Juiste colectomie voor colonkankerdatabase (RCC). Chirurgische techniek, toegangsweg en kwaliteit van het monster (RCC)

Juiste colectomie voor database met darmkanker

1. Wetenschappelijk plan: 1.1. Reden voor het project Darmkanker is de derde grootste kankersoort in Noorwegen. De relatieve vijfjaarsoverleving voor mannen en vrouwen bedraagt ​​respectievelijk 65% en 69%. Chirurgie is de hoeksteen van de behandeling en ongeveer 50% van de patiënten geneest door een operatie alleen. In 2018 werden in Noorwegen 2117 patiënten met stadium I-III darmkanker geopereerd. Ongeveer de helft van hen heeft een rechtszijdige colectomie. 2. Parallel aan de ontwikkeling van minimaal invasieve chirurgie is de aandacht voor radicalere chirurgische technieken toegenomen, geïnspireerd door de verbeterde overleving bij rectumkanker. Ondanks de groeiende belangstelling voor chirurgische techniek is het bewijsniveau op dit gebied laag. Redenen zijn het ontbreken van gemeenschappelijke definities van chirurgische techniek en anatomische verschillen tussen de rechter en linker dikke darm. Er zijn twee sets termen die worden gebruikt om radicale darmkankerchirurgie te beschrijven met adequate lymfeklieroogst en -dissectie langs embryologische niveaus. De Japanse D2- en D3-dissectie verwijst naar lymfeklierstations 3 (figuur 1) en de overeenkomstige Europese "volledige mesocolische excisie" (CME) en centrale vasculaire ligatie (CVL) naar anatomische vlakken 4 (figuur 2)5. Ondanks de genoemde onzekerheden zijn er steeds meer aanwijzingen dat radicalere chirurgie leidt tot betere oncologische uitkomsten bij rechterzijdedarmkanker 6-8. Minimaal invasieve chirurgie verbetert de kwaliteit van leven door pijn en postoperatieve complicaties te verminderen en daardoor het verblijf in het ziekenhuis en het herstel te verminderen9, maar er bestaat bezorgdheid dat radicalere chirurgie gepaard gaat met meer intra-operatieve verwondingen en ernstige niet-chirurgische complicaties dan ‘conventionele’ resectie voor darmkanker 10. Robotgestuurde rechtszijdige colectomie zou de technische uitdagingen van radicalere chirurgie kunnen overwinnen met alle voordelen van minimaal invasieve chirurgie. De introductie van nieuwe gezondheidstechnologieën kan ernstige schade toebrengen aan patiënten en moet zorgvuldig worden gecontroleerd 11. In Noorwegen is rapportage aan het Noorse Kankerregister en het Noorse Register voor Gastro-intestinale Chirurgie verplicht. Maar beide registers bevatten geen details over de chirurgische techniek, de toegangsroute en de kwaliteit van het monster.

1.2. Deelnemende instellingen en databaseoplossing Tot op heden beschikken de aanvragers over verschillende databases die zijn goedgekeurd door de plaatselijke ethische commissie en die verschillende onderwerpen van colorectale kanker behandelen. Om de database voor een groter cohort toegankelijk te maken, hebben we besloten een webgebaseerde oplossing te creëren. Uit de bestaande databases moet een selectie van maximaal 50 parameters worden overgedragen.

De database zal worden ontworpen als een gebruiksvriendelijke, cloudgebaseerde oplossing die functionaliteit voor meerdere gebruikers en meerdere centra mogelijk maakt. De database zal over filters beschikken en tools bevatten voor analyse en statistiek om het genereren van beschrijvende gegevens te vergemakkelijken die kunnen worden gebruikt voor het garanderen van de gegevenskwaliteit en het testen van hypothesen. Deze functie zorgt ook voor regelmatige rapporten (bijv. elke 6 maanden) om de gegevenskwaliteit en de patiëntveiligheid te garanderen tijdens de introductie van radicalere chirurgie en gedurende het hele onderzoek. De webtoegangsfunctionaliteit van de database heeft een risico- en kwetsbaarheidsanalyse van de lokale gezondheidszorgautoriteiten ondergaan en is goedgekeurd door "Helse Vest IKT". Het zal ook de mogelijkheid hebben om modules voor patiëntuitkomstmetingen (PROMS) en patiëntgerapporteerde ervaring (PREMS) op te nemen. Om statistische kracht te verkrijgen voor een bepaalde hypothese (bijv. oncologische uitkomst) hebben we een steekproefomvang nodig die te groot is voor één enkele instelling. Daarom zal de database worden aangeboden aan alle Noorse ziekenhuizen die rechtszijdige colectomieën uitvoeren.

1.3. Gegevensverzameling Om een ​​geldige controlegroep te hebben, zullen alle operaties voor rechterzijdige darmkanker worden geregistreerd, inclusief open, laparoscopische en robotgeassisteerde toegang. De omvang van de operatie zal worden gedocumenteerd volgens de Japanse D2- en D3-classificatie, als D2-, volledige D2- en D3-dissectie (Figuur 1). De kwaliteit van het monster zal worden beoordeeld door de opererende chirurg en de patholoog aan de hand van een nieuw voorgesteld classificatiesysteem voor rechterzijdige darmkanker (Figuur 3). 12. Fotodocumentatie van het monster en de intra-operatieve vasculaire anatomie na dissectie zal de mogelijkheid bieden om te analyseren de kwaliteit van de operatie onafhankelijk. Direct na de operatie en na 30 dagen worden alle gegevens prospectief geregistreerd. Resultaten op lange termijn, zoals overleving, hernia en recidieven, moeten zesmaandelijks worden gecontroleerd. Om dubbele gegevensinvoer te voorkomen, zullen bovendien oncologische resultaten worden verzameld uit het Noorse Kankerregister en postoperatieve complicaties uit het Noorse Register voor Gastro-intestinale Chirurgie. Het samenvoegen van gegevens uit nationale databases is een gangbare praktijk in Noorwegen en er zal geen vertraging optreden. Beoordeling door een ethische commissie zal worden toegepast. Afhankelijk van de beslissing wordt aan de patiënt gevraagd om geïnformeerde toestemming voordat de gegevens worden verzameld. Gegevens kunnen worden verzameld in de webgebaseerde database Ledidi (intraoperatieve, postoperatieve vorm) of op papier. Deelnemende andere ziekenhuizen krijgen toegang tot de database na ondertekening van een samenwerkings- en verwerkersovereenkomst.

De gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven (GKvL) wordt beoordeeld met behulp van het 15D-instrument (http://www.15d-instrument.net/15d), een gevalideerde, gestandaardiseerde, zelf in te vullen beschrijvende vragenlijst over de gezondheidstoestand, vertaald in het Noors, die kan worden gebruikt als een profiel en een enkele indexscoremaatstaf 13.

1.4. Database en beveiliging: Ledidi Prjcts is een commercieel verkrijgbare webgebaseerde softwareoplossing ontwikkeld, goedgekeurd en gebruikt door het Oslo Universitair Ziekenhuis (Rikshospitalet). De database is geëvalueerd op risico en veiligheid (ROS) en is goedgekeurd door de lokale IT-provider "Helse Vest IKT".

Het beveiligingssysteem van Ledidi en de technische architectuur van Prjct zijn gespecificeerd en geïmplementeerd volgens de eisen en sjablonen van:

• "Normen" (informatiebeveiligingsnorm in de Noorse gezondheidszorgsector)
• Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG)
• Wet op de portabiliteit en verantwoording van zorgverzekeringen [7]
• Strategie, dat is het leidende perspectief. De ontwikkelaars werken er voortdurend aan om ervoor te zorgen dat de technische architectuur en beveiliging van de oplossing voldoet aan de hierboven genoemde eisen. Het informatiebeveiligingsbeheer van Ledidi bestaat uit:
• Procedures, bescherming en technologie, die het implementatieperspectief vormen

• Controle, voor het afhandelen van onder andere non-conformiteiten. Procedures en technische oplossingen zorgen ervoor

  1. gegevensintegriteit en vertrouwelijkheid, b.v. via een. encryptie bij opslag en b. encryptie tijdens transport
  2. authenticatie en autorisatie, wat impliceert dat alleen de juiste mensen de juiste toegang hebben
  3. 2-factor authenticatie bij inloggen voor verdere verificatie van de gebruikersidentiteit
  4. direct identificeerbare gegevens zijn alleen beschikbaar voor gebruikers met het juiste toegangsniveau
  5. bescherming tegen denial-of-service-aanvallen (DoS en DDoS) en andere soorten aanvallen
  6. continue registratie en traceerbaarheid
  7. redundantie en schaalvergroting
  8. verwijdering en retournering op verzoek
  9. veilig opslagbeheer
  10. backup en herstellen

1.5. Studieopzet Dit is een prospectief vergelijkend onderzoek, waarbij de complicaties en de oncologische uitkomst worden beoordeeld na alle soorten colectomieprocedures voor rechterzijdige darmkanker, in eerste instantie bij de sponsorinstelling. Open, laparoscopische en robotgeassisteerde operaties zullen inbegrepen zijn. Gegevens van alle patiënten die de procedures ondergaan, zullen gedurende ten minste drie jaar worden verzameld om informatie te verkrijgen over de uiteindelijke start van adjuvante chemotherapie, de incidentie van hernia en de oncologische uitkomst (overleving, recidief). De database zal worden aangeboden aan andere Noorse instellingen die robotchirurgie uitvoeren om hun colectomiegegevens te verzamelen met dezelfde definities en parameters. Sommige instellingen hebben al interesse getoond.

1.6. Doel van het onderzoek Het primaire doel van het project is het vergelijken van de impact van chirurgische radicaliteit op de klinische uitkomsten van rechtszijdige darmkanker. Als er voldoende locaties meedoen, kan een grote steekproefomvang worden bereikt (zie paragraaf 2.8), waardoor ook een statistische vergelijking van oncologische uitkomsten mogelijk wordt.

1.7. Onderzoekseindpunten Primair eindpunt

• Chirurgische complicaties (Patiëntveiligheid) Secundaire eindpunten
• Chirurgische kwaliteit (monsterkwaliteit, aantal lymfeklieren)
• Kwaliteit van leven na de operatie
• Oncologische uitkomst (overleving, recidief, adjuvante therapie) Chirurgische eindpunten
• Bedrijfstijd (min)
• Conversies
• Intraoperatieve bloedverlies-/perioperatieve transfusie-eenheden
• Significante gevallen van bloeding uit de superieure mesenteriale slagader, ader of hun takken in het mesenterium die interventie vereisen
• Monsterkwaliteit 12
• Heroperaties
• Anastomotisch lek
• Langdurige postoperatieve ileus
• Totale duur van ziekenhuisverblijf/heropnames binnen 30 dagen
• Incisionele hernia op 6 maanden

1.8. Steekproefomvang In Noorwegen worden jaarlijks ongeveer 1000 rechtszijdige colectomieën uitgevoerd en ongeveer 60-80 geplande keuzeprocedures bij onze instelling. Momenteel vindt er een randomisatie plaats tussen tot

Verschillende procedures met verschillende radicaliteit bij één instelling zullen onethisch zijn als de radicalere aanpak al wordt geïmplementeerd. Om die reden zal niet-randomisatie de grootste bias zijn. Dit zou kunnen worden ondervangen door meerdere centra die zich houden aan gedetailleerde definities van verschillende procedures (D2, D3, volledige D3), zoals eerder vermeld. Met een grotere steekproefomvang zou een propensity-score in een case-controlonderzoek kunnen worden uitgevoerd. Een andere mogelijkheid is om de resultaten te vergelijken met historische of nationale gegevens uit de registers.

Een verbetering van 40% complicaties (Claviaan Dindo graad 2-5)14 naar 20% in de robotgroep wordt als statistisch significant beschouwd. Om een ​​power van 90% te hebben om een ​​dergelijk verschil te detecteren, is een steekproefomvang van 218 patiënten nodig. In ons ziekenhuis werden jaarlijks ongeveer 60-80 rechtszijdige colectomieën uitgevoerd. De geschatte totale opbouwperiode zal dus 3 jaar bedragen. Wat betreft de oncologische resultaten: om een ​​verbetering van 10% in de relatieve overleving van 5 jaar aan te tonen tussen standaard lymfeklierdissectie (D2) en uitgebreide dissectie (D3) met a= 0,05 en een power van 0,80 zijn 555 patiënten in elke arm nodig.

2. Ethische overwegingen Alle chirurgische technieken worden in de klinische praktijk gebruikt zoals aanbevolen en gedefinieerd door nationale richtlijnen. Maar de verdeling van de toegang (open of laparoscopisch) en de omvang van de lymfeklierdissectie varieert tussen de verschillende chirurgen en de Noorse ziekenhuizen. In het Universitair Ziekenhuis Haukeland wordt sinds 2015 open D3-dissectie uitgevoerd en deze wordt momenteel geëvalueerd door een gerandomiseerde studie (REK Ref.nr.: 2015/2396: Open D3 rechter hemicolectomie vergeleken met laparoscopische CME voor rechtszijdige darmkanker). Het onderzoek wordt in 2022 beëindigd. Sinds 2016 wordt op onze afdeling een robotgeassisteerde rechtszijdige colectomie met verlengde lymfadenectomie uitgevoerd. Laparoscopische rechtszijdige colectomie is de standaardprocedure. Aangezien alle operatietechnieken worden toegepast, mag het project geen ethische problemen veroorzaken. Maar op dit moment wordt voor operaties buiten een onderzoeksprotocol niet gerapporteerd over de omvang van de lymfeklierdissectie voor rechtszijdige colectomieën. Hoewel een vergelijking met betrekking tot de omvang van lymfadenectomie niet mogelijk is.