A traqueopexia posterior primária evita o colapso traqueal (PORTRAIT)

Justificativa:

Uma garganta cega congênita (esôfago), ou Atresia Esofágica (OA), é muitas vezes acompanhada por uma traquéia enfraquecida. Isso é conhecido como traqueomalácia (TM) e faz com que a traqueia entre em colapso durante a expiração. A MT grave pode causar aumento da morbidade respiratória, incluindo infecções frequentes do trato respiratório e crises azuis, que podem potencialmente progredir para parada respiratória. A morbidade respiratória representa um fardo significativo para os pacientes com OA, tanto no curto prazo quanto ao longo do acompanhamento de longo prazo. Quando uma MT grave é identificada, a intervenção cirúrgica pode ser necessária. Este procedimento cirúrgico envolve o alargamento da traqueia (com suturas) para evitar seu colapso, conhecido como traqueopexia posterior (TP). Antes da realização deste TP secundário (TPS), complicações e sequelas da MT já podem ter se manifestado. Além disso, a realização deste TP como operação secundária após a correção da OA é um procedimento cirúrgico complexo em recém-nascidos e apresenta um risco significativo de danificar a anastomose da OA recentemente realizada. Este SPT separado requer várias horas de cirurgia, devido à presença de extensas aderências. Como resultado, tem havido uma tendência crescente de realizar o TP concomitantemente à correção inicial da OA, conhecida como traqueopexia posterior primária (TPP). Estudos anteriores demonstraram uma diminuição nas infecções do trato respiratório (ITR) e nos eventos respiratórios breves inexplicáveis ​​(BRUE's) após a implementação de um PPT, quando comparados com pacientes que não foram submetidos ao PPT. No entanto, é importante notar que estes estudos foram predominantemente conduzidos num único centro médico e basearam-se principalmente na análise retrospectiva de dados. Para abordar diversas fontes de viés, como fatores específicos do centro, viés de seleção e viés de informação, um ensaio clínico randomizado duplo-cego deve ser conduzido.

Para avaliar com precisão os efeitos do PPT versus não-PPT (ou seja, a percentagem de colapso da parede traqueal), é necessário realizar uma traqueobroncoscopia, pois é a única medida objetiva para este fim. A traqueobroncoscopia permite um exame visual direto da traqueia, com efeito mínimo na dinâmica normal das vias aéreas, garantindo uma avaliação confiável do impacto do PPT no diâmetro traqueal.

Objetivo: O objetivo deste estudo é avaliar se um PPT pode diminuir significativamente - ou possivelmente prevenir - o colapso da traqueia em recém-nascidos com OA e MT, em comparação com uma política de esperar para ver (sem PPT). Além disso, o ensaio visa determinar se o efeito observado do PPT na estabilidade traqueal é sustentado ao longo do tempo.

Design e metodologia:

Desenho do estudo: um ensaio clínico randomizado duplo-cego. População do estudo: neonatos com atresia esofágica (OA) e fístula traqueoesofágica distal (TOF), com traqueomalácia (TM).

Intervenção: randomização entre a realização de um PPT ou não-PPT Randomização, cegamento e alocação do tratamento: Setenta e oito pacientes serão incluídos neste estudo. Metade dos pacientes serão randomizados no grupo PPT e metade no grupo sem PPT. Esperamos que o número de pacientes incluídos seja distribuído aproximadamente igualmente entre os quatro centros participantes. No entanto, o número de pacientes incluídos por centro depende do número de pacientes tratados por cada centro durante o estudo.

Todos os participantes, pais/cuidadores, investigadores e profissionais de saúde responsáveis ​​pelo tratamento, exceto a equipe cirúrgica que realiza a correção da OA, não saberão qual braço do estudo o participante será atribuído.

Cronograma do paciente:

• Quando nasce uma criança com OA, o investigador principal (PI) do ensaio é notificado.
• Os pais/responsáveis ​​serão contatados pelo pesquisador/PI. Uma reunião de consentimento informado é planejada com os pais/responsáveis, para explicar o estudo e discutir possíveis resultados ou complicações.
• Se o consentimento informado for obtido, os critérios de inclusão e exclusão são verificados, com base nas observações durante uma traqueobroncoscopia pré-operatória (se o paciente tem MT ou não). Se o paciente for incluído, a randomização ocorrerá na sala cirúrgica.
• Com base no resultado da randomização, o PPT é realizado ou o PPT não é realizado.
• Posteriormente, é realizada a correção OA.
• Durante a extubação pós-operatória (dentro de uma semana após a cirurgia) é realizada a primeira traqueobroncoscopia pós-operatória, durante a extubação, através do tubo endotraqueal, na unidade de terapia intensiva (UTI) neonatal ou pediátrica.
• Após 2 a 6 meses, a segunda traqueobroncoscopia pós-operatória é realizada sob anestesia geral na sala cirúrgica.
• Os pacientes serão acompanhados no ambulatório por volta das 2-3 semanas de idade, 3 meses de idade e 6 meses de idade. Isso está de acordo com o cronograma de acompanhamento de rotina.

Esperamos uma duração do período de inclusão de 2,5 anos. Os pacientes serão incluídos no estudo desde a cirurgia até o período de acompanhamento de 6 meses. Espera-se, portanto, que o julgamento seja concluído dentro de três anos. Levará aproximadamente 6 meses após a última inclusão para analisar os resultados e escrever um relatório científico das descobertas (mais importantes).

Nenhuma análise provisória está planejada para eficácia ou futilidade. No entanto, um Conselho de Monitoramento de Segurança de Dados monitorará a segurança durante o ensaio.

Encargos e riscos, benefícios e relacionamento com o grupo:

Sobrecarga: Para determinar se o PPT é superior na prevenção ou redução do colapso traqueal e, subsequentemente, na morbidade respiratória, em comparação com o não-PPT, é necessário um ensaio duplo-cego randomizado.

Este ensaio eliminará a dependência de outros fatores específicos de centros individuais e fornecerá resultados generalizáveis. É importante ressaltar que, uma vez que a correção da OA com PPT (implementada mais recentemente em centros especializados) e sem PPT (política de esperar para ver) são opções de tratamento aceitas e seguras, a participação no estudo não representa um risco ou fardo aumentado para os participantes no que diz respeito ao tratamento. No entanto, a randomização dos pacientes neste estudo pode ser onerosa, pois envolve atribuí-los ao grupo PPT ou ao grupo sem PPT com base no acaso. Os pais/responsáveis ​​podem ter preferências ou expectativas em relação ao tratamento, e ser randomizado para um grupo específico pode não estar alinhado com essas preferências.

A realização de traqueobroncoscopias intra e pós-operatórias pode representar um fardo potencial durante o estudo. No entanto, a traqueobroncoscopia é um procedimento diagnóstico de rotina comumente usado para avaliar com segurança a condição da traqueia, mesmo em recém-nascidos. As complicações decorrentes de uma traqueobroncoscopia são raras. A traqueobroncoscopia intraoperatória através do tubo de ventilação é sempre realizada em pacientes com PPT como cuidado de rotina. Em pacientes com problemas ventilatórios, mesmo sem PPT, a traqueobroncoscopia intraoperatória também pode ser realizada rotineiramente. Neste estudo duplo-cego randomizado, todos os pacientes serão submetidos à traqueobroncoscopia flexível intra-operatória através do tubo de ventilação. No entanto, tendo em conta as circunstâncias controladas, existe um encargo e um risco negligenciáveis.

Após a correção da OA, os recém-nascidos normalmente são extubados na UTI neonatal ou pediátrica em poucos dias. Durante esse processo de extubação, a primeira traqueobroncoscopia pós-operatória é realizada através do tubo de ventilação por um otorrinolaringologista pediátrico, com a presença do especialista da UTI e da enfermeira da UTI. Portanto, a carga e o risco associados ao procedimento de traqueobroncoscopia são considerados insignificantes, dado o ambiente controlado e supervisionado. A segunda traqueobroncoscopia pós-operatória pode representar um ônus pela necessidade de readmissão e administração de anestesia geral no centro cirúrgico. No entanto, uma traqueobroncoscopia de rotina na sala cirúrgica é frequentemente realizada em todos (Karolinska University Hospital e Great Ormond Street Hospital) ou metade (University Medical Center Utrecht e Erasmus Medical Center Rotterdam) dos pacientes com OA. Assim, apenas numa pequena percentagem dos participantes do ensaio é necessária uma traqueobroncoscopia extra. Uma vez que a maioria destes últimos pacientes é submetida a uma esofagogastroscopia sob anestesia geral por razões clínicas (por ex. dilatação/esofagite eosinofílica), a segunda traqueobroncoscopia pós-operatória será realizada durante esta esofagogastroscopia planejada, se possível. A anestesia geral é administrada para realizar a traqueobroncoscopia com segurança e eficácia em ambiente controlado e supervisionado. A traqueobroncoscopia é a única medida objetiva para avaliar o grau de colapso nesses pacientes. Esta segunda traqueobroncoscopia pós-operatória determinará se o efeito observado do PPT na estabilidade traqueal é sustentado além dos primeiros 2 meses. Além disso, esta carga é justificável devido à potencial deterioração do colapso traqueal que pode ocorrer nos primeiros meses após a correção inicial da OA. A realização de uma segunda traqueobroncoscopia pós-operatória permite a identificação desses pacientes. A capacidade de identificar tais pacientes pode superar os riscos associados ou a carga adicional do procedimento adicional numa pequena percentagem dos participantes do ensaio. Além disso, se não houver diferença entre a traqueobroncoscopia intra-operatória e a primeira e segunda traqueobroncoscopia, isso pode significar que, no futuro, poderemos sustentar apenas a (menos onerosa) traqueobroncoscopia intra- (ou primeira pós-) operatória. As queixas respiratórias serão avaliadas para investigação se o grau da MT corresponde à gravidade dos sintomas.

Relacionamento de grupo: A vantagem de realizar a traqueopexia posterior primária (PPT) no início do processo de tratamento se tornará evidente através dos resultados deste ensaio clínico randomizado (ECR). Se o PPT demonstrar resultados superiores, poderá levar a uma redução nas complicações e intervenções pós-operatórias, incluindo traqueobroncoscopias sob anestesia geral e cirurgias adicionais para SPT. Por outro lado, se o SPT produzir melhores resultados, isso poderá significar menos pacientes submetidos a procedimentos desnecessários de PPT. O ensaio fornecerá informações valiosas para orientar o momento e a abordagem ideais para a traqueopexia na melhoria dos resultados/sintomas dos pacientes.