Right Colectomy for Colon Cancer Database (RCC). Kirurgisk teknik, åtkomstväg och provets kvalitet (RCC)

Höger kolektomi för databas för tjocktarmscancer

1. Vetenskaplig plan: 1.1. Bakgrund till projektet Koloncancer är den tredje största cancersjukdomen i Norge. Fem års relativ överlevnad för män och kvinnor är 65 % respektive 69 %. Kirurgi är hörnstenen i behandlingen och cirka 50 % av patienterna botas enbart genom operation 1. Under 2018 opererades 2117 patienter med stadium I-III tjocktarmscancer i Norge. Ungefär hälften av dem med högersidiga kolektomier 2. Parallellt med utvecklingen av minimalinvasiv kirurgi har fokus på mer radikal operationsteknik ökat, inspirerat av den förbättrade överlevnaden vid rektalcancer. Trots ett växande intresse för kirurgisk teknik är bevisnivån inom detta område låg. Orsakerna är avsaknaden av en gemensam definition av kirurgisk teknik och anatomiska skillnader mellan höger och vänster kolon. Det finns två uppsättningar termer som används för att beskriva radikal tjocktarmscancerkirurgi med adekvat lymfkörtelskörd och dissektion längs embryologiska plan. Den japanska D2- och D3-dissektionen hänvisar till lymfkörtelstationerna 3 (Figur 1) och motsvarande europeiska "fullständiga mesokoliska excision" (CME) och central vaskulär ligering (CVL) till anatomiska plan 4 (Figur 2)5. Trots de nämnda osäkerheterna finns det växande bevis för att mer radikal kirurgi leder till förbättrat onkologiskt utfall vid högersidig tjocktarmscancer 6-8. Minimal invasiv kirurgi förbättrar livskvaliteten genom att minska smärta, postoperativa komplikationer och därigenom minska sjukhusvistelse och konvalescens 9, men det finns oro för att mer radikal kirurgi är förknippad med fler intraoperativa skador och svåra icke-kirurgiska komplikationer än "konventionell" resektion för tjocktarmscancer 10. Robotassisterad högersidig kolektomi skulle kunna övervinna de tekniska utmaningarna med mer radikal kirurgi med alla fördelar av minimal invasiv kirurgi. Införande av ny hälsoteknik kan orsaka allvarlig skada för patienter och måste övervakas noggrant 11. I Norge är det obligatoriskt att rapportera till det norska cancerregistret och det norska registret for mag-tarmkirurgi. Men båda registren täcker inte detaljer om den kirurgiska tekniken, tillträdesvägen och kvaliteten på provet.

1.2. Deltagande institutioner och databaslösning De sökande har hittills flera databaser godkända av den lokala etiska kommittén som täcker olika ämnen om kolorektal cancer. För att göra databasen tillgänglig för en större kohort bestämde vi oss för att skapa en webbaserad lösning. Från befintliga databaser måste ett urval av maximalt 50 parametrar överföras.

Databasen kommer att utformas som en lättanvänd, molnbaserad lösning som möjliggör fleranvändar- och multicenterverktyg. Databasen kommer att ha filter och inkludera verktyg för analys och statistik för att underlätta generering av beskrivande data som ska användas för kvalitetssäkring av data och hypotestestning. Denna funktion kommer också att tillhandahålla regelbundna rapporter (dvs. var sjätte månad) för att säkerställa datakvalitet och patientsäkerhet under införandet av mer radikal kirurgi och under hela studien. Databasens webbåtkomstfunktioner gick igenom en risk- och sårbarhetsanalys av de lokala sjukvårdsmyndigheterna och är godkänd av "Helse Vest IKT". Det kommer också att ha möjlighet att inkludera moduler för patientutfallsmått (PROMS) och patientrapporterad erfarenhet (PREMS). För att nå statistisk styrka för någon hypotes (dvs. onkologiskt resultat) kommer vi att behöva en urvalsstorlek som är för stor för en enskild institution. Därför kommer databasen att erbjudas alla norska sjukhus som bedriver högersidig kolektomi.

1.3. Datainsamling För att ha en giltig kontrollgrupp kommer alla operationer för högersidig tjocktarmscancer att registreras, inklusive öppen, laparoskopisk och robotassisterad åtkomst. Operationens omfattning kommer att dokumenteras enligt den japanska D2- och D3-klassificeringen, som D2-, komplett D2- och D3-dissektion (Figur 1). Kvaliteten på provet kommer att bedömas av operationskirurgen och patologen av ett nyförslaget klassificeringssystem för högersidig tjocktarmscancer (Figur 3) 12. Fotodokumentation av provet och den intraoperativa vaskulära anatomin efter dissektion ger möjlighet att analysera kvaliteten på operationen oberoende. All data kommer att registreras prospektivt omedelbart efter operationen och efter 30 dagar. Långtidsutfall som överlevnad, bråck och återfall ska kontrolleras 6 månader. För att undvika dubbel datainmatning kommer dessutom onkologiska resultat att samlas in från det norska cancerregistret och postoperativa komplikationer från det norska registret för gastrointestinal kirurgi. Att slå samman data från nationella databaser är aktuell praxis i Norge och det kommer inte att bli några förseningar. Etisk kommittébedömning kommer att tillämpas. Beroende på beslutet kommer patienter att tillfrågas om informerat samtycke innan datainsamling. Data kan samlas in i den webbaserade databasen Ledidi (intraoperativ, postoperativ form) eller pappersbaserad. Deltagande andra sjukhus får tillgång till databasen efter undertecknande av ett samarbets- och databehandlaravtal.

Hälsorelaterad livskvalitet (HRQoL) bedöms med hjälp av 15D-instrumentet (http://www.15d-instrument.net/15d), ett validerat, standardiserat, självadministrerat hälsotillståndsbeskrivande frågeformulär översatt till norska som kan användas som en profil och ett enda indexpoängmått 13.

1.4. Databas och säkerhet: Ledidi Prjcts är en kommersiellt tillgänglig webbaserad mjukvarulösning utvecklad, godkänd och använd av Oslo Universitetssjukhus (Rikshospitalet). Databasen har utvärderats för risk och säkerhet (ROS) och är godkänd av den lokala IT-leverantören "Helse Vest IKT".

Ledidis säkerhetssystem och Prjcts tekniska arkitektur specificeras och implementeras enligt krav och mallar från:

• "Normen" (Informationssäkerhetsnorm i den norska hälsovårdssektorn)
• General Data Protection Regulation (GDPR)
• Health Insurance Portability and Accountability Act [7]
• Strategi, som är det styrande perspektivet. Utvecklarna arbetar ständigt för att lösningens tekniska arkitektur och säkerhet överensstämmer med ovan nämnda krav. Ledidis informationssäkerhetsstyrning består av
• Rutiner, skydd och teknik, som utgör genomförandeperspektivet

• Kontroll, att hantera avvikelser, bland annat Rutiner och tekniska lösningar säkerställer

  1. dataintegritet och konfidentialitet, t.ex. genom a. kryptering vid lagring och b. kryptering under transport
  2. autentisering och auktorisering, vilket innebär att endast rätt personer har rätt åtkomst
  3. 2-faktors autentisering vid inloggning för ytterligare verifiering av användaridentitet
  4. direkt identifierbar data är endast tillgänglig för användare med rätt åtkomstnivå
  5. skydd mot överbelastningsattacker (DoS och DDoS) och andra typer av attacker
  6. kontinuerlig loggning och spårbarhet
  7. redundans och skalning
  8. radering och återsändning på begäran
  9. säker lagringshantering
  10. säkerhetskopiering och återställning

1.5. Studiedesign Detta är en prospektiv jämförande studie som bedömer komplikationer och onkologiskt utfall efter alla typer av kolektomiprocedurer för högersidig tjocktarmscancer, vid sponsorinstitutionen i första hand. Öppna, laparoskopiska och robotassisterade operationer kommer att inkluderas. Data från alla patienter som genomgår ingreppen kommer att samlas in under minst 3 år för att få information om eventuell start av adjuvant kemoterapi, förekomst av bråck och onkologiskt utfall (överlevnad, återfall) Databasen kommer att erbjudas andra norska institutioner som utför robotkirurgi. att samla in sina kolektomidata med samma definitioner och parametrar. Några av institutionerna har redan uttryckt intresse.

1.6. Syfte med studien Det primära syftet med projektet är att jämföra effekten av kirurgisk radikalitet på kliniska utfall för högersidig tjocktarmscancer. Om tillräckligt många platser deltar kan en stor provstorlek uppnås (se avsnitt 2.8), kommer detta också att möjliggöra statistisk jämförelse av onkologiska resultat.

1.7. Study Endpoints Primär endpoint

• Kirurgiska komplikationer (Patientsäkerhet) Sekundära effektmått
• Kirurgisk kvalitet (provkvalitet, antal lymfkörtlar)
• Livskvalitet efter operation
• Onkologiskt resultat (överlevnad, återfall, adjuvant terapi) Kirurgiska slutpunkter
• Drifttid (min)
• Konverteringar
• Intraoperativa blodförluster/perioperativa transfusionsenheter
• Signifikanta incidenter av blödning från mesenterial artär, ven eller deras grenar i mesenteriet som kräver intervention
• Provkvalitet 12
• Omoperationer
• Anastomotisk läcka
• Förlängd postoperativ ileus
• Total längd på sjukhusvistelse/återinläggning inom 30 dagar
• Incisional bråck vid 6 månader

1.8. Provstorlek I Norge utförs cirka 1000 högersidiga kolektomier årligen och cirka 60-80 schemalagda, elektiva ingrepp vid vår institution. För närvarande en randomisering mellan till

olika förfaranden med olika radikalitet vid en enskild institution kommer att vara oetiska om det mer radikala tillvägagångssättet redan är implementerat. Av den anledningen kommer icke-randomisering att vara den största biasen. Detta kan övervinnas av flera centra som håller sig till detaljerade definitioner av olika procedurer (D2, D3, komplett D3) som nämnts tidigare. Med en större urvalsstorlek kunde ett benägenhetspoäng i en fallkontrollstudie utföras. En annan möjlighet är att jämföra resultaten med historiska eller nationella data från registren.

En förbättring från 40 % komplikationer (Clavian Dindo grad 2-5)14 till 20 % i robotgruppen anses vara statistiskt signifikant. För att ha 90 % förmåga att upptäcka en sådan skillnad krävs en provstorlek på 218 patienter. På vårt sjukhus gjordes cirka 60-80 högersidiga kolektomier årligen. Den beräknade totala intjäningstiden blir således 3 år. När det gäller onkologiska resultat, för att visa en 10 % förbättring på 5 års relativ överlevnad mellan standardlymfkörteldissektion (D2) och utökad dissektion (D3) med a= 0,05 och styrka 0,80 kommer det att krävas 555 patienter i varje arm.

2. Etiska överväganden Alla kirurgiska tekniker används i klinisk praxis enligt rekommenderade och definierade nationella riktlinjer. Men fördelningen av tillgång (öppen eller laparoskopisk) och omfattningen av lymfkörteldissektion varierar mellan de olika kirurgerna och de norska sjukhusen. På Haukeland Universitetssjukhus har öppen D3-dissektion utförts sedan 2015 och är för närvarande under utvärdering av en randomiserad studie (REK Ref.nr.: 2015/2396: Öppen D3 höger hemikolektomi jämfört med laparoskopisk CME för högersidig tjocktarmscancer). Studien kommer att avslutas 2022. Robotassisterad högersidig kolektomi med förlängd lymfadenektomi utförs på vår enhet sedan 2016. Laparoskopisk högersidig kolektomi är standardproceduren. Eftersom alla operativa tekniker är implementerade bör projektet inte orsaka etiska problem. Men för närvarande, för operationer utanför ett studieprotokoll, rapporteras inte omfattningen av lymfkörteldissektion för högersidiga kolektomier. Även om en jämförelse när det gäller omfattningen av lymfadenektomi inte är möjlig.