Baza danych dotycząca prawej kolektomii w przypadku raka okrężnicy (RCC). Technika chirurgiczna, droga dostępu i jakość próbki (RCC)

Prawa kolektomia dla bazy danych raka okrężnicy

1. Plan naukowy: 1.1. Uzasadnienie projektu Rak jelita grubego jest trzecim co do częstości nowotworem w Norwegii. Względne przeżycie pięcioletnie u mężczyzn i kobiet wynosi odpowiednio 65% i 69%. Operacja jest podstawą leczenia i około 50% pacjentów zostaje wyleczonych samą operacją 1. W 2018 roku w Norwegii operowano 2117 pacjentów z rakiem jelita grubego w I-III stopniu zaawansowania. Około połowa z nich ma prawostronną kolektomię. 2. Równolegle z rozwojem chirurgii małoinwazyjnej, coraz większy nacisk kładzie się na bardziej radykalne techniki chirurgiczne, zainspirowany poprawą przeżywalności w raku odbytnicy. Pomimo rosnącego zainteresowania techniką chirurgiczną, poziom dowodów w tej dziedzinie jest niski. Powody to brak wspólnych definicji techniki chirurgicznej oraz różnice anatomiczne między prawą i lewą okrężnicą. Istnieją dwa zestawy terminów opisujących radykalną operację raka okrężnicy z odpowiednim pobraniem węzłów chłonnych i ich wycięciem wzdłuż płaszczyzn embriologicznych. Japońskie wycięcie D2 i D3 odnosi się do stacji węzłów chłonnych 3 (ryc. 1) i odpowiadającego im europejskiego „całkowitego wycięcia mezokolki” (CME) i centralnego podwiązania naczyń (CVL) do płaszczyzn anatomicznych 4 (ryc. 2)5. Pomimo wspomnianych niepewności istnieje coraz więcej dowodów na to, że bardziej radykalna operacja prowadzi do poprawy wyników onkologicznych w przypadku raka prawej strony jelita grubego 6-8. Chirurgia małoinwazyjna poprawia jakość życia poprzez zmniejszenie bólu i powikłań pooperacyjnych, a tym samym skraca czas pobytu w szpitalu i rekonwalescencję 9, istnieją jednak obawy, że bardziej radykalne zabiegi chirurgiczne wiążą się z większą liczbą urazów śródoperacyjnych i poważnymi powikłaniami niechirurgicznymi niż „konwencjonalna” resekcja raka okrężnicy 10. Kolektomia prawostronna wspomagana robotem może przezwyciężyć wyzwania techniczne związane z bardziej radykalną chirurgią, zachowując wszystkie korzyści wynikające z chirurgii małoinwazyjnej. Wprowadzenie nowych technologii medycznych może spowodować poważne szkody dla pacjentów i musi być uważnie monitorowane 11. W Norwegii zgłaszanie się do Norweskiego Rejestru Nowotworów i Norweskiego Rejestru Chirurgii Przewodu Pokarmowego jest obowiązkowe. Jednak oba rejestry nie obejmują szczegółów techniki chirurgicznej, drogi dostępu i jakości próbki.

1.2. Instytucje uczestniczące i rozwiązanie baz danych Obecnie wnioskodawcy dysponują kilkoma bazami danych zatwierdzonymi przez lokalną komisję etyczną, które obejmują różne tematy związane z rakiem jelita grubego. Aby udostępnić bazę danych większej grupie osób, postanowiliśmy stworzyć rozwiązanie internetowe. Z istniejących baz danych należy przenieść maksymalnie 50 parametrów.

Baza danych zostanie zaprojektowana jako łatwe w obsłudze rozwiązanie oparte na chmurze, które umożliwia pracę wielu użytkowników i wielu ośrodków. Baza danych będzie wyposażona w filtry oraz narzędzia do analiz i statystyk ułatwiające generowanie danych opisowych do wykorzystania w celu zapewnienia jakości danych i testowania hipotez. Funkcja ta zapewni także regularne raporty (tj. co 6 miesięcy), aby zapewnić jakość danych i bezpieczeństwo pacjenta podczas wprowadzania bardziej radykalnych zabiegów chirurgicznych i przez cały czas trwania badania. Funkcjonalność dostępu do bazy danych przez Internet przeszła analizę ryzyka i podatności przeprowadzoną przez lokalne władze zajmujące się opieką zdrowotną i została zatwierdzona przez „Helse Vest IKT”. Będzie także możliwe uwzględnienie modułów miar wyników leczenia (PROMS) i doświadczeń zgłaszanych przez pacjenta (PREMS). Aby osiągnąć moc statystyczną dla jakiejś hipotezy (tj. wynik onkologiczny) będziemy potrzebować próby o wielkości zbyt dużej dla jednej instytucji. W związku z tym baza danych będzie udostępniana wszystkim norweskim szpitalom przeprowadzającym kolektomie prawostronne.

1.3. Zbieranie danych Aby uzyskać ważną grupę kontrolną, rejestrowane będą wszystkie operacje raka prawostronnej części jelita grubego, w tym operacje otwarte, laparoskopowe i z użyciem robota. Zasięg operacji zostanie udokumentowany zgodnie z japońską klasyfikacją D2 i D3, jako wycięcie D2, całkowite wycięcie D2 i D3 (ryc. 1). Jakość wycinka zostanie oceniona przez chirurga operacyjnego i patologa według nowo zaproponowanego systemu klasyfikacji raka prawostronnej części jelita grubego (ryc. 3). 12. Dokumentacja fotograficzna preparatu oraz śródoperacyjna anatomia naczyń po preparacji umożliwi analizę jakość operacji niezależnie. Wszystkie dane będą rejestrowane prospektywnie bezpośrednio po operacji i po 30 dniach. Wyniki długoterminowe, takie jak przeżycie, przepuklina i nawroty, należy sprawdzać co 6 miesięcy. Ponadto, aby uniknąć podwójnego wprowadzania danych, wyniki onkologiczne będą pobierane z Norweskiego Rejestru Nowotworów, a powikłania pooperacyjne z Norweskiego Rejestru Chirurgii Przewodu Pokarmowego. Łączenie danych z krajowych baz danych jest powszechną praktyką w Norwegii i nie będzie żadnych opóźnień. Zastosowana zostanie ocena komisji etycznej. W zależności od decyzji pacjenci zostaną poproszeni o świadomą zgodę przed zebraniem danych. Dane mogą być gromadzone w internetowej bazie danych Ledidi (forma śródoperacyjna, pooperacyjna) lub w formie papierowej. Inne uczestniczące szpitale uzyskają dostęp do bazy danych po podpisaniu umowy o współpracy i przetwarzaniu danych.

Jakość życia związaną ze stanem zdrowia (HRQoL) ocenia się za pomocą instrumentu 15D (http://www.15d-instrument.net/15d), zwalidowany, ujednolicony, samodzielnie sporządzany kwestionariusz opisujący stan zdrowia, przetłumaczony na język norweski, który może być stosowany jako miara profilu i pojedynczego wskaźnika 13.

1.4. Baza danych i bezpieczeństwo: Ledidi Prjcts to dostępne na rynku oprogramowanie internetowe opracowane, zatwierdzone i używane przez Szpital Uniwersytecki w Oslo (Rikshospitalet). Baza danych została oceniona pod kątem ryzyka i bezpieczeństwa (ROS) i została zatwierdzona przez lokalnego dostawcę IT „Helse Vest IKT”.

System bezpieczeństwa Ledidi i architektura techniczna Prjct są określone i wdrożone zgodnie z wymaganiami i szablonami z:

• „Normen” (norma bezpieczeństwa informacji w norweskim sektorze opieki zdrowotnej)
• Ogólne rozporządzenie o ochronie danych (RODO)
• Ustawa o przenośności i odpowiedzialności w ubezpieczeniach zdrowotnych [7]
• Strategia, czyli perspektywa rządząca Twórcy nieustannie pracują nad tym, aby architektura techniczna i bezpieczeństwo rozwiązania spełniały wymagania, o których mowa powyżej. Zarządzanie bezpieczeństwem informacji Ledidi obejmuje
• Procedury, zabezpieczenia i technologia, które stanowią perspektywę realizacyjną

• Kontrolę, obsługę niezgodności zapewniają m.in. Procedury i rozwiązania techniczne

  1. integralność i poufność danych, m.in. przez. szyfrowanie podczas przechowywania oraz b. szyfrowanie podczas transportu
  2. uwierzytelnianie i autoryzacja, co oznacza, że ​​tylko właściwe osoby mają właściwy dostęp
  3. Uwierzytelnianie dwuskładnikowe przy logowaniu w celu dalszej weryfikacji tożsamości użytkownika
  4. dane umożliwiające bezpośrednią identyfikację są dostępne wyłącznie dla użytkowników z odpowiednim poziomem dostępu
  5. ochrona przed atakami typu „odmowa usługi” (DoS i DDoS) oraz innymi rodzajami ataków
  6. ciągłe rejestrowanie i identyfikowalność
  7. redundancja i skalowanie
  8. usunięcia i zwrotu na żądanie
  9. bezpieczne zarządzanie pamięcią masową
  10. kopia zapasowa i przywracanie

1,5. Projekt badania Jest to prospektywne badanie porównawcze, oceniające powikłania i wyniki onkologiczne po wszystkich typach zabiegów kolektomii z powodu prawostronnego raka jelita grubego, przeprowadzane w pierwszej kolejności w instytucji sponsorującej. Uwzględnione zostaną operacje otwarte, laparoskopowe i z użyciem robota. Dane od wszystkich pacjentów poddawanych zabiegom będą gromadzone przez co najmniej 3 lata w celu uzyskania informacji o ewentualnym rozpoczęciu chemioterapii uzupełniającej, częstości występowania przepuklin i wyniku onkologicznym (przeżycie, nawrót). Baza danych będzie udostępniana innym norweskim instytucjom wykonującym chirurgię robotyczną do gromadzenia danych dotyczących kolektomii, stosując te same definicje i parametry. Część instytucji wyraziła już zainteresowanie.

1.6. Cel pracy Podstawowym celem projektu jest porównanie wpływu radykalności zabiegu chirurgicznego na wyniki kliniczne prawostronnego raka jelita grubego. Jeżeli w badaniu uczestniczy wystarczająca liczba ośrodków, można uzyskać dużą wielkość próby (patrz sekcja 2.8), umożliwi to również statystyczne porównanie wyników onkologicznych.

1.7. Punkty końcowe badania Główny punkt końcowy

• Powikłania chirurgiczne (bezpieczeństwo pacjenta) Drugorzędowe punkty końcowe
• Jakość chirurgiczna (jakość próbki, liczba węzłów chłonnych)
• Jakość życia po operacji
• Wynik onkologiczny (przeżycie, nawrót, leczenie uzupełniające) Chirurgiczne punkty końcowe
• Czas pracy (min)
• Konwersje
• Jednostki śródoperacyjnej utraty krwi/okołooperacyjnej transfuzji
• Poważne przypadki krwawień z tętnicy krezkowej górnej, żyły lub ich odgałęzień w krezce wymagające interwencji
• Jakość próbki 12
• Reoperacje
• Nieszczelność zespolenia
• Przedłużająca się niedrożność pooperacyjna
• Całkowita długość pobytu w szpitalu/ponownych przyjęć w ciągu 30 dni
• Przepuklina pooperacyjna w wieku 6 miesięcy

1.8. Wielkość próby W Norwegii w naszej placówce wykonuje się około 1000 prawostronnych kolektomii rocznie i około 60–80 zaplanowanych, planowych zabiegów. Obecnie randomizacja pomiędzy do

różne procedury o różnej radykalności w jednej instytucji będą nieetyczne, jeśli bardziej radykalne podejście zostanie już wdrożone. Z tego powodu głównym błędem będzie brak randomizacji. Można temu zaradzić, stosując wiele ośrodków, które trzymają się szczegółowych definicji różnych procedur (D2, D3, pełne D3), jak wspomniano wcześniej. W przypadku większej próby można przeprowadzić ocenę skłonności w badaniu kliniczno-kontrolnym. Inną możliwością będzie porównanie wyników z danymi historycznymi lub krajowymi z rejestrów.

Poprawę z 40% powikłań (Clavian Dindo stopień 2-5)14 do 20% w grupie stosującej roboty uważa się za istotną statystycznie. Aby móc wykryć taką różnicę na poziomie 90%, potrzebna jest próba obejmująca 218 pacjentów. W naszym szpitalu rocznie wykonuje się około 60-80 prawostronnych kolektomii. Zatem szacowany całkowity okres naliczania wyniesie 3 lata. Jeśli chodzi o wyniki onkologiczne, wykazanie 10% poprawy w 5-letnim względnym przeżyciu pomiędzy standardowym wycięciem węzłów chłonnych (D2) a rozszerzonym wycięciem (D3) przy a= 0,05 i mocy 0,80 będzie wymagało 555 pacjentów w każdym ramieniu.

2. Względy etyczne Wszystkie techniki chirurgiczne są stosowane w praktyce klinicznej zgodnie z zaleceniami i definicją zawartą w krajowych wytycznych. Jednak rozkład dostępu (otwarty lub laparoskopowy) i zakres wycięcia węzłów chłonnych różnią się w zależności od chirurga i norweskiego szpitala. W Szpitalu Uniwersyteckim w Haukeland od 2015 r. przeprowadza się otwartą preparację D3 i obecnie jest ona oceniana w randomizowanym badaniu (REK Nr ref.: 2015/2396: Otwarta hemikolektomia prawej strony D3 w porównaniu z laparoskopowym CME w przypadku raka prawej strony jelita grubego). Badanie zakończy się w 2022 roku. Od 2016 roku w naszym oddziale wykonywana jest kolektomia prawostronna wspomagana robotem z rozszerzoną limfadenektomią. Standardową procedurą jest laparoskopowa kolektomia prawostronna. Ponieważ wdrożone są wszystkie techniki operacyjne, projekt nie powinien powodować problemów etycznych. Jednak obecnie w przypadku operacji nieobjętych protokołem badania nie podano zakresu wycięcia węzłów chłonnych w przypadku prawostronnej kolektomii. Chociaż porównanie dotyczące zasięgu limfadenektomii nie jest możliwe.