Colectomia destra per il database del cancro del colon (RCC). Tecnica chirurgica, via di accesso e qualità del campione (RCC)

Colectomia destra per il database del cancro del colon

1. Piano scientifico: 1.1. Motivazione del progetto Il cancro del colon è il terzo tumore più diffuso in Norvegia. La sopravvivenza relativa a cinque anni per uomini e donne è rispettivamente del 65% e del 69%. La chirurgia è la pietra angolare del trattamento e circa il 50% dei pazienti guarisce solo con la chirurgia 1. Nel 2018, in Norvegia sono stati operati 2117 pazienti con cancro al colon in stadio I-III. Circa la metà di essi è stata sottoposta a colectomia del lato destro. 2. Parallelamente allo sviluppo della chirurgia mini-invasiva, è aumentata l'attenzione su tecniche chirurgiche più radicali, ispirate dal miglioramento della sopravvivenza nel cancro del retto. Nonostante il crescente interesse per la tecnica chirurgica, il livello di evidenza in quest’area è basso. Le ragioni sono la mancanza di definizioni comuni di tecnica chirurgica e le differenze anatomiche tra il colon destro e quello sinistro. Esistono due serie di termini utilizzati per descrivere la chirurgia radicale del cancro del colon con adeguato prelievo linfonodale e dissezione lungo i piani embrionali. La dissezione giapponese D2 e ​​D3 si riferisce alle stazioni linfonodali 3 (Figura 1) e la corrispondente "escissione mesocolica completa" europea (CME) e legatura vascolare centrale (CVL) ai piani anatomici 4 (Figura 2)5. Nonostante le incertezze menzionate, vi sono prove crescenti che la chirurgia più radicale sta portando a un miglioramento degli esiti oncologici nel cancro del colon destro 6-8. La chirurgia mini-invasiva migliora la qualità della vita riducendo il dolore e le complicanze postoperatorie e quindi riduce la degenza ospedaliera e la convalescenza 9, ma si teme che una chirurgia più radicale sia associata a più lesioni intraoperatorie e gravi complicazioni non chirurgiche rispetto alla resezione "convenzionale" per il cancro del colon 10. La colectomia destra assistita da robot potrebbe superare le sfide tecniche della chirurgia più radicale con tutti i vantaggi della chirurgia mini-invasiva. L’introduzione di nuove tecnologie sanitarie può causare gravi danni ai pazienti e deve essere monitorata attentamente 11. In Norvegia è obbligatoria la segnalazione al Registro norvegese dei tumori e al Registro norvegese per la chirurgia gastrointestinale. Ma entrambi i registri non coprono i dettagli della tecnica chirurgica, della via di accesso e della qualità del campione.

1.2. Istituzioni partecipanti e soluzione di banche dati Ad oggi i richiedenti dispongono di diverse banche dati approvate dal comitato etico locale che coprono diversi argomenti relativi al cancro del colon-retto. Per rendere il database accessibile a un gruppo più ampio abbiamo deciso di creare una soluzione basata sul web. Dalle banche dati esistenti è necessario trasferire una selezione di massimo 50 parametri.

Il database sarà progettato come una soluzione facile da usare e basata su cloud che consente un'utilità multiutente e multicentro. Il database avrà filtri e includerà strumenti di analisi e statistica per facilitare la generazione di dati descrittivi da utilizzare per la garanzia della qualità dei dati e la verifica delle ipotesi. Questa funzione fornirà anche report regolari (ad es. ogni 6 mesi) per garantire la qualità dei dati e la sicurezza del paziente durante l'introduzione di interventi chirurgici più radicali e durante lo studio. La funzionalità di accesso web della banca dati è stata sottoposta ad un'analisi dei rischi e delle vulnerabilità da parte delle autorità sanitarie locali ed è approvata da "Helse Vest IKT". Avrà anche la possibilità di includere moduli sulle misure degli esiti dei pazienti (PROMS) e sull'esperienza riportata dai pazienti (PREMS). Per raggiungere il potere statistico per alcune ipotesi (ad es. esito oncologico) avremo bisogno di una dimensione del campione troppo grande per una singola istituzione. Pertanto, il database sarà offerto a tutti gli ospedali norvegesi che effettuano colectomie del lato destro.

1.3. Raccolta dati Per avere un gruppo di controllo valido, verranno registrate tutte le operazioni per il cancro del colon destro, inclusi l'accesso aperto, laparoscopico e assistito da robot. L'estensione dell'intervento sarà documentata secondo la classificazione giapponese D2 e ​​D3, come dissezione D2-, completa D2- e D3 (Figura 1). La qualità del campione sarà valutata dal chirurgo operante e dal patologo mediante un sistema di classificazione recentemente proposto per il cancro del colon destro (Figura 3) 12. La documentazione fotografica del campione e l'anatomia vascolare intraoperatoria dopo la dissezione daranno l'opportunità di analizzare la qualità dell’intervento in modo indipendente. Tutti i dati verranno registrati prospetticamente subito dopo l'intervento e dopo 30 giorni. I risultati a lungo termine come sopravvivenza, ernia e recidive devono essere controllati ogni 6 mesi. Inoltre, al fine di evitare doppi inserimenti di dati, i risultati oncologici verranno raccolti dal Registro norvegese dei tumori e le complicanze postoperatorie dal Registro norvegese per la chirurgia gastrointestinale. L’unione dei dati provenienti dai database nazionali è una pratica corrente in Norvegia e non ci saranno ritardi. Verrà applicata la valutazione del comitato etico. A seconda della decisione, ai pazienti verrà chiesto il consenso informato prima della raccolta dei dati. I dati possono essere raccolti nel database Ledidi basato sul web (forma intraoperatoria, postoperatoria) o su supporto cartaceo. Gli altri ospedali partecipanti avranno accesso al database previa firma di un accordo di collaborazione e di trattamento dei dati.

La qualità della vita correlata alla salute (HRQoL) viene valutata utilizzando lo strumento 15D (http://www.15d-instrument.net/15d), un questionario descrittivo dello stato di salute validato, standardizzato e autosomministrato tradotto in norvegese che può essere utilizzato come profilo e misura del punteggio indice unico 13.

1.4. Database e sicurezza: Ledidi Prjcts è una soluzione software basata sul web disponibile in commercio sviluppata, approvata e utilizzata dall'Ospedale universitario di Oslo (Rikshospitalet). Il database è stato valutato in termini di rischio e sicurezza (ROS) ed è approvato dal fornitore IT locale "Helse Vest IKT".

Il sistema di sicurezza di Ledidi e l'architettura tecnica di Prjct sono specificati e implementati secondo i requisiti e i modelli di:

• "Normen" (Norma sulla sicurezza delle informazioni nel settore sanitario norvegese)
• Regolamento generale sulla protezione dei dati (GDPR)
• Legge sulla portabilità e responsabilità dell'assicurazione sanitaria [7]
• Strategia, che è la prospettiva guida Gli sviluppatori lavorano costantemente per garantire che l'architettura tecnica e la sicurezza della soluzione rispettino i requisiti sopra menzionati. La governance della sicurezza informatica di Ledidi è costituita da
• Procedure, tutele e tecnologia, che costituiscono la prospettiva attuativa

• Controllo, per gestire le non conformità, tra le altre cose, garantiscono procedure e soluzioni tecniche

  1. integrità e riservatezza dei dati, ad es. attraverso a. crittografia al momento dell'archiviazione e b. crittografia durante il trasporto
  2. autenticazione e autorizzazione, il che implica che solo le persone giuste hanno il giusto accesso
  3. Autenticazione a 2 fattori all'accesso per un'ulteriore verifica dell'identità dell'utente
  4. i dati direttamente identificabili sono disponibili solo per gli utenti con il livello di accesso corretto
  5. protezione contro attacchi di tipo Denial of Service (DoS e DDoS) e altri tipi di attacchi
  6. registrazione continua e tracciabilità
  7. ridondanza e scalabilità
  8. cancellazione e restituzione su richiesta
  9. gestione sicura dell'archiviazione
  10. backup e ripristino

1.5. Disegno dello studio Si tratta di uno studio prospettico comparativo, che valuta le complicanze e gli esiti oncologici a seguito di tutti i tipi di procedure di colectomia per cancro del colon destro, in prima istanza presso l'istituto sponsor. Saranno incluse operazioni aperte, laparoscopiche e assistite da robot. I dati di tutti i pazienti sottoposti alle procedure verranno raccolti per almeno 3 anni al fine di ottenere informazioni sull'eventuale inizio della chemioterapia adiuvante, sull'incidenza di ernia e sull'esito oncologico (sopravvivenza, recidiva). Il database sarà offerto ad altre istituzioni norvegesi che eseguono chirurgia robotica raccogliere i dati della loro colectomia con le stesse definizioni e parametri. Alcune istituzioni hanno già espresso interesse.

1.6. Scopo dello studio Lo scopo principale del progetto è confrontare l'impatto della radicalità chirurgica sugli esiti clinici per il cancro del colon destro. Se partecipano un numero sufficiente di siti, è possibile ottenere un campione di grandi dimensioni (vedere sezione 2.8), ciò consentirà anche il confronto statistico degli esiti oncologici.

1.7. Endpoint dello studio Endpoint primario

• Complicazioni chirurgiche (sicurezza del paziente) Endpoint secondari
• Qualità chirurgica (qualità del campione, numero di linfonodi)
• Qualità della vita dopo l'intervento chirurgico
• Esito oncologico (sopravvivenza, recidiva, terapia adiuvante) Endpoint chirurgici
• Tempo di funzionamento (min)
• Conversioni
• Perdita di sangue intraoperatoria/Unità trasfusionali perioperatorie
• Episodi significativi di sanguinamento dall'arteria mesenterica superiore, dalla vena o dai loro rami nel mesentere che necessitano di intervento
• Qualità del campione 12
• Reinterventi
• Perdita anastomotica
• Ileo postoperatorio prolungato
• Durata totale della degenza ospedaliera/riammissioni entro 30 giorni
• Ernia incisionale a 6 mesi

1.8. Dimensione del campione In Norvegia, ogni anno vengono eseguite circa 1000 colectomie del lato destro e circa 60-80 procedure programmate ed elettive presso la nostra istituzione. Attualmente una randomizzazione tra a

procedure diverse con diversa radicalità in una singola istituzione non saranno etiche se l’approccio più radicale è già implementato. Per questo motivo, la non randomizzazione costituirà il bias principale. Questo potrebbe essere superato da più centri che si attengono a definizioni dettagliate di diverse procedure (D2, D3, D3 completo) come menzionato in precedenza. Con una dimensione del campione più ampia, è possibile eseguire un punteggio di propensione in uno studio caso-controllo. Un'altra possibilità sarà quella di confrontare i risultati con i dati storici o nazionali provenienti dai registri.

Un miglioramento dal 40% delle complicanze (Clavian Dindo grado 2-5) al 20% nel gruppo robotico è considerato statisticamente significativo. Per avere una potenza del 90% per rilevare tale differenza è necessaria una dimensione del campione di 218 pazienti. Nel nostro ospedale venivano eseguite annualmente circa 60-80 colectomie del lato destro. Pertanto, il periodo di maturazione totale stimato sarà di 3 anni. Per quanto riguarda i risultati oncologici, per mostrare un miglioramento del 10% in 5 anni di sopravvivenza relativa tra dissezione linfonodale standard (D2) e dissezione estesa (D3) con a= 0,05 e potenza di 0,80 saranno necessari 555 pazienti in ciascun braccio.

2. Considerazioni etiche Tutte le tecniche chirurgiche sono utilizzate nella pratica clinica come raccomandato e definito dalle linee guida nazionali. Ma la distribuzione dell'accesso (aperto o laparoscopico) e l'estensione della dissezione linfonodale varia tra i diversi chirurghi e gli ospedali norvegesi. Presso l'Haukeland University Hospital, la dissezione aperta D3 è stata eseguita dal 2015 ed è attualmente in fase di valutazione da uno studio randomizzato (REK Ref.nr.: 2015/2396: Emicolectomia destra aperta D3 rispetto all'ECM laparoscopica per il cancro del colon destro). Lo studio terminerà nel 2022. La colectomia robotica assistita del lato destro con linfoadenectomia estesa viene eseguita presso la nostra unità dal 2016. La colectomia laparoscopica del lato destro è la procedura standard. Poiché tutte le tecniche operative sono implementate, il progetto non dovrebbe causare problemi etici. Ma al momento, per gli interventi al di fuori del protocollo di studio, l’estensione della dissezione linfonodale per le colectomie del lato destro non è riportata. Tuttavia non è possibile un confronto per quanto riguarda l'estensione della linfoadenectomia.