Pravá kolektomie pro databázi rakoviny tlustého střeva (RCC). Operační technika, cesta přístupu a kvalita vzorku (RCC)

Správná kolektomie pro databázi rakoviny tlustého střeva

1. Vědecký plán: 1.1. Zdůvodnění projektu Rakovina tlustého střeva je třetím nejrakovinnějším v Norsku. Pětileté relativní přežití u mužů je 65 % au žen 69 %. Chirurgie je základním kamenem léčby a asi 50 % pacientů se vyléčí samotnou operací 1. V roce 2018 bylo v Norsku operováno 2117 pacientů s rakovinou tlustého střeva stadia I-III. Asi polovina z nich s pravostrannými kolektomiemi 2. Paralelně s rozvojem minimálně invazivní chirurgie roste zaměření na radikálnější chirurgické techniky, inspirované lepším přežitím u karcinomu rekta. I přes rostoucí zájem o operační techniku ​​je úroveň důkazů v této oblasti nízká. Důvodem je nedostatek společných definic operační techniky a anatomické rozdíly mezi pravým a levým tlustým střevem. K popisu radikální operace rakoviny tlustého střeva s adekvátním odběrem lymfatických uzlin a disekcí podél embryologických rovin se používají dva soubory termínů. Japonská disekce D2 a D3 se týká stanic lymfatických uzlin 3 (obrázek 1) a odpovídající evropské „kompletní mezokolické excize“ (CME) a ​​centrální vaskulární ligace (CVL) do anatomických rovin 4 (obrázek 2)5. Navzdory zmíněným nejistotám přibývá důkazů, že radikálnější operace vede ke zlepšení onkologického výsledku u pravostranného karcinomu tlustého střeva 6-8. Minimálně invazivní chirurgie zlepšuje kvalitu života snížením bolesti, pooperačních komplikací, a tím zkracuje dobu hospitalizace a rekonvalescenci 9, ale existuje obava, že radikálnější operace je spojena s větším počtem intraoperačních poranění a závažných nechirurgických komplikací než „konvenční“ resekce u rakoviny tlustého střeva 10. Roboticky asistovaná pravostranná kolektomie by mohla překonat technické problémy radikálnější chirurgie se všemi výhodami minimálně invazivní chirurgie. Zavádění nových zdravotnických technologií může způsobit vážné poškození pacientů a je třeba je pečlivě sledovat 11. V Norsku je povinné hlášení do norského registru rakoviny a norského registru pro gastrointestinální chirurgii. Oba registry však nepokrývají podrobnosti o chirurgické technice, cestě přístupu a kvalitě vzorku.

1.2. Zúčastněné instituce a databázové řešení K dnešnímu dni mají žadatelé několik databází schválených místní etickou komisí, které pokrývají různá témata kolorektálního karcinomu. Abychom zpřístupnili databázi větší kohortě, rozhodli jsme se vytvořit webové řešení. Ze stávajících databází je třeba přenést výběr maximálně 50 parametrů.

Databáze bude navržena jako snadno použitelné cloudové řešení, které umožňuje víceuživatelskou a multicentrickou utilitu. Databáze bude mít filtry a bude obsahovat nástroje pro analýzu a statistiku, které usnadní vytváření popisných dat, která budou použita pro zajištění kvality dat a testování hypotéz. Tato funkce bude také poskytovat pravidelné reporty (tj. každých 6 měsíců), aby byla zajištěna kvalita dat a bezpečnost pacienta během zavádění radikálnější operace a v průběhu studie. Funkčnost webového přístupu k databázi prošla analýzou rizik a zranitelnosti místních zdravotnických úřadů a je schválena „Helse Vest IKT“. Bude mít také možnost zahrnout moduly měření výsledků pacientů (PROMS) a zkušeností hlášených pacientem (PREMS). Abychom dosáhli statistické síly pro nějakou hypotézu (tj. onkologický výsledek) budeme potřebovat velikost vzorku, která je příliš velká pro jednu instituci. Databáze proto bude nabídnuta všem norským nemocnicím provozujícím pravostranné kolektomie.

1.3. Sběr dat Abychom měli platnou kontrolní skupinu, budou registrovány všechny operace pro pravostranný karcinom tlustého střeva, včetně otevřeného, ​​laparoskopického a roboticky asistovaného přístupu. Rozsah operace bude dokumentován podle japonské klasifikace D2 a D3, jako D2-, kompletní D2- a D3 disekce (obrázek 1). Kvalitu preparátu posoudí operující chirurg a patolog nově navrženým klasifikačním systémem pro pravostranný karcinom tlustého střeva (obrázek 3) 12. Fotodokumentace preparátu a intraoperační cévní anatomie po disekci poskytne možnost analyzovat kvalitu operace nezávisle. Všechny údaje budou zaznamenávány prospektivně ihned po operaci a po 30 dnech. Dlouhodobé výsledky, jako je přežití, kýla a recidivy, se kontrolují každých 6 měsíců. Kromě toho, aby se předešlo dvojímu zadávání dat, budou shromažďovány onkologické výsledky z Norského registru rakoviny a pooperační komplikace z Norského registru pro gastrointestinální chirurgii. Slučování údajů z národních databází je v Norsku současnou praxí a nedojde k žádnému zpoždění. Bude použito posouzení etické komise. V závislosti na rozhodnutí budou pacienti před sběrem dat požádáni o informovaný souhlas. Data lze shromažďovat ve webové databázi Ledidi (Intraoperační, pooperační forma) nebo papírově. Zúčastněné další nemocnice získají přístup k databázi po podepsání smlouvy o spolupráci a zpracování dat.

Kvalita života související se zdravím (HRQoL) se hodnotí pomocí nástroje 15D (http://www.15d-instrument.net/15d), validovaný, standardizovaný, samoobslužný popisný dotazník o zdravotním stavu přeložený do norštiny, který lze použít jako profil a měřítko skóre s jediným indexem 13.

1.4. Databáze a zabezpečení: Ledidi Prjcts je komerčně dostupné webové softwarové řešení vyvinuté, schválené a používané Univerzitní nemocnicí v Oslo (Rikshospitalet). Databáze byla vyhodnocena z hlediska rizika a bezpečnosti (ROS) a je schválena místním poskytovatelem IT „Helse Vest IKT“.

Bezpečnostní systém Ledidi a technická architektura Prjct jsou specifikovány a implementovány podle požadavků a šablon od:

• „Normen“ (norma bezpečnosti informací v norském sektoru zdravotní péče)
• Obecné nařízení o ochraně osobních údajů (GDPR)
• Zákon o přenositelnosti a odpovědnosti zdravotního pojištění [7]
• Strategie, která je řídící perspektivou Vývojáři neustále pracují na tom, aby technická architektura a bezpečnost řešení odpovídala výše uvedeným požadavkům. Řízení informační bezpečnosti společnosti Ledidi se skládá z
• Postupy, ochrana a technologie, které představují implementační perspektivu

• Kontrolu, řešení neshod, mimo jiné Postupy a technická řešení zajišťují

  1. integrita a důvěrnost dat, např. prostřednictvím a. šifrování při ukládání a b. šifrování během přepravy
  2. autentizace a autorizace, což znamená, že správný přístup mají pouze ti správní lidé
  3. Dvoufaktorová autentizace při přihlášení pro další ověření identity uživatele
  4. přímo identifikovatelné údaje jsou dostupné pouze uživatelům se správnou úrovní přístupu
  5. ochrana proti útokům odmítnutí služby (DoS a DDoS) a dalším typům útoků
  6. průběžná těžba a sledovatelnost
  7. redundance a škálování
  8. smazání a vrácení na požádání
  9. správa bezpečného úložiště
  10. zálohování a obnovení

1.5. Uspořádání studie Toto je prospektivní srovnávací studie, která hodnotí komplikace a onkologický výsledek po všech typech kolektomií u pravostranného karcinomu tlustého střeva v první řadě na sponzorském pracovišti. Budou zahrnuty otevřené, laparoskopické a roboticky asistované operace. Data od všech pacientů podstupujících zákroky budou shromažďována po dobu minimálně 3 let za účelem získání informací o případném zahájení adjuvantní chemoterapie, výskytu kýly a onkologickém výsledku (přežití, recidiva) Databáze bude nabídnuta dalším norským institucím provádějícím robotickou chirurgii shromažďovat data o kolektomii se stejnými definicemi a parametry. Některé instituce již projevily zájem.

1.6. Cíl studie Primárním cílem projektu je porovnat vliv chirurgické radikality na klinické výsledky u pravostranného karcinomu tlustého střeva. Pokud by se účastnil dostatečný počet lokalit, bylo by možné dosáhnout velkého vzorku (viz část 2.8), umožní to také statistické srovnání onkologických výsledků.

1.7. Cílové body studie Primární cílový bod

• Chirurgické komplikace (Bezpečnost pacienta) Sekundární cílové parametry
• Chirurgická kvalita (kvalita vzorku, počet lymfatických uzlin)
• Kvalita života po operaci
• Onkologické výsledky (přežití, recidiva, adjuvantní terapie) Chirurgické cíle
• Provozní doba (min)
• Konverze
• Peroperační krevní ztráta/peroperační transfuzní jednotky
• Významné případy krvácení z horní mezenterické tepny, žíly nebo jejich větví v mezenteriu vyžadující zásah
• Kvalita vzorku 12
• Reoperace
• Anastomotický únik
• Prodloužený pooperační ileus
• Celková délka pobytu v nemocnici / opětovné přijetí do 30 dnů
• Incizní kýla v 6 měsících

1.8. Velikost vzorku V Norsku se v našem ústavu ročně provádí asi 1000 pravostranných kolektomií a asi 60–80 plánovaných volitelných výkonů. V současné době randomizace mezi to

různé postupy s různou radikalitou v jedné instituci budou neetické, pokud již bude zaveden radikálnější přístup. Z tohoto důvodu bude hlavním zkreslením nerandomizace. To by mohlo být překonáno několika centry, která se budou držet podrobných definic různých postupů (D2, D3, kompletní D3), jak bylo zmíněno dříve. S větší velikostí vzorku by mohlo být provedeno skóre sklonu v případové kontrolní studii. Další možností bude porovnání výsledků s historickými nebo národními daty z registrů.

Zlepšení ze 40 % komplikací (Clavian Dindo stupeň 2-5)14 na 20 % v robotické skupině je považováno za statisticky významné. Abychom měli 90% sílu detekovat takový rozdíl, je potřeba velikost vzorku 218 pacientů. V naší nemocnici bylo ročně provedeno asi 60-80 pravostranných kolektomií. Odhadovaná celková doba časového rozlišení tedy bude 3 roky. Pokud jde o onkologické výsledky, k prokázání 10% zlepšení za 5 let relativního přežití mezi standardní disekcí lymfatických uzlin (D2) a rozšířenou disekcí (D3) s a= 0,05 a silou 0,80 bude zapotřebí 555 pacientů v každé větvi.

2. Etická hlediska Všechny chirurgické techniky se v klinické praxi používají podle doporučení a definice v národních směrnicích. Ale distribuce přístupu (otevřeného nebo laparoskopického) a rozsah disekce lymfatických uzlin se mezi různými chirurgy a norskými nemocnicemi liší. V Haukeland University Hospital se otevřená disekce D3 provádí od roku 2015 a v současné době je hodnocena randomizovanou studií (REK Ref.nr.: 2015/2396: Otevřená pravostranná hemikolektomie D3 ve srovnání s laparoskopickou CME pro pravostranný karcinom tlustého střeva). Studie bude ukončena v roce 2022. Roboticky asistovaná pravostranná kolektomie s rozšířenou lymfadenektomií se na našem pracovišti provádí od roku 2016. Standardním postupem je laparoskopická pravostranná kolektomie. Protože jsou implementovány všechny operativní techniky, projekt by neměl způsobovat etické problémy. V současnosti však u operací mimo protokol studie není rozsah disekce lymfatických uzlin u pravostranných kolektomií uváděn. I když srovnání ohledně rozsahu lymfadenektomie není možné.