Høyre kolektomi for tykktarmskreftdatabase (RCC). Kirurgisk teknikk, tilgangsvei og kvaliteten på prøven (RCC)

Høyre kolektomi for tykktarmskreftdatabase

1. Vitenskapelig plan: 1.1. Begrunnelse for prosjektet Tykktarmskreft er den tredje mest kreftsyke i Norge. Fem års relativ overlevelse for menn og kvinner er henholdsvis 65 % og 69 %. Kirurgi er hjørnesteinen i behandlingen og omtrent 50 % av pasientene blir helbredet ved kirurgi alene 1. I 2018 ble 2117 pasienter med stadium I-III tykktarmskreft operert i Norge. Omtrent halvparten av dem med høyresidige kolektomier 2. Parallelt med utviklingen av minimalt invasiv kirurgi har fokus på mer radikal operasjonsteknikk vært økende, inspirert av forbedret overlevelse ved endetarmskreft. Til tross for økende interesse for kirurgisk teknikk, er bevisnivået på dette området lavt. Årsakene er mangelen på en felles definisjon av kirurgisk teknikk og anatomiske forskjeller mellom høyre og venstre kolon. Det er to sett med termer som brukes for å beskrive radikal tykktarmskreftkirurgi med tilstrekkelig lymfeknutehøsting og disseksjon langs embryologiske plan. Den japanske D2- og D3-disseksjonen refererer til lymfeknutestasjon 3 (Figur 1) og den tilsvarende europeiske "fullstendige mesokoliske eksisjonen" (CME) og sentralvaskulær ligering (CVL) til anatomiske plan 4 (Figur 2)5. Til tross for de nevnte usikkerhetene, er det økende bevis for at mer radikal kirurgi fører til forbedret onkologisk utfall ved høyresidig tykktarmskreft 6-8. Minimal invasiv kirurgi forbedrer livskvaliteten ved å redusere smerter, postoperative komplikasjoner og reduserer derved sykehusopphold og rekonvalesens 9, men det er bekymring for at mer radikal kirurgi er assosiert med flere intraoperative skader og alvorlige ikke-kirurgiske komplikasjoner enn "konvensjonell" reseksjon for tykktarmskreft 10. Robotassistert høyresidig kolektomi kan overvinne de tekniske utfordringene ved mer radikal kirurgi med alle fordeler fra minimal invasiv kirurgi. Innføring av ny helseteknologi kan forårsake alvorlig skade på pasienter og må overvåkes nøye 11. I Norge er rapportering til Kreftregisteret og Norsk register for mage-tarmkirurgi obligatorisk. Men begge registrene dekker ikke detaljer om kirurgisk teknikk, tilgangsvei og kvalitet på prøven.

1.2. Deltakende institusjoner og databaseløsning Søkerne har til dags dato flere databaser godkjent av den lokale etiske komité som dekker ulike temaer innen tykktarmskreft. For å gjøre databasen tilgjengelig for en større kohort bestemte vi oss for å lage en nettbasert løsning. Fra eksisterende databaser må et utvalg på maksimalt 50 parametere overføres.

Databasen vil bli utformet som en brukervennlig, skybasert løsning som muliggjør flerbruker- og multisenterverktøy. Databasen vil ha filtre og inkludere verktøy for analyse og statistikk for å lette generering av beskrivende data som skal brukes til kvalitetssikring av data og hypotesetesting. Denne funksjonen vil også gi regelmessige rapporter (dvs. hver 6. måned) for å sikre datakvalitet og pasientsikkerhet under innføringen av mer radikal kirurgi og gjennom hele studien. Netttilgangsfunksjonaliteten til databasen gikk gjennom en risiko- og sårbarhetsanalyse av lokale helsemyndigheter og er godkjent av "Helse Vest IKT". Den vil også ha muligheten til å inkludere moduler for pasientresultatmål (PROMS) og pasientrapportert erfaring (PREMS). For å oppnå statistisk styrke for en hypotese (dvs. onkologisk utfall) vil vi trenge en prøvestørrelse som er for stor for en enkelt institusjon. Derfor vil databasen tilbys alle norske sykehus som opererer med høyresidige kolektomier.

1.3. Datainnsamling For å ha en gyldig kontrollgruppe vil alle operasjoner for høyresidig tykktarmskreft bli registrert, inkludert åpen, laparoskopisk og robotassistert tilgang. Utvidelsen av operasjonen vil bli dokumentert i henhold til den japanske D2- og D3-klassifiseringen, som D2-, fullstendig D2- og D3-disseksjon (Figur 1). Kvaliteten på prøven vil bli vurdert av operasjonskirurg og patolog ved et nylig foreslått klassifiseringssystem for høyresidig tykktarmskreft (Figur 3) 12. Fotodokumentasjon av prøven og den intraoperative vaskulære anatomien etter disseksjon vil gi mulighet til å analysere. kvaliteten på operasjonen uavhengig. Alle data vil bli registrert prospektivt umiddelbart etter operasjonen og etter 30 dager. Langsiktige utfall som overlevelse, brokk og tilbakefall skal kontrolleres 6 månedlig. I tillegg vil det for å unngå dobbel inntasting av data bli innhentet onkologiske resultater fra Kreftregisteret og postoperative komplikasjoner fra Norsk register for mage-tarmkirurgi. Sammenslåing av data fra nasjonale databaser er gjeldende praksis i Norge og det blir ingen forsinkelser. Etisk komitévurdering vil bli lagt til grunn. Avhengig av beslutningen vil pasienter bli bedt om informert samtykke før datainnsamling. Data kan samles inn i den nettbaserte databasen Ledidi (intraoperativ, postoperativ form) eller papirbasert. Deltakende andre sykehus vil få tilgang til databasen etter signering av en samarbeids- og databehandleravtale.

Helserelatert livskvalitet (HRQoL) vurderes ved hjelp av 15D-instrumentet (http://www.15d-instrument.net/15d), et validert, standardisert, selvadministrert helsetilstandsbeskrivende spørreskjema oversatt til norsk som kan brukes som en profil og enkeltindeksskåremål 13.

1.4. Database og sikkerhet: Ledidi Prjcts er en kommersielt tilgjengelig nettbasert programvareløsning utviklet, godkjent og brukt av Oslo Universitetssykehus (Rikshospitalet). Databasen er evaluert for risiko og sikkerhet (ROS) og er godkjent av den lokale IT-leverandøren "Helse Vest IKT".

Ledidis sikkerhetssystem og Prjcts tekniske arkitektur spesifiseres og implementeres i henhold til krav og maler fra:

• "Normen" (Informasjonssikkerhetsnorm i norsk helsevesen)
• General Data Protection Regulation (GDPR)
• Health Insurance Portability and Accountability Act [7]
• Strategi, som er det styrende perspektivet Utviklerne jobber kontinuerlig med å sikre at den tekniske arkitekturen og sikkerheten til løsningen samsvarer med kravene referert til ovenfor. Ledidis informasjonssikkerhetsstyring består av
• Prosedyrer, beskyttelse og teknologi, som utgjør gjennomføringsperspektivet

• Kontroll, for å håndtere avvik, blant annet Prosedyrer og tekniske løsninger sikrer

  1. dataintegritet og konfidensialitet, f.eks. gjennom a. kryptering ved lagring og b. kryptering under transport
  2. autentisering og autorisasjon, noe som innebærer at bare de rette personene har rett tilgang
  3. 2-faktor autentisering ved pålogging for ytterligere verifisering av brukeridentitet
  4. direkte identifiserbare data er kun tilgjengelig for brukere med riktig tilgangsnivå
  5. beskyttelse mot tjenestenektangrep (DoS og DDoS) og andre typer angrep
  6. kontinuerlig logging og sporbarhet
  7. redundans og skalering
  8. sletting og retur ved forespørsler
  9. sikker lagringsadministrasjon
  10. sikkerhetskopiering og gjenoppretting

1.5. Studiedesign Dette er en prospektiv komparativ studie, som vurderer komplikasjoner og onkologisk utfall etter alle typer kolektomiprosedyrer for høyresidig tykktarmskreft, ved sponsorinstitusjonen i første omgang. Åpne, laparoskopiske og robotassisterte operasjoner vil bli inkludert. Data fra alle pasienter som gjennomgår prosedyrene vil bli samlet inn i minst 3 år for å få informasjon om eventuell oppstart av adjuvant kjemoterapi, forekomst av brokk og onkologisk utfall (overlevelse, residiv) Databasen vil bli tilbudt andre norske institusjoner som utfører robotkirurgi. å samle deres kolektomidata med de samme definisjonene og parameterne. Noen av institusjonene har allerede meldt interesse.

1.6. Målet med studien Hovedmålet med prosjektet er å sammenligne virkningen av kirurgisk radikalitet på kliniske utfall for høyresidig tykktarmskreft. Hvis tilstrekkelige steder deltar, kan en stor prøvestørrelse oppnås (se avsnitt 2.8), vil dette også muliggjøre statistisk sammenligning av onkologiske utfall.

1.7. Studieendepunkter Primært endepunkt

• Kirurgiske komplikasjoner (pasientsikkerhet) Sekundære endepunkter
• Kirurgisk kvalitet (prøvekvalitet, antall lymfeknuter)
• Livskvalitet etter operasjonen
• Onkologisk utfall (overlevelse, residiv, adjuvant terapi) Kirurgiske endepunkter
• Driftstid (min)
• Konverteringer
• Intraoperative blodtap/perioperative transfusjonsenheter
• Betydelige tilfeller av blødning fra mesenterial arterie, vene eller deres grener i mesenteriet som krever intervensjon
• Prøvekvalitet 12
• Reoperasjoner
• Anastomotisk lekkasje
• Langvarig postoperativ ileus
• Total lengde på sykehusopphold/reinnleggelser innen 30 dager
• Incisional brokk ved 6 måneder

1.8. Prøvestørrelse I Norge utføres ca 1000 høyresidige kolektomier årlig og ca 60-80 planlagte, elektive prosedyrer ved vår institusjon. For tiden en randomisering mellom til

ulike prosedyrer med ulik radikalitet ved en enkelt institusjon vil være uetisk dersom den mer radikale tilnærmingen allerede er implementert. Av den grunn vil ikke-randomisering være den største skjevheten. Dette kan overvinnes av flere sentre som holder seg til detaljerte definisjoner av forskjellige prosedyrer (D2, D3, komplett D3) som nevnt tidligere. Med en større utvalgsstørrelse kunne en tilbøyelighetsscore i en casekontrollstudie utføres. En annen mulighet vil være å sammenligne resultatene med historiske eller nasjonale data fra registrene.

En forbedring fra 40 % komplikasjoner (Clavian Dindo grad 2-5)14 til 20 % i robotgruppen anses som statistisk signifikant. For å ha 90 % kraft til å oppdage en slik forskjell er det nødvendig med en prøvestørrelse på 218 pasienter. Ved vårt sykehus ble det utført ca. 60-80 høyresidige kolektomier årlig. Dermed vil estimert samlet opptjeningstid være 3 år. Når det gjelder onkologiske resultater, vil det kreve 555 pasienter i hver arm for å vise en 10 % forbedring på 5 års relativ overlevelse mellom standard lymfeknutedisseksjon (D2) og utvidet disseksjon (D3) med a= 0,05 og kraft på 0,80.

2. Etiske hensyn Alle kirurgiske teknikker brukes i klinisk praksis som anbefalt og definert av nasjonale retningslinjer. Men fordelingen av tilgang (åpen eller laparoskopisk) og omfanget av lymfeknutedisseksjon varierer mellom de ulike kirurgene og de norske sykehusene. Ved Haukeland universitetssykehus har det vært utført åpen D3-disseksjon siden 2015 og er for tiden under evaluering ved en randomisert studie (REK Ref.nr.: 2015/2396: Åpen D3 høyre hemikolektomi sammenlignet med laparoskopisk CME for høyresidig tykktarmskreft). Studiet avsluttes i 2022. Robotassistert høyresidig kolektomi med utvidet lymfadenektomi er utført ved vår enhet siden 2016. Laparoskopisk høyresidig kolektomi er standardprosedyren. Siden alle operative teknikker er implementert, bør ikke prosjektet forårsake etiske problemer. Men for øyeblikket, for operasjoner utenfor en studieprotokoll, rapporteres ikke utvidelsen av lymfeknutedisseksjon for høyresidige kolektomier. Selv om en sammenligning angående utvidelsen av lymfadenektomi ikke er mulig.