一次後部気管切開術により気管虚脱を防止 (PORTRAIT)

理論的根拠:

先天性の盲端食道 (食道)、または食道閉鎖症 (OA) は、多くの場合、気管 (気管) の弱化を伴います。 これは気管軟化症 (TM) として知られており、呼気時に気管が潰れることを伴います。 重度のTMは、頻繁な気道感染症やブルースペルなどの呼吸器疾患の増加を引き起こす可能性があり、呼吸停止に進行する可能性があります。 呼吸器疾患は、短期的にも長期の追跡調査においても、OA 患者に大きな負担をもたらします。 重度のTMが特定された場合、外科的介入が必要になる場合があります。 この外科手術には、後部気管固定術 (PT) として知られる、気管の崩壊を防ぐために気管を広げる (縫合糸を使用する) ことが含まれます。 この二次 PT (SPT) を行う前に、TM の合併症や後遺症がすでに現れている可能性があります。 さらに、OA 矯正後の二次手術としてこの PT を行うことは、新生児にとって複雑な外科手術であり、最近行われた OA 吻合部を損傷する重大な危険性があります。 この別の SPT は、広範な癒着が存在するため、数時間の手術を必要とします。 その結果、一次後部気管固定術（PPT）として知られる、OA の初期矯正と同時に PT を実行する傾向が高まっています。 これまでの研究では、PPTを受けなかった患者と比較した場合、PPT実施後に気道感染症（RTI）や短時間の原因不明の呼吸器疾患（BRUE）が減少することが示されている。 ただし、これらの研究は主に単一の医療センターで実施され、主に遡及的なデータ分析に依存していることに注意することが重要です。 施設固有の要因、選択バイアス、情報バイアスなど、バイアスのいくつかの原因に対処するには、二重盲検ランダム化対照試験を実施する必要があります。

PPT と非 PPT の効果 (つまり、気管壁崩壊の割合) を正確に評価するには、気管気管支鏡検査を実行する必要があります。これは、この目的のための唯一の客観的な尺度であるためです。 気管気管支鏡検査では、正常な気道の動態への影響を最小限に抑えながら気管を直接視覚的に検査できるため、気管の直径に対する PPT の影響を確実に評価できます。

目的: この試験の目的は、様子見政策 (PPT なし) と比較して、PPT が OA および TM のある新生児の気管虚脱を大幅に軽減できるか、あるいは予防できるかどうかを評価することです。 さらに、この試験は、気管の安定性に対する PPT の観察された効果が長期間にわたって持続するかどうかを判断することを目的としています。

設計と方法論:

研究デザイン: 二重盲検ランダム化対照試験。 研究対象集団: 食道閉鎖症 (OA) および気管軟化症 (TM) を伴う遠位気管食道瘻 (TOF) を有する新生児。

介入: PPT を実施するか PPT を実施しないかの無作為化 無作為化、盲検化、および治療の割り当て: この試験には 78 人の患者が含まれます。 患者の半数は無作為に PPT グループに割り当てられ、残りの半数は PPT なしグループに割り当てられます。 対象となる患者数は、参加する 4 つのセンターにほぼ均等に配分されると予想されます。 ただし、施設ごとに含まれる患者の数は、試験中に各施設で治療された患者の数によって異なります。

OA 矯正を行う外科チームを除くすべての参加者、親/介護者、研究者、および治療にあたる医療関係者には、参加者がどの試験群に割り当てられるかを知らされません。

患者のタイムライン:

• OA の子供が生まれると、治験の主任研究者 (PI) に通知されます。
• 保護者/保護者には研究者/PI から連絡があります。 治験について説明し、起こり得る結果や合併症について話し合うために、保護者とのインフォームド・コンセント会議が計画されています。
• インフォームドコンセントが得られた場合、術前の気管気管支鏡検査中の観察に基づいて、包含基準と除外基準がチェックされます（患者がTMを患っているかどうか）。 患者が含まれる場合、手術室でランダム化が行われます。
• ランダム化の結果に基づいて、PPT が実行されるか、PPT が実行されません。
• 続いてＯＡ補正を行う。
• 術後抜管中（術後 1 週間以内）、新生児または小児集中治療室 (ICU) で、気管内チューブを通して術後最初の気管気管支鏡検査が行われます。
• 2～6 か月後、術後 2 回目の気管気管支鏡検査が外科手術室で全身麻酔下で行われます。
• 患者は、生後2～3週間、生後3か月、生後6か月頃に外来で経過観察されます。 これは定期的なフォローアップスケジュールに従っています。

対象期間は 2.5 年と見込んでいます。 患者は手術から6カ月の追跡調査時点まで試験に参加する。 したがって、この裁判は3年以内に終了する予定だ。 結果を分析し、（最も重要な）発見の科学レポートを作成するには、最後の組み込みから約 6 か月かかります。

有効性や無益性についての中間解析は計画されていない。 それにも関わらず、データ安全監視委員会が治験中の安全性を監視します。

負担とリスク、利益とグループの関連性:

負担: PPT が PPT なしと比較して、気管虚脱、ひいては呼吸器疾患の予防または軽減に優れているかどうかを判断するには、ランダム化二重盲検試験が必要です。

この試験は、個々のセンターに特有の他の要因への依存を排除​​し、一般化可能な結果を​​提供します。 重要なのは、PPT（専門センターで最近実施された）を使用したOA矯正とPPTを使用しない（待機方針）の両方が受け入れられており、安全な治療選択肢であるため、試験に参加することで参加者にリスクや負担が増加することはないということです。治療に関して。 ただし、この試験における患者のランダム化は、偶然に基づいて患者を PPT グループまたは非 PPT グループのいずれかに割り当てる必要があるため、負担がかかる可能性があります。 親や保護者は治療に関して好みや期待を持っている可能性があり、特定のグループにランダムに割り当てられることがそれらの好みと一致しない可能性があります。

術中および術後の気管気管支鏡検査の実施は、試験中に潜在的な負担となる可能性があります。 ただし、気管気管支鏡検査は、新生児であっても気管の状態を安全に評価するために一般的に使用される日常的な診断手順です。 気管気管支鏡検査によって合併症が発生することはまれです。 換気チューブを介した術中気管気管支鏡検査は、PPT 患者に対してルーチンケアとして常に行われます。 換気に問題がある患者では、PPT がなくても、術中気管気管支鏡検査を定期的に行うこともできます。 この二重盲検ランダム化試験では、すべての患者が術中に換気チューブを介して柔軟な気管気管支鏡検査を受けます。 ただし、管理された状況を考慮すると、負担もリスクも無視できます。

OA の矯正後、新生児は通常、新生児または小児 ICU で数日以内に抜管されます。 この抜管プロセスでは、ICU 専門医と ICU 看護師の立会いの下、小児耳鼻咽喉科医によって換気チューブを通して術後の最初の気管気管支鏡検査が行われます。 したがって、管理され監視された環境を考慮すると、気管気管支鏡検査に伴う負担とリスクは無視できるものと考えられます。 術後の 2 回目の気管気管支鏡検査では、再入院と外科手術室での全身麻酔の投与が必要となるため、負担がかかる場合があります。 しかし、手術室での定期的な気管気管支鏡検査は、OA 患者の全員 (カロリンスカ大学病院とグレート オーモンド ストリート病院) または半数 (ユトレヒト大学医療センターとエラスムス医療センター ロッテルダム) で行われることがよくあります。 したがって、追加の気管気管支鏡検査が必要となるのは、治験参加者のほんの一部です。 これらの後者の患者の大多数は、臨床上の理由（例： 拡張/好酸球性食道炎）の場合、可能であれば、この計画された食道胃内視鏡検査中に術後 2 回目の気管気管支鏡検査が行われます。 制御され監視された環境で気管気管支鏡検査を安全かつ効果的に行うために、全身麻酔が施されます。 気管気管支鏡検査は、これらの患者の虚脱の程度を評価する唯一の客観的な尺度です。 この 2 回目の術後気管気管支鏡検査では、気管の安定性に対する PPT の観察された効果が最初の 2 か月を超えて持続するかどうかが判断されます。 また、最初の OA 矯正後の最初の数か月間で気管虚脱が悪化する可能性があるため、この負担は正当化されます。 術後に 2 回目の気管気管支鏡検査を実施することで、これらの患者を特定することができます。 このような患者を特定する能力は、治験参加者の少数では、関連するリスクや追加処置による追加負担を上回る可能性があります。 さらに、術中の気管気管支鏡検査と1回目と2回目の気管気管支鏡検査の間に差がなければ、将来的には（負担の少ない）術中（または術後1回目）の気管気管支鏡だけで維持できる可能性があります。 呼吸器系の訴えは、TM の程度が症状の重症度と一致するかどうかを研究するために評価されます。

グループの関連性: 治療プロセスの早い段階で一次後部気管固定術 (PPT) を実施する利点は、このランダム化比較試験 (RCT) の結果を通じて明らかになるでしょう。 PPT が優れた結果を示せば、全身麻酔下での気管気管支鏡検査や SPT の追加手術などの術後合併症や介入の減少につながる可能性があります。 逆に、SPT でより良い結果が得られれば、不必要な PPT 処置を受ける患者の数が減る可能性があります。 この試験は、患者の転帰/症状を改善する上で気管固定術の最適なタイミングとアプローチを導くための貴重な洞察を提供します。