Datenbank für rechte Kolektomie bei Darmkrebs (RCC). Operationstechnik, Zugangsweg und Qualität der Probe (RCC)

Datenbank zur rechten Kolektomie bei Darmkrebs

1. Wissenschaftlicher Plan: 1.1. Begründung für das Projekt Darmkrebs ist die dritthäufigste Krebserkrankung in Norwegen. Die relative Fünf-Jahres-Überlebensrate für Männer und Frauen beträgt 65 % bzw. 69 %. Die Operation ist der Eckpfeiler der Behandlung und etwa 50 % der Patienten werden allein durch eine Operation geheilt 1. Im Jahr 2018 wurden in Norwegen 2117 Patienten mit Dickdarmkrebs im Stadium I–III operiert. Etwa die Hälfte davon mit rechtsseitiger Kolektomie 2. Parallel zur Entwicklung der minimalinvasiven Chirurgie hat der Fokus auf radikalere Operationstechniken zugenommen, inspiriert durch die verbesserte Überlebensrate bei Rektumkarzinomen. Trotz des wachsenden Interesses an chirurgischen Techniken ist der Grad der Evidenz in diesem Bereich gering. Gründe dafür sind das Fehlen einer gemeinsamen Definition der Operationstechnik und anatomische Unterschiede zwischen dem rechten und linken Dickdarm. Es gibt zwei Arten von Begriffen, die zur Beschreibung einer radikalen Darmkrebsoperation mit ausreichender Entnahme und Dissektion der Lymphknoten entlang der embryologischen Ebene verwendet werden. Die japanische D2- und D3-Dissektion bezieht sich auf die Lymphknotenstationen 3 (Abbildung 1) und die entsprechende europäische „vollständige mesokolische Exzision“ (CME) und zentrale Gefäßligatur (CVL) auf die anatomischen Ebenen 4 (Abbildung 2)5. Trotz der genannten Unsicherheiten mehren sich die Hinweise darauf, dass radikalere chirurgische Eingriffe zu einem besseren onkologischen Ergebnis bei rechtsseitigem Dickdarmkrebs führen 6-8. Minimalinvasive Chirurgie verbessert die Lebensqualität, indem sie Schmerzen und postoperative Komplikationen reduziert und dadurch den Krankenhausaufenthalt und die Rekonvaleszenz verkürzt 9. Es besteht jedoch die Sorge, dass eine radikalere Operation mit mehr intraoperativen Verletzungen und schweren nicht-chirurgischen Komplikationen verbunden ist als die „konventionelle“ Resektion bei Dickdarmkrebs 10. Die robotergestützte rechtsseitige Kolektomie könnte die technischen Herausforderungen einer radikaleren Chirurgie überwinden und dabei alle Vorteile der minimalinvasiven Chirurgie nutzen. Die Einführung neuer Gesundheitstechnologien kann den Patienten ernsthaften Schaden zufügen und muss sorgfältig überwacht werden 11. In Norwegen ist die Meldung an das norwegische Krebsregister und das norwegische Register für Magen-Darm-Chirurgie obligatorisch. Allerdings enthalten beide Register keine Angaben zur Operationstechnik, zum Zugangsweg und zur Qualität der Probe.

1.2. Beteiligte Institutionen und Datenbanklösung Bislang verfügen die Antragsteller über mehrere von der örtlichen Ethikkommission genehmigte Datenbanken, die verschiedene Themen rund um Darmkrebs abdecken. Um die Datenbank einer größeren Kohorte zugänglich zu machen, haben wir uns für die Entwicklung einer webbasierten Lösung entschieden. Aus den vorhandenen Datenbanken muss eine Auswahl von maximal 50 Parametern übernommen werden.

Die Datenbank wird als benutzerfreundliche, cloudbasierte Lösung konzipiert, die einen Mehrbenutzer- und Multicenter-Einsatz ermöglicht. Die Datenbank verfügt über Filter und Tools für Analyse und Statistik, um die Generierung beschreibender Daten zu erleichtern, die zur Datenqualitätssicherung und zum Testen von Hypothesen verwendet werden. Diese Funktion stellt auch regelmäßige Berichte bereit (d. h. alle 6 Monate), um die Datenqualität und Patientensicherheit während der Einführung radikalerer chirurgischer Eingriffe und während der gesamten Studie sicherzustellen. Die Webzugriffsfunktionalität der Datenbank wurde einer Risiko- und Schwachstellenanalyse der örtlichen Gesundheitsbehörden unterzogen und ist von „Helse Vest IKT“ genehmigt. Es besteht auch die Möglichkeit, Module für Patientenergebnismessungen (PROMS) und Patientenberichtete Erfahrungen (PREMS) einzubeziehen. Um statistische Aussagekraft für eine Hypothese zu erreichen (d. h. onkologisches Ergebnis) benötigen wir eine Stichprobengröße, die für eine einzelne Einrichtung zu groß ist. Daher wird die Datenbank allen norwegischen Krankenhäusern angeboten, die rechtsseitige Kolektomien durchführen.

1.3. Datenerfassung Um eine gültige Kontrollgruppe zu haben, werden alle Operationen bei rechtsseitigem Dickdarmkrebs registriert, einschließlich offener, laparoskopischer und robotergestützter Zugang. Das Ausmaß der Operation wird gemäß der japanischen D2- und D3-Klassifikation als D2-, vollständige D2- und D3-Dissektion dokumentiert (Abbildung 1). Die Qualität der Probe wird vom operierenden Chirurgen und Pathologen anhand eines neu vorgeschlagenen Klassifizierungssystems für rechtsseitigen Dickdarmkrebs beurteilt (Abbildung 3) 12. Eine Fotodokumentation der Probe und der intraoperativen Gefäßanatomie nach der Präparation bietet die Möglichkeit zur Analyse die Qualität der Operation unabhängig. Alle Daten werden prospektiv unmittelbar nach der Operation und nach 30 Tagen erfasst. Langfristige Ergebnisse wie Überleben, Hernie und Rezidive werden alle sechs Monate überprüft. Um eine doppelte Dateneingabe zu vermeiden, werden außerdem onkologische Ergebnisse aus dem norwegischen Krebsregister und postoperative Komplikationen aus dem norwegischen Register für Magen-Darm-Chirurgie erfasst. Das Zusammenführen von Daten aus nationalen Datenbanken ist in Norwegen gängige Praxis und es wird keine Verzögerung geben. Die Bewertung durch die Ethikkommission wird angewendet. Abhängig von der Entscheidung werden die Patienten vor der Datenerfassung um eine Einverständniserklärung gebeten. Die Datenerhebung kann in der webbasierten Datenbank Ledidi (intraoperative, postoperative Form) oder papierbasiert erfolgen. Teilnehmende andere Krankenhäuser erhalten nach Unterzeichnung einer Kooperations- und Datenverarbeitungsvereinbarung Zugriff auf die Datenbank.

Die gesundheitsbezogene Lebensqualität (HRQoL) wird mit dem 15D-Instrument (http://www.15d-instrument.net/15d) bewertet. ein validierter, standardisierter, selbst verwalteter Fragebogen zur Beschreibung des Gesundheitszustands, der ins Norwegische übersetzt wurde und als Profil und Einzelindex-Score-Messung verwendet werden kann 13.

1.4. Datenbank und Sicherheit: Ledidi Prjcts ist eine kommerziell erhältliche webbasierte Softwarelösung, die vom Universitätskrankenhaus Oslo (Rikshospitalet) entwickelt, genehmigt und verwendet wird. Die Datenbank wurde auf Risiko und Sicherheit (ROS) evaluiert und vom lokalen IT-Anbieter „Helse Vest IKT“ genehmigt.

Das Sicherheitssystem von Ledidi und die technische Architektur von Prjct werden gemäß den Anforderungen und Vorlagen von: spezifiziert und implementiert.

• „Normen“ (Informationssicherheitsnorm im norwegischen Gesundheitssektor)
• Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO)
• Gesetz über die Portabilität und Rechenschaftspflicht von Krankenversicherungen [7]
• Strategie als leitende Perspektive Die Entwickler arbeiten ständig daran, sicherzustellen, dass die technische Architektur und Sicherheit der Lösung den oben genannten Anforderungen entspricht. Ledidis Informationssicherheits-Governance besteht aus:
• Verfahren, Schutz und Technologie, die die Umsetzungsperspektive darstellen

• Kontrolle, um unter anderem den Umgang mit Nichtkonformitäten, Verfahren und technischen Lösungen sicherzustellen

  1. Datenintegrität und Vertraulichkeit, z.B. durch ein. Verschlüsselung bei der Speicherung und b. Verschlüsselung beim Transport
  2. Authentifizierung und Autorisierung, was bedeutet, dass nur die richtigen Personen den richtigen Zugriff haben
  3. 2-Faktor-Authentifizierung beim Login zur weiteren Überprüfung der Benutzeridentität
  4. Direkt identifizierbare Daten stehen nur Benutzern mit der richtigen Zugriffsebene zur Verfügung
  5. Schutz vor Denial-of-Service-Angriffen (DoS und DDoS) und anderen Angriffsarten
  6. kontinuierliche Protokollierung und Rückverfolgbarkeit
  7. Redundanz und Skalierung
  8. Löschung und Rückgabe auf Verlangen
  9. sichere Speicherverwaltung
  10. sichern und Wiederherstellen

1.5. Studiendesign Hierbei handelt es sich um eine prospektive Vergleichsstudie zur Bewertung von Komplikationen und onkologischen Ergebnissen nach allen Arten von Kolektomieverfahren bei rechtsseitigem Dickdarmkrebs, zunächst an der Sponsorinstitution. Eingeschlossen sind offene, laparoskopische und robotergestützte Operationen. Daten aller Patienten, die sich den Eingriffen unterziehen, werden mindestens 3 Jahre lang gesammelt, um Informationen über den eventuellen Beginn der adjuvanten Chemotherapie, die Inzidenz von Hernien und das onkologische Ergebnis (Überleben, Rezidiv) zu erhalten. Die Datenbank wird anderen norwegischen Institutionen, die Roboterchirurgie durchführen, angeboten ihre Kolektomiedaten mit denselben Definitionen und Parametern zu erfassen. Einige der Institutionen haben bereits Interesse bekundet.

1.6. Ziel der Studie Das Hauptziel des Projekts besteht darin, die Auswirkungen chirurgischer Radikalität auf die klinischen Ergebnisse bei rechtsseitigem Dickdarmkrebs zu vergleichen. Wenn genügend Standorte teilnehmen, könnte eine große Stichprobengröße erreicht werden (siehe Abschnitt 2.8), was auch einen statistischen Vergleich der onkologischen Ergebnisse ermöglicht.

1.7. Studienendpunkte Primärer Endpunkt

• Chirurgische Komplikationen (Patientensicherheit) Sekundäre Endpunkte
• Chirurgische Qualität (Probenqualität, Anzahl der Lymphknoten)
• Lebensqualität nach der Operation
• Onkologisches Ergebnis (Überleben, Rezidiv, adjuvante Therapie) Chirurgische Endpunkte
• Betriebszeit (min)
• Konvertierungen
• Intraoperativer Blutverlust/perioperative Transfusionseinheiten
• Erhebliche Fälle von Blutungen aus der oberen Mesenterialarterie, -vene oder deren Ästen im Mesenterium, die einen Eingriff erfordern
• Probenqualität 12
• Nachoperationen
• Anastomoseninsuffizienz
• Verlängerter postoperativer Ileus
• Gesamtdauer des Krankenhausaufenthalts/Wiedereinweisungen innerhalb von 30 Tagen
• Narbenhernie im Alter von 6 Monaten

1.8. Stichprobengröße In Norwegen werden jährlich etwa 1000 rechtsseitige Kolektomien durchgeführt und etwa 60–80 geplante, elektive Eingriffe an unserer Einrichtung. Derzeit ist eine Randomisierung zwischen bis

Verschiedene Verfahren mit unterschiedlicher Radikalität an einer einzelnen Institution wären unethisch, wenn der radikalere Ansatz bereits umgesetzt wird. Aus diesem Grund wird die Nicht-Randomisierung die Hauptverzerrung sein. Dies könnte durch mehrere Zentren überwunden werden, die sich an detaillierte Definitionen verschiedener Verfahren (D2, D3, vollständiges D3) halten, wie bereits erwähnt. Bei einer größeren Stichprobengröße könnte ein Neigungsscore in einer Fallkontrollstudie durchgeführt werden. Eine andere Möglichkeit besteht darin, die Ergebnisse mit historischen oder nationalen Daten aus den Registern zu vergleichen.

Eine Verbesserung von 40 % Komplikationen (Clavian Dindo Grad 2–5)14 auf 20 % in der Robotergruppe gilt als statistisch signifikant. Um einen solchen Unterschied mit einer Aussagekraft von 90 % erkennen zu können, ist eine Stichprobengröße von 218 Patienten erforderlich. In unserem Krankenhaus wurden jährlich etwa 60–80 rechtsseitige Kolektomien durchgeführt. Der geschätzte Gesamtabgrenzungszeitraum beträgt somit 3 Jahre. In Bezug auf die onkologischen Ergebnisse sind 555 Patienten in jedem Arm erforderlich, um eine Verbesserung des relativen 5-Jahres-Überlebens um 10 % zwischen der Standard-Lymphknotendissektion (D2) und der erweiterten Dissektion (D3) mit a = 0,05 und einer Trennschärfe von 0,80 zu zeigen.

2. Ethische Überlegungen Alle chirurgischen Techniken werden in der klinischen Praxis gemäß den Empfehlungen und Definitionen der nationalen Richtlinien angewendet. Die Verteilung des Zugangs (offen oder laparoskopisch) und das Ausmaß der Lymphknotendissektion variieren jedoch zwischen den verschiedenen Chirurgen und den norwegischen Krankenhäusern. Am Haukeland University Hospital wird die offene D3-Dissektion seit 2015 durchgeführt und wird derzeit durch eine randomisierte Studie evaluiert (REK-Ref.-Nr.: 2015/2396: Offene D3-Hemikolektomie rechts im Vergleich zur laparoskopischen CME bei rechtsseitigem Dickdarmkrebs). Die Studie wird im Jahr 2022 beendet. Seit 2016 wird in unserer Abteilung eine robotergestützte rechtsseitige Kolektomie mit erweiterter Lymphadenektomie durchgeführt. Die laparoskopische rechtsseitige Kolektomie ist das Standardverfahren. Da alle operativen Techniken umgesetzt werden, sollte das Projekt keine ethischen Probleme verursachen. Für Operationen außerhalb eines Studienprotokolls wird derzeit jedoch nicht über das Ausmaß der Lymphknotendissektion bei rechtsseitigen Kolektomien berichtet. Allerdings ist ein Vergleich hinsichtlich des Ausmaßes der Lymphadenektomie nicht möglich.