasowe), a także instrukcje i filmy instruktażowe dotyczące uzyskiwania dostępu platformie ODYSSEE.

Przeszkolony członek zespołu badawczego osobiście skontaktuje się z potencjalnym uczestnikiem podczas wizyty w klinice i przekaże mu drukowaną kopię formularza świadomej zgody. Przeszkolony członek zespołu badawczego omówi z pacjentem treść formularza świadomej zgody i odpowie na wszelkie pytania i/lub wątpliwości pacjenta dotyczące badania. Pacjenci zostaną poinformowani, że ich udział w badaniu jest dobrowolny i nie będzie miał wpływu na ich opiekę zdrowotną. Co więcej, wiadomość ta jest wyraźnie przekazana w Formularzu Świadomej Zgody. Przeszkolony członek zespołu badawczego zapewni pacjentowi tyle czasu, ile będzie potrzebne do podjęcia świadomej decyzji o udziale w badaniu. Jeżeli pacjent wyrazi zgodę na udział w badaniu, świadoma zgoda zostanie uzyskana osobiście poprzez złożenie podwójnego podpisu na twarde kopie. Jedna kopia zostanie zachowana w aktach zespołu badawczego, a druga przez uczestnika.

Wirtualnie przeszkolony członek zespołu badawczego skontaktuje się z pacjentem telefonicznie, aby potwierdzić jego zainteresowanie badaniem. Przeszkolony członek zespołu badawczego prześle pacjentowi e-mailem hiperłącze do formularza świadomej zgody, znajdującego się na serwerze UHN REDCap ®. Pacjent zostanie poproszony o powstrzymanie się od podpisania Formularza Świadomej Zgody do czasu omówienia badania, a także wszelkich pytań i/lub wątpliwości, jakie może mieć z zespołem badawczym. Przeszkolony członek zespołu badawczego omówi z pacjentem treść Formularza świadomej zgody przez telefon i odpowie na wszelkie pytania i/lub wątpliwości pacjenta związane z badaniem. Pacjenci zostaną poinformowani, że ich udział w badaniu jest dobrowolny i nie będzie miał wpływu na ich opiekę zdrowotną. Co więcej, wiadomość ta jest wyraźnie przekazana w Formularzu Świadomej Zgody. Przeszkolony członek zespołu badawczego zapewni pacjentowi tyle czasu, ile potrzebuje na podjęcie świadomej decyzji o udziale w badaniu. Jeżeli pacjent zdecyduje się wyrazić zgodę na udział w badaniu, świadoma zgoda zostanie uzyskana wirtualnie poprzez podpis elektroniczny na kopiach w formacie PDF. Kopia zostanie zachowana w aktach zespołu badawczego, a druga kopia zostanie przesłana uczestnikowi pocztą elektroniczną.

PRZECHOWYWANIE DANYCH

Wszystkie dane będą przechowywane na bezpiecznych serwerach w środowisku cyfrowym UHN, co gwarantuje, że środki bezpieczeństwa są dobrze opracowane w celu ochrony danych przed włamaniami z zewnątrz. Dane będą przechowywane przez 10 lat zgodnie z procedurą UHN Research.

Cyfrowe formularze i materiały będą przechowywane na bezpiecznym serwerze UHN przez co najmniej 10 lat od zakończenia okresu próbnego.

Dane będą dostępne u odpowiedniego autora do czasu zatwierdzenia przez komisje etyki badań naukowych uczestniczących instytucji oraz na uzasadnioną prośbę otrzymaną od wykwalifikowanych badaczy przeszkolonych w zakresie protokołów poufności danych osobowych.

PRYWATNOŚĆ I POUFNOŚĆ

Osobom przydzielany jest numer śledzenia, gdy dane zawierające informacje identyfikujące są przesyłane do analizy. Anonimowość i poufność uczestników zostały zachowane. Publikowane będą wyłącznie dane zbiorcze.

Cały personel badawczy podpisał umowę o zachowaniu poufności pracowników, zapewniającą, że informacje poufne nie zostaną ujawnione żadnej innej osobie ani podmiotowi. Wszystkie dokumenty źródłowe zawierające identyfikatory osobowe przechowywane są w szafach aktowych zamykanych na klucz. Baza danych jest przechowywana w formie elektronicznej na serwerze chronionym zaporą ogniową, dzięki czemu jest niedostępna z zewnątrz. Dostęp do pomieszczenia, w którym znajduje się serwer plików badawczych, mają wyłącznie wyznaczone osoby zatrudnione w Zakładzie Badań Kardiologii Behawioralnej UHN.

Dyskusja na temat badania z osobami spoza zespołu badawczego nigdy nie pozwoli na ujawnienie danych osobowych uczestników. Osobom spoza zespołu badawczego odmawia się pełnego dostępu do danych. Transmisja danych odbywa się poprzez zaszyfrowany materiał do przechowywania danych w Internecie.