일차 후방 기관 고정술은 기관 붕괴를 예방합니다 (PORTRAIT)

이론적 해석:

선천적으로 끝이 막힌 식도(식도) 또는 식도 폐쇄증(OA)은 약해진 기관(기관)을 동반하는 경우가 많습니다. 이는 기관연화증(TM)으로 알려져 있으며 호기 중에 기관이 붕괴되는 현상을 수반합니다. 중증 TM은 빈번한 호흡기 감염 및 청색증을 포함하여 호흡기 이환율을 증가시켜 잠재적으로 호흡 정지로 진행될 수 있습니다. 호흡기 질환은 단기 및 장기 추적 조사 과정에서 OA 환자에게 상당한 부담을 줍니다. 심각한 TM이 확인되면 외과적 개입이 필요할 수 있습니다. 이 수술 절차에는 후기관고정술(PT)로 알려진 기관의 붕괴를 방지하기 위해 기관을 넓히는 것(봉합사 사용)이 포함됩니다. 이차 PT(SPT)를 수행하기 전에 이미 TM의 합병증과 후유증이 나타났을 수 있습니다. 또한, OA 교정 후 이 PT를 2차 수술로 수행하는 것은 신생아에게 복잡한 수술 절차이며, 최근 수행된 OA 문합을 손상시킬 위험이 상당히 높습니다. 이 별도의 SPT는 광범위한 유착으로 인해 몇 시간의 수술이 필요합니다. 이에 따라 골관절염의 초기교정과 함께 PT를 병행하는 일차후방기관고정술(PPT)이 증가하는 추세이다. 이전 연구에서는 PPT를 실시하지 않은 환자에 비해 PPT 시행 후 호흡기 감염(RTI) 및 설명할 수 없는 단기 호흡기 질환(BRUE)이 감소한 것으로 나타났습니다. 그러나 이러한 연구는 주로 단일 의료 센터에서 수행되었으며 대부분 후향적 데이터 분석에 의존했다는 점에 유의하는 것이 중요합니다. 센터별 요인, 선택 편향 및 정보 편향과 같은 여러 가지 편향 원인을 해결하려면 이중 맹검 무작위 대조 시험을 수행해야 합니다.

PPT와 비PPT의 효과(즉, 기관벽 붕괴 비율)를 정확하게 평가하려면 기관지경 검사가 수행되어야 합니다. 이는 이러한 목적을 위한 유일한 객관적 척도이기 때문입니다. 기관지경술을 사용하면 정상적인 기도 역학에 미치는 영향을 최소화하면서 기관을 직접 육안으로 검사할 수 있으므로 PPT가 기관 직경에 미치는 영향을 신뢰할 수 있게 평가할 수 있습니다.

목적: 이 시험의 목적은 관망 정책(PPT 없음)과 비교하여 PPT가 골관절염 및 TM이 있는 신생아의 기관 허탈을 크게 감소시키거나 예방할 수 있는지 평가하는 것입니다. 또한, 이 시험은 기관 안정성에 대한 PPT의 관찰된 효과가 시간이 지나도 지속되는지 여부를 결정하는 것을 목표로 합니다.

설계 및 방법론:

연구 설계: 이중 맹검 무작위 대조 시험. 연구 집단: 식도 폐쇄증(OA) 및 원위 기관-식도루(TOF)가 있는 신생아, 기관연화증(TM)이 있는 신생아.

개입: PPT 수행과 비PPT 수행 사이의 무작위화 무작위화, 눈가림 및 치료 할당: 78명의 환자가 이 시험에 포함될 것입니다. 환자의 절반은 PPT 그룹으로 무작위 배정되고 절반은 PPT가 없는 그룹으로 무작위 배정됩니다. 우리는 포함된 환자의 수가 4개의 참여 센터에 대략 균등하게 분포될 것으로 예상합니다. 그러나 센터당 포함된 환자 수는 임상시험 기간 동안 각 센터에서 치료받은 환자 수에 따라 달라집니다.

OA 교정을 수행하는 외과팀을 제외한 모든 참가자, 부모/간병인, 조사자 및 치료 의료 인력은 참가자에게 할당된 시험 부문에 대해 눈이 멀게 됩니다.

환자 타임라인:

• 골관절염이 있는 아이가 태어나면 임상시험의 책임연구원(PI)에게 통보됩니다.
• 연구원/PI가 부모/보호자에게 연락할 것입니다. 시험에 대해 설명하고 가능한 결과나 합병증을 논의하기 위해 부모/보호자와 사전 동의 회의가 계획되어 있습니다.
• 사전 동의를 얻은 경우, 수술 전 기관지경 검사 중 관찰 결과(환자에게 TM이 있는지 여부)를 기준으로 포함 및 제외 기준을 확인합니다. 환자가 포함된 경우 수술실에서 무작위 배정이 이루어집니다.
• 무작위 배정 결과에 따라 PPT를 수행하거나 PPT를 수행하지 않습니다.
• 이어서 OA 수정이 수행됩니다.
• 수술 후 발관 중(수술 후 1주일 이내) 첫 번째 수술 후 기관지경술은 발관 중 신생아 또는 소아 중환자실(ICU)에서 기관내관을 통해 수행됩니다.
• 2~6개월 후 수술실에서 전신마취하에 두 번째 수술 후 기관지경 검사를 시행합니다.
• 환자는 생후 2~3주, 3개월, 6개월에 외래 진료소에서 추적관찰을 받게 됩니다. 이는 일상적인 후속 조치 일정에 따른 것입니다.

우리는 2,5년의 포함 기간을 예상합니다. 환자는 수술부터 6개월의 후속 시점까지 시험에 포함됩니다. 따라서 재판은 3년 안에 완료될 것으로 예상된다. 결과를 분석하고 (가장 중요한) 결과에 대한 과학 보고서를 작성하는 데는 마지막 포함 후 약 6개월이 소요됩니다.

유효성이나 무용성에 대한 중간 분석은 계획되어 있지 않습니다. 그럼에도 불구하고, 데이터 안전성 모니터링 위원회(Data Safety Monitoring Board)는 임상시험 기간 동안 안전성을 모니터링할 것입니다.

부담과 위험, 이익과 그룹 관련성:

부담: PPT가 기관 허탈 및 그에 따른 호흡기 질환을 예방하거나 감소시키는 데 있어 PPT가 없는 경우에 비해 우수한지 여부를 확인하려면 무작위 이중 맹검 시험이 필요합니다.

이 시험은 개별 센터에 특정한 다른 요인에 대한 의존성을 제거하고 일반화 가능한 결과를 제공합니다. 중요한 것은 PPT(최근 전문 센터에서 시행됨)와 PPT가 없는 OA 교정(관심 정책)이 모두 허용되고 안전한 치료 옵션이기 때문에 임상시험에 참여하는 것이 참가자에게 증가된 위험이나 부담을 초래하지 않는다는 것입니다. 치료에 관해서. 그러나 이 시험에서 환자를 무작위 배정하는 것은 우연에 따라 환자를 PPT 그룹 또는 PPT가 없는 그룹에 할당해야 하기 때문에 부담스러울 수 있습니다. 부모/보호자는 치료에 대한 선호도나 기대치를 가질 수 있으며, 특정 그룹에 무작위로 배정되는 것은 그러한 선호도와 일치하지 않을 수 있습니다.

수술 중 및 수술 후 기관지경 검사를 수행하는 것은 시험 기간 동안 잠재적인 부담을 줄 수 있습니다. 그러나 기관지경술은 신생아의 경우에도 기관 상태를 안전하게 평가하기 위해 일반적으로 사용되는 일상적인 진단 절차입니다. 기관지경술로 인한 합병증은 드뭅니다. 환기관을 통한 수술 중 기관지경 검사는 PPT 환자의 경우 일상적인 진료로 항상 시행됩니다. 환기 문제가 있는 환자의 경우, PPT가 없더라도 수술 중 기관지경 검사를 정기적으로 시행할 수도 있습니다. 이 이중 맹검 무작위 시험에서는 모든 환자가 수술 중 환기 튜브를 통해 유연 기관지경 검사를 받게 됩니다. 그러나 통제된 상황을 고려하면 부담도 미미하고 위험도 미미합니다.

골관절염 교정 후 신생아는 일반적으로 며칠 내에 신생아 또는 소아 중환자실에서 발관됩니다. 이 발관 과정 동안 ICU 전문의와 ICU 간호사가 참여하는 가운데 소아 이비인후과 전문의가 환기 튜브를 통해 첫 번째 수술 후 기관지경 검사를 시행합니다. 그러므로 기관지경술 절차와 관련된 부담과 위험은 통제되고 감독되는 환경을 고려할 때 무시할 수 있는 것으로 간주됩니다. 두 번째 수술 후 기관지경 검사는 수술실에서 재입원 및 전신 마취의 필요성으로 인해 부담이 될 수 있습니다. 그러나 수술실에서 정기적인 기관지경 검사는 OA 환자 전체(Karolinska University Hospital 및 Great Ormond Street Hospital) 또는 절반(University Medical Center Utrecht 및 Erasmus Medical Center Rotterdam)에서 수행되는 경우가 많습니다. 따라서 시험 참가자 중 소수의 경우에만 추가적인 기관지경 검사가 필요합니다. 후자 환자의 대다수는 임상적 이유로(예: 확장/호산구성 식도염), 가능하다면 계획된 식도위내시경 검사 중에 두 번째 수술 후 기관지경 검사를 실시합니다. 전신마취는 통제되고 감독되는 환경에서 기관지경술을 안전하고 효과적으로 수행하기 위해 투여됩니다. 기관지경술은 이러한 환자의 허탈 정도를 평가하는 유일한 객관적인 척도입니다. 이 두 번째 수술 후 기관지경 검사는 기관 안정성에 대한 PPT의 관찰된 효과가 처음 2개월 이상 지속되는지 여부를 결정합니다. 또한 초기 골관절염 교정 후 첫 달에 발생할 수 있는 기관 허탈의 악화 가능성 때문에 이러한 부담은 정당합니다. 두 번째 수술 후 기관지경 검사를 실시하면 이러한 환자를 식별할 수 있습니다. 그러한 환자를 식별할 수 있는 능력은 소수의 시험 참가자에서 추가 절차로 인한 관련 위험이나 추가 부담보다 더 클 수 있습니다. 더욱이, 수술 중 기관지경 검사와 1차, 2차 기관지경 검사 사이에 차이가 없다면, 이는 앞으로 (덜 부담스러운) 수술 중 (또는 수술 후 첫 번째) 기관지경만으로 지속할 수 있음을 의미할 수 있습니다. TM의 정도가 증상의 중증도와 일치하는지 연구를 위해 호흡기 질환을 평가할 것입니다.

그룹 관련성: 치료 과정 초기에 일차 후방 기관 고정술(PPT)을 수행하는 이점은 이 무작위 대조 시험(RCT)의 결과를 통해 분명해질 것입니다. PPT가 우수한 결과를 보이면 전신 마취 하의 기관지경 검사 및 SPT에 대한 추가 수술을 포함한 수술 후 합병증 및 개입이 감소될 수 있습니다. 반대로, SPT가 더 나은 결과를 낳는다면 불필요한 PPT 시술을 받는 환자가 줄어들 수 있다는 의미일 수 있습니다. 이 시험은 환자 결과/증상 개선에 있어서 기관고정술에 대한 최적의 시기와 접근 방식을 안내하는 귀중한 통찰력을 제공할 것입니다.