Right Colectomy for Colon Cancer Database (RCC). Kirurgisk teknik, adgangsvej og prøvens kvalitet (RCC)

Højre kolektomi for tyktarmskræftdatabase

1. Videnskabelig plan: 1.1. Baggrund for projektet Tyktarmskræft er den tredje mest kræftsygdom i Norge. Fem års relativ overlevelse for mænd og kvinder er henholdsvis 65 % og 69 %. Kirurgi er hjørnestenen i behandlingen, og omkring 50 % af patienterne bliver helbredt ved kirurgi alene 1. I 2018 blev 2117 patienter med stadium I-III tyktarmskræft opereret i Norge. Omkring halvdelen af ​​dem med højresidige kolektomier 2. Parallelt med udviklingen af ​​minimalt invasiv kirurgi har fokus på mere radikal operationsteknik været stigende, inspireret af den forbedrede overlevelse ved endetarmskræft. På trods af stigende interesse for kirurgisk teknik er evidensniveauet på dette område lavt. Årsager er manglen på en fælles definition af kirurgisk teknik og anatomiske forskelle mellem højre og venstre kolon. Der er to sæt udtryk, der bruges til at beskrive radikal tyktarmskræftkirurgi med tilstrækkelig lymfeknudehøst og dissektion langs embryologiske planer. Den japanske D2- og D3-dissektion refererer til lymfeknudestation 3 (figur 1) og den tilsvarende europæiske "komplet mesokolisk excision" (CME) og central vaskulær ligering (CVL) til anatomiske planer 4 (figur 2)5. På trods af de nævnte usikkerheder er der voksende evidens for, at mere radikal kirurgi fører til forbedret onkologisk resultat ved højresidig tyktarmskræft 6-8. Minimal invasiv kirurgi forbedrer livskvaliteten ved at reducere smerter, postoperative komplikationer og reducerer derved hospitalsophold og rekonvalescens 9, men der er bekymring for, at mere radikal kirurgi er forbundet med flere intraoperative skader og alvorlige ikke-kirurgiske komplikationer end "konventionel" resektion for tyktarmskræft 10. Robotassisteret højresidet kolektomi kunne overvinde de tekniske udfordringer ved mere radikal kirurgi med alle fordele ved minimal invasiv kirurgi. Indførelse af nye sundhedsteknologier kan forårsage alvorlig skade på patienter og skal overvåges nøje 11. I Norge er indberetning til det norske kræftregister og det norske register for mave-tarmkirurgi obligatorisk. Men begge registre dækker ikke detaljer om den kirurgiske teknik, adgangsvej og kvaliteten af ​​prøven.

1.2. Deltagende institutioner og databaseløsning Ansøgerne har til dato flere databaser godkendt af den lokale etiske komité, der dækker forskellige emner om tyktarmskræft. For at gøre databasen tilgængelig for en større kohorte besluttede vi at lave en webbaseret løsning. Fra de eksisterende databaser skal et udvalg på maksimalt 50 parametre overføres.

Databasen vil blive designet som en brugervenlig, cloud-baseret løsning, der muliggør flerbruger- og multicenterværktøj. Databasen vil have filtre og inkludere værktøjer til analyse og statistik for at lette generering af beskrivende data til brug for datakvalitetssikring og hypotesetestning. Denne funktion vil også levere regelmæssige rapporter (dvs. hver 6. måned) for at sikre datakvalitet og patientsikkerhed under indførelse af mere radikal kirurgi og gennem hele undersøgelsen. Databasens web-access funktionalitet har gennemgået en risiko- og sårbarhedsanalyse af de lokale sundhedsmyndigheder og er godkendt af "Helse Vest IKT". Det vil også have mulighed for at inkludere moduler for patientresultatmål (PROMS) og patientrapporteret erfaring (PREMS). For at nå statistisk styrke for nogle hypoteser (dvs. onkologisk resultat) skal vi have en stikprøvestørrelse, der er for stor til en enkelt institution. Derfor vil databasen blive tilbudt alle norske sygehuse, der opererer med højresidige kolektomier.

1.3. Dataindsamling For at have en valid kontrolgruppe vil alle operationer for højresidig tyktarmskræft blive registreret, herunder åben, laparoskopisk og robotassisteret adgang. Operationens omfang vil blive dokumenteret i henhold til den japanske D2- og D3-klassifikation som D2-, komplet D2- og D3-dissektion (figur 1). Kvaliteten af ​​prøven vil blive vurderet af operationskirurg og patolog af et nyligt foreslået klassifikationssystem for højresidig tyktarmskræft (Figur 3) 12. Fotodokumentation af prøven og den intraoperative vaskulære anatomi efter dissektion vil give mulighed for at analysere. kvaliteten af ​​operationen uafhængigt. Alle data vil blive registreret prospektivt umiddelbart efter operationen og efter 30 dage. Langsigtede resultater såsom overlevelse, brok og tilbagefald skal kontrolleres 6 månedligt. For at undgå dobbelt dataindtastning vil der desuden blive indsamlet onkologiske resultater fra det norske kræftregister og postoperative komplikationer fra det norske register for gastrointestinal kirurgi. Sammenlægning af data fra nationale databaser er aktuel praksis i Norge, og der vil ikke være nogen forsinkelse. Etisk udvalgsvurdering vil blive anvendt. Afhængigt af beslutningen vil patienter blive bedt om informeret samtykke før dataindsamling. Data kan indsamles i den webbaserede database Ledidi (intraoperativ, postoperativ form) eller papirbaseret. Deltagende andre sygehuse får adgang til databasen efter at have underskrevet en samarbejds- og databehandleraftale.

Sundhedsrelateret livskvalitet (HRQoL) vurderes ved hjælp af 15D-instrumentet (http://www.15d-instrument.net/15d), et valideret, standardiseret, selvadministreret sundhedstilstandsbeskrivende spørgeskema oversat til norsk, der kan bruges som en profil og et enkelt indeksscoremål 13.

1.4. Database og sikkerhed: Ledidi Prjcts er en kommercielt tilgængelig webbaseret softwareløsning udviklet, godkendt og brugt af Oslo Universitetshospital (Rikshospitalet). Databasen er vurderet for risiko og sikkerhed (ROS) og er godkendt af den lokale IT-udbyder "Helse Vest IKT".

Ledidis sikkerhedssystem og Prjcts tekniske arkitektur er specificeret og implementeret efter krav og skabeloner fra:

• "Normen" (informationssikkerhedsnorm i den norske sundhedssektor)
• Generel databeskyttelsesforordning (GDPR)
• Lov om overførsel og ansvarlighed for sundhedsforsikringer [7]
• Strategi, som er det styrende perspektiv Udviklerne arbejder løbende på at sikre, at løsningens tekniske arkitektur og sikkerhed lever op til ovennævnte krav. Ledidis informationssikkerhedsstyring består af
• Procedurer, beskyttelse og teknologi, som udgør implementeringsperspektivet

• Kontrol, til at håndtere afvigelser, blandt andet Procedurer og tekniske løsninger sikrer

  1. dataintegritet og fortrolighed, f.eks. gennem en. kryptering ved lagring og b. kryptering under transport
  2. autentificering og autorisation, hvilket betyder, at kun de rigtige personer har den rette adgang
  3. 2-faktor autentificering ved login for yderligere verifikation af brugeridentitet
  4. direkte identificerbare data er kun tilgængelige for brugere med det korrekte adgangsniveau
  5. beskyttelse mod lammelsesangreb (DoS og DDoS) og andre typer angreb
  6. kontinuerlig logning og sporbarhed
  7. redundans og skalering
  8. sletning og returnering efter anmodning
  9. sikker lagerstyring
  10. backup og genskab

1.5. Studiedesign Dette er et prospektivt sammenlignende studie, der vurderer komplikationer og onkologiske resultater efter alle typer kolektomiprocedurer for højresidig tyktarmskræft, i første omgang hos sponsorinstitutionen. Åbne, laparoskopiske og robotassisterede operationer vil blive inkluderet. Data fra alle patienter, der gennemgår procedurerne, vil blive indsamlet i mindst 3 år for at opnå information om eventuel start af adjuverende kemoterapi, forekomst af brok og onkologisk udfald (overlevelse, recidiv) Databasen vil blive tilbudt andre norske institutioner, der udfører robotkirurgi. at indsamle deres kolektomidata med de samme definitioner og parametre. Nogle af institutionerne har allerede udtrykt interesse.

1.6. Formålet med undersøgelsen Det primære formål med projektet er at sammenligne virkningen af ​​kirurgisk radikalitet på kliniske resultater for højresidig tyktarmskræft. Hvis der deltager tilstrækkeligt mange steder, kan der opnås en stor prøvestørrelse (se afsnit 2.8), vil dette også muliggøre statistisk sammenligning af onkologiske resultater.

1.7. Undersøgelsesendepunkter Primært slutpunkt

• Kirurgiske komplikationer (Patientsikkerhed) Sekundære endepunkter
• Kirurgisk kvalitet (prøvekvalitet, antal lymfeknuder)
• Livskvalitet efter operationen
• Onkologisk resultat (overlevelse, recidiv, adjuverende terapi) Kirurgiske endepunkter
• Driftstid (min)
• Konverteringer
• Intraoperative blodtab/perioperative transfusionsenheder
• Betydelige tilfælde af blødning fra mesenterial arterie superior, vene eller deres forgreninger i mesenteriet, der kræver intervention
• Prøvekvalitet 12
• Genoperationer
• Anastomotisk lækage
• Forlænget postoperativ ileus
• Samlet længde af hospitalsophold/genindlæggelser inden for 30 dage
• Incisional brok ved 6 måneder

1.8. Prøvestørrelse I Norge udføres omkring 1000 højresidige kolektomier årligt og omkring 60-80 planlagte, valgfrie procedurer på vores institution. På nuværende tidspunkt en randomisering mellem til

forskellige procedurer med forskellig radikalitet på en enkelt institution vil være uetiske, hvis den mere radikale tilgang allerede er implementeret. Af den grund vil ikke-randomisering være den største bias. Dette kan overvindes af flere centre, der holder sig til detaljerede definitioner af forskellige procedurer (D2, D3, komplet D3) som nævnt tidligere. Med en større stikprøvestørrelse kunne en tilbøjelighedsscore i et casekontrolstudie udføres. En anden mulighed vil være at sammenligne resultaterne med historiske eller nationale data fra registrene.

En forbedring fra 40 % komplikationer (Clavian Dindo grad 2-5)14 til 20 % i robotgruppen anses for statistisk signifikant. For at have 90 % kraft til at detektere en sådan forskel er der behov for en stikprøvestørrelse på 218 patienter. På vores hospital blev der årligt udført omkring 60-80 højresidige kolektomier. Den estimerede samlede optjeningsperiode vil således være 3 år. Med hensyn til onkologiske resultater vil det kræve 555 patienter i hver arm for at vise en 10 % forbedring i 5 års relativ overlevelse mellem standard lymfeknudedissektion (D2) og forlænget dissektion (D3) med a= 0,05 og en styrke på 0,80.

2. Etiske overvejelser Alle kirurgiske teknikker anvendes i klinisk praksis som anbefalet og defineret af nationale retningslinjer. Men fordelingen af ​​adgang (åben eller laparoskopisk) og omfanget af lymfeknudedissektion varierer mellem de forskellige kirurger og de norske hospitaler. På Haukeland Universitetshospital har åben D3-dissektion været udført siden 2015 og er i øjeblikket under evaluering af et randomiseret forsøg (REK Ref.nr.: 2015/2396: Åben D3 højre hemikolektomi sammenlignet med laparoskopisk CME for højresidig tyktarmskræft). Studiet afsluttes i 2022. Robotassisteret højresidet kolektomi med forlænget lymfadenektomi er udført på vores afdeling siden 2016. Laparoskopisk højre-sidet kolektomi er standardproceduren. Da alle operative teknikker er implementeret, bør projektet ikke forårsage etiske problemer. Men på nuværende tidspunkt, for operationer uden for en undersøgelsesprotokol, er omfanget af lymfeknudedissektion for højresidige kolektomier ikke rapporteret. Selvom en sammenligning vedrørende omfanget af lymfadenektomi ikke er mulig.