結腸癌データベース (RCC) のための右結腸切除術。手術手技、アクセスルート、検体の品質 (RCC)

結腸がんデータベースの右結腸切除術

1. 科学的計画: 1.1. プロジェクトの根拠 結腸がんはノルウェーで 3 番目に多いがんです。 男性と女性の 5 年相対生存率はそれぞれ 65% と 69% です。 手術は治療の基礎であり、患者の約 50% が手術のみで治癒します 1。 2018年、ノルウェーではステージI～IIIの結腸がん患者2,117人が手術を受けた。 そのうち約半数が右側結腸切除術を行っている。 2. 低侵襲手術の発展と並行して、直腸がんの生存率の向上に触発されて、より根治的な手術技術への注目が高まっている。 外科技術への関心が高まっているにもかかわらず、この分野における証拠のレベルは低いです。 その理由は、手術技術の共通の定義の欠如と、右結腸と左結腸の解剖学的違いです。 適切なリンパ節採取と発生学的平面に沿った切除を伴う根治的結腸癌手術を説明するために使用される用語が 2 つあります。 日本の D2 および D3 解剖は、リンパ節ステーション 3 (図 1) と、対応するヨーロッパの「結腸間膜完全切除」 (CME) および解剖学的平面 4 への中心血管結紮 (CVL) (図 2) を指します。 前述の不確実性にもかかわらず、より根治的な手術が右側結腸癌の腫瘍学的転帰の改善につながるという証拠が増えてきています 6-8。 低侵襲手術は、痛みや術後の合併症を軽減することで生活の質を改善し、それによって入院期間と回復期を短縮します9。しかし、より根治的な手術は、結腸がんの「従来の」切除よりも術中傷害や重度の非外科的合併症を伴うことが懸念されています。 10. ロボット支援による右側結腸切除術は、低侵襲手術の利点を活かして、より根治的な手術の技術的課題を克服できる可能性があります。 新しい医療技術の導入は患者に重大な害を及ぼす可能性があるため、注意深く監視する必要があります。 ノルウェーでは、ノルウェーがん登録と消化器外科登録への報告が義務付けられています。 しかし、どちらのレジストリも、手術手技、アクセス経路、標本の品質などの詳細は網羅していない。

1.2. 参加機関とデータベース ソリューション 現在までに、申請者は結腸直腸がんのさまざまなトピックをカバーする、地元の倫理委員会によって承認されたいくつかのデータベースを所有しています。 より大規模なグループがデータベースにアクセスできるようにするために、Web ベースのソリューションを作成することにしました。 既存のデータベースから、最大 50 個のパラメータを選択して転送する必要があります。

このデータベースは、マルチユーザーおよびマルチセンター ユーティリティを可能にする、使いやすいクラウドベースのソリューションとして設計されます。 データベースにはフィルターがあり、データ品質保証と仮説テストに使用される記述データの生成を容易にする分析と統計用のツールが含まれます。 この機能は定期的なレポートも提供します (つまり、 6 か月ごと）より根治的な手術の導入中および研究全体を通して、データの品質と患者の安全を確保します。 データベースの Web アクセス機能は、地元の医療当局のリスクと脆弱性の分析を経て、「Helse Vest IKT」によって承認されています。 また、患者アウトカム測定 (PROMS) および患者報告エクスペリエンス (PREMS) モジュールを含める可能性もあります。 いくつかの仮説（つまり、 腫瘍学的転帰）、単一の施設には大きすぎるサンプルサイズが必要になります。 したがって、このデータベースは、右側結腸切除術を行っているノルウェーのすべての病院に提供されることになります。

1.3. データ収集 有効な対照群を得るために、開腹手術、腹腔鏡手術、およびロボット支援アクセスを含む、右側結腸がんに対するすべての手術が登録されます。 手術範囲は、日本の D2 および D3 分類に従って、D2-、完全 D2-、および D3 解剖として記録されます (図 1)。 標本の品質は、新しく提案された右側結腸癌の分類システムによって執刀医と病理学者によって評価されます（図 3）。手術の質を独立して管理します。 すべてのデータは、手術直後および 30 日後に前向きに記録されます。 生存、ヘルニア、再発などの長期転帰を 6 か月ごとにチェックする必要があります。 さらに、データの二重入力を避けるために、腫瘍学的結果はノルウェーがん登録から収集され、術後合併症はノルウェー消化器外科登録から収集されます。 ノルウェーでは国内データベースからのデータの統合が現在行われており、遅延はありません。 倫理委員会の評価が適用されます。 決定に応じて、患者はデータ収集前にインフォームドコンセントを求められます。 データは、Web ベースのデータベース Ledidi (術中、術後フォーム) または紙ベースで収集できます。 参加する他の病院は、協力およびデータ処理契約に署名した後、データベースにアクセスできるようになります。

健康関連の生活の質 (HRQoL) は、15D 機器 (http://www.15d-instrument.net/15d) を使用して評価されます。 検証され、標準化された自己管理型の健康状態記述式質問票。ノルウェー語に翻訳され、プロファイルおよび単一の指標スコアの尺度として使用できます。 13.

1.4. データベースとセキュリティ: Ledidi Prjcts は、オスロ大学病院 (Rikshospitalet) によって開発、承認され、使用されている市販の Web ベースのソフトウェア ソリューションです。 データベースはリスクとセキュリティ (ROS) について評価されており、地元の IT プロバイダー「Helse Vest IKT」によって承認されています。

Ledidi のセキュリティ システムと Prjct の技術アーキテクチャは、次の要件とテンプレートに従って指定および実装されます。

• 「Normen」（ノルウェーの医療分野における情報セキュリティ規範）
• 一般データ保護規則 (GDPR)
• 健康保険の相互運用性と責任に関する法律 [7]
• 戦略 (統治的な観点) 開発者は、ソリューションの技術アーキテクチャとセキュリティが上記の要件に確実に準拠するように常に取り組んでいます。 Ledidi の情報セキュリティ ガバナンスは以下で構成されます。
• 実施の観点を構成する手順、保護、技術

• 管理、不適合への対処など、手順と技術的ソリューションにより確実な対応が可能

  1. データの完全性と機密性。を通して。保管時の暗号化、および b.転送中の暗号化
  2. 認証と認可。適切な人だけが適切なアクセス権を持っていることを意味します。
  3. ユーザー身元をさらに検証するためのログイン時の 2 要素認証
  4. 直接識別可能なデータは、正しいアクセス レベルを持つユーザーのみが利用できます。
  5. サービス拒否攻撃 (DoS および DDoS) およびその他の種類の攻撃に対する保護
  6. 継続的なロギングとトレーサビリティ
  7. 冗長性とスケーリング
  8. リクエストに応じて削除および返却
  9. 安全なストレージ管理
  10. バックアップと復元

1.5. 研究デザイン これは前向き比較研究であり、最初にスポンサー施設で右側結腸癌に対するあらゆるタイプの結腸切除術後の合併症と腫瘍学的転帰を評価する。 開腹手術、腹腔鏡手術、ロボット支援手術が含まれます。 最終的な補助化学療法の開始、ヘルニアの発生率、腫瘍学的転帰（生存、再発）に関する情報を得るために、手術を受けるすべての患者からのデータが少なくとも3年間収集されます。データベースは、ロボット手術を実施するノルウェーの他の施設に提供されます。同じ定義とパラメータを使用して結腸切除データを収集します。 一部の機関はすでに関心を示しています。

1.6. 研究の目的 このプロジェクトの主な目的は、右側結腸癌の臨床転帰に対する根治的手術の影響を比較することです。 十分な施設が参加すれば、大きなサンプルサイズを達成できる可能性があり（セクション 2.8 を参照）、これにより腫瘍学的転帰の統計的比較も可能になります。

1.7. 研究のエンドポイント 主要エンドポイント

• 手術合併症 (患者の安全) 副次評価項目
• 手術の質（検体の質、リンパ節の数）
• 手術後の生活の質
• 腫瘍学的転帰（生存、再発、補助療法） 外科的エンドポイント
• 動作時間(分)
• コンバージョン
• 術中失血・周術期輸血ユニット
• 介入を必要とする腸間膜内の上腸間膜動脈、静脈、またはそれらの枝からの重大な出血事件
• 試験片の品質 12
• 再手術
• 吻合部の漏れ
• 長期にわたる術後イレウス
• 入院・再入院の合計日数が30日以内
• 生後6ヶ月の切開ヘルニア

1.8. サンプルサイズ ノルウェーでは、毎年約 1,000 件の右側結腸切除術が行われており、当施設では約 60 ～ 80 件の予定された選択的手術が行われています。 現時点では、から

より過激なアプローチがすでに実施されている場合、単一の施設で異なる過激さを持つさまざまな手順は非倫理的になります。 そのため、非ランダム化が大きなバイアスとなります。 これは、前述したように、さまざまな手順 (D2、D3、完全な D3) の詳細な定義に固執する複数のセンターによって克服される可能性があります。 サンプルサイズが大きいほど、症例対照研究における傾向スコアを実行できます。 もう 1 つの可能性は、結果をレジストリの履歴データまたは国内データと比較することです。

ロボット群における合併症の 40% (Clavian Dindo グレード 2 ～ 5)14 から 20% への改善は、統計的に有意であると考えられます。 このような違いを検出する90%の検出力を得るには、218人の患者のサンプルサイズが必要です。 当院では年間約60～80件の右側結腸切除術が行われています。 したがって、推定合計発生期間は 3 年となります。 腫瘍学的結果に関して、標準的なリンパ節郭清（D2）と拡張郭清（D3）の間で、a= 0.05、検出力 0.80 で 5 年相対生存率が 10% 改善することを示すには、各群に 555 人の患者が必要となります。

2. 倫理的配慮 すべての外科技術は、国のガイドラインによって推奨および定義されているとおりに臨床現場で使用されます。 しかし、アクセス（開腹または腹腔鏡）の分布とリンパ節郭清の範囲は、外科医やノルウェーの病院によって異なります。 ホーケランド大学病院では、2015 年から観血的 D3 解剖が実施されており、現在、ランダム化試験による評価中です (REK 参照番号: 2015/2396: 右側結腸癌に対する腹腔鏡下 CME と比較した観血的 D3 右半結腸切除術)。 研究は2022年に終了する予定だ。 当ユニットでは2016年よりロボット支援による右側結腸切除術と拡大リンパ節郭清を行っています。 腹腔鏡下右側結腸切除術が標準的な手術です。 すべての実用的な技術が実装されているため、このプロジェクトは倫理上の問題を引き起こすことはありません。 しかし現時点では、研究プロトコール外の手術に関して、右側結腸切除術に対するリンパ節郭清の範囲は報告されていない。 ただし、リンパ節切除の範囲に関する比較は不可能です。