Primární zadní tracheopexie zabraňuje kolapsu trachey (PORTRAIT)

Odůvodnění:

Vrozený slepý jícen (jícen), neboli atrézie jícnu (OA), je velmi často doprovázen oslabenou průdušnicí (průdušnicí). Toto je známé jako tracheomalacie (TM) a znamená to, že se průdušnice během výdechu zhroutí. Těžká TM může způsobit zvýšenou respirační morbiditu, včetně častých infekcí dýchacích cest a modrých záchvatů, které mohou potenciálně přejít až k zástavě dechu. Respirační morbidita představuje pro pacienty s OA značnou zátěž, a to jak krátkodobě, tak i v průběhu dlouhodobého sledování. Když je identifikována závažná TM, může být nezbytný chirurgický zákrok. Tento chirurgický zákrok zahrnuje rozšíření průdušnice (pomocí stehů), aby se zabránilo jejímu kolapsu, známému jako zadní tracheopexe (PT). Před provedením této sekundární PT (SPT) se již mohly projevit komplikace a následky TM. Provádění této PT jako sekundární operace po korekci OA je navíc u novorozenců složitým chirurgickým zákrokem a představuje významné riziko poškození nedávno provedené anastomózy OA. Tato samostatná SPT vyžaduje několik hodin chirurgického zákroku kvůli přítomnosti rozsáhlých adhezí. V důsledku toho existuje rostoucí trend provádět PT současně s počáteční korekcí OA, známou jako primární zadní tracheopexie (PPT). Předchozí studie ukázaly pokles infekcí dýchacích cest (RTI) a krátkých respiračních nevysvětlitelných příhod (BRUE) po implementaci PPT ve srovnání s pacienty, kteří PPT nepodstoupili. Je však důležité poznamenat, že tyto studie byly převážně prováděny v jediném lékařském středisku a spoléhaly se převážně na retrospektivní analýzu dat. Pro řešení několika zdrojů zkreslení, jako jsou faktory specifické pro centrum, zkreslení výběru a informační zkreslení, by měla být provedena dvojitě zaslepená randomizovaná kontrolovaná studie.

Pro přesné vyhodnocení účinků PPT versus no-PPT (tj. procento kolapsu tracheální stěny) je potřeba provést tracheobronchoskopii, protože je to jediné objektivní měřítko pro tento účel. Tracheobronchoskopie umožňuje přímé vizuální vyšetření průdušnice s minimálním vlivem na normální dynamiku dýchacích cest a zajišťuje spolehlivé vyhodnocení vlivu PPT na průměr trachey.

Cíl: Cílem této studie je zhodnotit, zda PPT může významně snížit – nebo případně zabránit – kolapsu průdušnice u novorozenců s OA a TM ve srovnání s politikou vyčkávání (no-PPT). Kromě toho je cílem studie zjistit, zda pozorovaný účinek PPT na stabilitu trachey přetrvává v průběhu času.

Design a metodika:

Design studie: dvojitě zaslepená randomizovaná kontrolovaná studie. Populace ve studii: novorozenci s atrézií jícnu (OA) a distální tracheo-ezofageální píštělí (TOF) s tracheomalacií (TM).

Intervence: randomizace mezi provedením PPT nebo bez PPT Randomizace, zaslepení a přidělení léčby: Do této studie bude zahrnuto 78 pacientů. Polovina pacientů bude randomizována do skupiny PPT a polovina do skupiny bez PPT. Očekáváme, že počet zařazených pacientů bude přibližně rovnoměrně rozdělen mezi čtyři zúčastněná centra. Počet zahrnutých pacientů na centrum však závisí na počtu pacientů léčených každým centrem během studie.

Všichni účastníci, rodiče/pečovatelé, vyšetřovatelé a ošetřující zdravotnický personál, s výjimkou chirurgického týmu provádějícího korekci OA, budou zaslepeni, do které zkušební paže je účastník zařazen.

Časová osa pacienta:

• Když se narodí dítě s OA, je informován hlavní zkoušející (PI) studie.
• Rodiče/pečovatelé budou kontaktováni výzkumným pracovníkem/PI. Je naplánováno setkání s rodiči/pečovateli o informovaném souhlasu, aby se vysvětlilo hodnocení a prodiskutovali možné výsledky nebo komplikace.
• Pokud je získán informovaný souhlas, zkontrolují se kritéria pro zařazení a vyloučení na základě pozorování během předoperační tracheobronchoskopie (pokud má pacient TM nebo ne). Pokud je pacient zařazen, randomizace proběhne na operačním sále.
• Na základě výsledku randomizace se PPT buď provede, nebo se PPT neprovede.
• Následně se provede korekce OA.
• Při pooperační extubaci (do jednoho týdne po operaci) se provádí první pooperační tracheobronchoskopie, při extubaci endotracheální kanylou na novorozenecké nebo dětské jednotce intenzivní péče (JIP).
• Po 2-6 měsících se na operačním sále provádí druhá pooperační tracheobronchoskopie v celkové anestezii.
• Pacienti budou na ambulanci sledováni ve věku kolem 2-3 týdnů, ve 3 měsících a v 6 měsících věku. To je podle rutinního plánu sledování.

Očekáváme trvání inkluzního období 2,5 roku. Pacienti budou zařazeni do studie od chirurgického zákroku až do 6měsíčního sledování. Soud by tak měl být ukončen do tří let. Analýza výsledků a napsání vědecké zprávy o (nejdůležitějších) zjištěních bude trvat přibližně 6 měsíců po posledním zařazení.

Není plánována žádná prozatímní analýza účinnosti nebo marnosti. Nicméně Rada pro monitorování bezpečnosti dat bude bezpečnost během zkoušky monitorovat.

Zátěž a rizika, přínos a vztah ke skupině:

Zátěž: K určení, zda je PPT lepší v prevenci nebo snížení tracheálního kolapsu a následně respirační morbidity ve srovnání s no-PPT, je nezbytná randomizovaná dvojitě zaslepená studie.

Tato studie odstraní závislost na dalších faktorech specifických pro jednotlivá centra a poskytne zobecnitelné výsledky. Důležité je, že vzhledem k tomu, že korekce OA pomocí PPT (nověji implementovaná v odborných centrech) a bez PPT (politika vyčkávání a pozorování) jsou akceptovanými a bezpečnými možnostmi léčby, účast ve studii nepředstavuje pro účastníky zvýšené riziko ani zátěž. s ohledem na léčbu. Randomizace pacientů v této studii však může být obtížná, protože zahrnuje jejich zařazení do skupiny PPT nebo bez PPT na základě náhody. Rodiče/pečovatelé mohou mít preference nebo očekávání ohledně léčby a randomizace do konkrétní skupiny nemusí být v souladu s těmito preferencemi.

Provádění intra- a pooperačních tracheobronchoskopií může představovat potenciální zátěž během studie. Tracheobronchoskopie je však rutinní diagnostický postup běžně používaný k bezpečnému posouzení stavu průdušnice, a to i u novorozenců. Komplikace vyplývající z tracheobronchoskopie jsou vzácné. U pacientů s PPT se jako rutinní péče vždy provádí intraoperační tracheobronchoskopie ventilační trubicí. U pacientů s ventilačními potížemi i bez PPT lze rutinně provést i intraoperační tracheobronchoskopii. V této dvojitě zaslepené randomizované studii všichni pacienti podstoupí intraoperační flexibilní tracheobronchoskopii přes ventilační trubici. S ohledem na kontrolované okolnosti však existuje zanedbatelná zátěž a zanedbatelné riziko.

Po úpravě OA jsou novorozenci typicky extubováni na novorozenecké nebo dětské JIP během několika dnů. Během tohoto procesu extubace je první pooperační tracheobronchoskopie vedena přes ventilační trubici dětským otorinolaryngologem za přítomnosti specialisty na JIP a sestry JIP. Zátěž a riziko spojené s výkonem tracheobronchoskopie jsou proto vzhledem k kontrolovanému a kontrolovanému prostředí považovány za zanedbatelné. Druhá pooperační tracheobronchoskopie může představovat zátěž z důvodu nutnosti opětovného přijetí a podání celkové anestezie na operačním sále. Rutinní tracheobronchoskopie na chirurgickém sále se však často provádí u všech (Karolinska University Hospital a Great Ormond Street Hospital) nebo poloviny (University Medical Center Utrecht a Erasmus Medical Center Rotterdam) pacientů s OA. Pouze u malého procenta účastníků studie je tedy zapotřebí další tracheobronchoskopie. Protože většina těchto pacientů podstupuje z klinických důvodů ezofagogastroskopii v celkové anestezii (např. dilatace/eozinofilní ezofagitida), druhá pooperační tracheobronchoskopie bude provedena pokud možno během této plánované esofagogastroskopie. Celková anestezie se podává k bezpečnému a efektivnímu provedení tracheobronchoskopie v kontrolovaném a kontrolovaném prostředí. Tracheobronchoskopie je jediným objektivním měřítkem pro hodnocení stupně kolapsu u těchto pacientů. Tato druhá pooperační tracheobronchoskopie určí, zda pozorovaný účinek PPT na stabilitu trachey přetrvává i po prvních 2 měsících. Tato zátěž je také ospravedlnitelná vzhledem k potenciálnímu zhoršení kolapsu trachey, ke kterému může dojít v prvních měsících po počáteční korekci OA. Provedení druhé pooperační tracheobronchoskopie umožňuje identifikaci těchto pacientů. Schopnost identifikovat takové pacienty může u malého procenta účastníků studie převážit nad souvisejícími riziky nebo dodatečnou zátěží dalšího postupu. Navíc, pokud není rozdíl mezi intraoperační tracheobronchoskopií a první a druhou tracheobronchoskopií, mohlo by to znamenat, že bychom v budoucnu mohli vydržet pouze s (méně zatěžující) intra- (nebo první po-) operační tracheobronchoskopií. Respirační potíže budou zkoumány, pokud stupeň TM odpovídá závažnosti symptomů.

Skupinová příbuznost: Výhoda provedení primární zadní tracheopexe (PPT) dříve v procesu léčby se projeví výsledky této randomizované kontrolované studie (RCT). Pokud PPT vykazuje lepší výsledky, může vést ke snížení pooperačních komplikací a intervencí, včetně tracheobronchoskopií v celkové anestezii a dalších operací pro SPT. Naopak, pokud SPT přinese lepší výsledky, mohlo by to znamenat méně pacientů podstupujících zbytečné PPT procedury. Studie poskytne cenné poznatky, které vedou k optimálnímu načasování a přístupu k tracheopexi při zlepšování výsledků/symptomů pacienta.