Az elsődleges hátsó tracheopexia megakadályozza a légcső összeomlását (PORTRAIT)

Indoklás:

A veleszületett vakon végződő nyelőcső (oesophagus) vagy az Oesophageal Atresia (OA) gyakran kíséri legyengült légcső (légcső). Ez tracheomalacia (TM) néven ismert, és azzal jár, hogy a légcső a kilégzés során összeesik. A súlyos TM fokozott légúti megbetegedést okozhat, ideértve a gyakori légúti fertőzéseket és a kék ágakat, amelyek potenciálisan légzésleálláshoz vezethetnek. A légúti megbetegedések jelentős terhet jelentenek az OA-s betegek számára mind rövid távon, mind a hosszú távú követés során. Súlyos TM azonosítása esetén sebészeti beavatkozásra lehet szükség. Ez a sebészeti eljárás magában foglalja a légcső kiszélesítését (varratokkal), hogy megakadályozzák annak összeomlását, amit posterior tracheopexiának (PT) neveznek. A másodlagos PT (SPT) elvégzése előtt a TM szövődményei és következményei már megnyilvánulhattak. Ezen túlmenően, ennek a PT-nek az OA korrekciót követő másodlagos műtétjeként történő elvégzése újszülötteknél összetett sebészeti beavatkozás, és jelentős kockázatot jelent a nemrég elvégzett OA anasztomózis károsodására. Ez a különálló SPT több órás műtétet igényel a kiterjedt összenövések jelenléte miatt. Ennek eredményeként növekvő tendencia volt a PT elvégzésére az OA kezdeti korrekciójával egyidejűleg, amelyet elsődleges posterior tracheopexia (PPT) néven ismerünk. Korábbi vizsgálatok a légúti fertőzések (RTI) és a rövid, megmagyarázhatatlan légúti események (BRUE) számának csökkenését mutatták ki a PPT végrehajtását követően, összehasonlítva azokkal a betegekkel, akiknél nem estek át PPT-n. Fontos azonban megjegyezni, hogy ezeket a vizsgálatokat túlnyomórészt egyetlen egészségügyi központban végezték, és többnyire retrospektív adatelemzésre támaszkodtak. A torzítás számos forrásának, például a központ-specifikus tényezőknek, a szelekciós torzításnak és az információs torzításnak a kezelésére kettős-vak, randomizált, kontrollált vizsgálatot kell végezni.

A PPT és a no-PPT hatásainak (azaz a légcsőfal összeomlásának százalékos arányának) pontos értékeléséhez tracheobronchoszkópiát kell végezni, mivel ez az egyetlen objektív mérés erre a célra. A tracheobronchoszkópia lehetővé teszi a légcső közvetlen vizuális vizsgálatát, minimális hatással a normál légúti dinamikára, biztosítva a PPT légcsőátmérőre gyakorolt ​​hatásának megbízható értékelését.

Célkitűzés: Ennek a vizsgálatnak a célja annak értékelése, hogy a PPT képes-e jelentősen csökkenteni – vagy esetleg megelőzni – a légcső összeomlását OA-ban és TM-ben szenvedő újszülötteknél, összehasonlítva a kiváró politikával (no-PPT). Ezenkívül a kísérlet célja annak meghatározása, hogy a PPT trachea stabilitására gyakorolt ​​megfigyelt hatása az idő múlásával fennmarad-e.

Tervezés és módszertan:

A vizsgálat tervezése: kettős vak, randomizált, kontrollált vizsgálat. Vizsgálati populáció: újszülöttek oesophagealis atresiában (OA) és distalis trachea-oesophagealis fistulában (TOF), tracheomalaciában (TM).

Beavatkozás: véletlenszerű besorolás a PPT vagy a PPT nélküli végrehajtás között Randomizálás, vakság és kezelés elosztása: Hetvennyolc beteg vesz részt ebben a vizsgálatban. A betegek felét véletlenszerűen besorolják a PPT-csoportba, fele pedig a nem-PPT-csoportba. Arra számítunk, hogy a bevont betegek száma megközelítőleg egyenlően oszlik el a négy résztvevő központ között. A bevont betegek központonkénti száma azonban az egyes központok által a vizsgálat során kezelt betegek számától függ.

Minden résztvevő, szülő/gondozó, vizsgáló és kezelő egészségügyi személyzet, kivéve az OA korrekcióját végző sebészi csoportot, megvakítja, hogy a résztvevő melyik vizsgálati karhoz tartozik.

Beteg idővonala:

• Amikor OA-s gyermek születik, értesítik a vizsgálat vezetőjét (PI).
• A szülőkkel/gondozókkal a kutató/PI felveszi a kapcsolatot. A szülőkkel/gondozókkal egy tájékozott beleegyező találkozót terveznek, hogy elmagyarázzák a vizsgálatot és megvitassák a lehetséges eredményeket vagy szövődményeket.
• A tájékozott beleegyezés megszerzése esetén a preoperatív tracheobronchoszkópia (ha a betegnek van TM-je vagy sem) megfigyelései alapján ellenőrzik a felvételi és kizárási kritériumokat. Ha a beteg is szerepel, a randomizáció a sebészeti helyiségben történik.
• A véletlen besorolás eredménye alapján a PPT vagy megtörténik, vagy a PPT nem kerül végrehajtásra.
• Ezt követően sor kerül az OA korrekcióra.
• A posztoperatív extubáció során (a műtétet követő egy héten belül) az első posztoperatív tracheobronchoszkópiát végezzük, az extubáció során az endotracheális csövön keresztül, az újszülött vagy gyermek intenzív osztályon (ICU).
• 2-6 hónap elteltével a második posztoperatív tracheobronchoszkópiát általános érzéstelenítéssel végezzük a sebészeti helyiségben.
• A betegeket 2-3 hetes, 3 hónapos és 6 hónapos kor körül követik nyomon a rendelőben. Ez a rutin nyomon követési ütemterv szerint történik.

A felvételi időszak időtartamára 2,5 évre számítunk. A betegeket a műtéttől a 6 hónapos követési időpontig bevonják a vizsgálatba. A tárgyalás tehát várhatóan három éven belül lezárul. Az eredmények elemzése és a (legfontosabb) eredmények tudományos jelentésének elkészítése az utolsó felvétel után körülbelül 6 hónapot vesz igénybe.

Nem terveznek időközi elemzést a hatékonyságra vagy a haszontalanságra vonatkozóan. Ennek ellenére egy Adatbiztonsági Felügyelő Bizottság felügyeli a biztonságot a vizsgálat során.

Terhek és kockázatok, előnyök és csoportkapcsolat:

Terh: Annak meghatározásához, hogy a PPT jobb-e a légcsőösszeomlás megelőzésében vagy csökkentésében, és ezt követően a légúti megbetegedések a no-PPT-hez képest, randomizált kettős vak vizsgálatra van szükség.

Ez a vizsgálat megszünteti az egyes központokra jellemző egyéb tényezőktől való függőséget, és általánosítható eredményeket ad. Fontos, hogy mivel az OA korrekciója PPT-vel (a közelmúltban szakértői központokban valósult meg) és PPT-vel (várakozási politika) nélkül elfogadott és biztonságos kezelési lehetőség, a vizsgálatban való részvétel nem jelent fokozott kockázatot vagy terhet a résztvevők számára. a kezeléssel kapcsolatban. A betegek véletlenszerű besorolása azonban ebben a vizsgálatban megterhelő lehet, mivel a véletlenek alapján a PPT vagy a PPT nélküli csoportba sorolja őket. A szülőknek/gondozóknak lehetnek preferenciái vagy elvárásai a kezeléssel kapcsolatban, és előfordulhat, hogy egy adott csoportba való véletlenszerű besorolás nem felel meg ezekkel a preferenciákkal.

Az intra- és posztoperatív tracheobronchoszkópiák elvégzése potenciális terhet jelenthet a vizsgálat során. A tracheobronchoszkópia azonban egy rutin diagnosztikai eljárás, amelyet gyakran használnak a légcső állapotának biztonságos felmérésére, még újszülötteknél is. A tracheobronchoszkópiából származó szövődmények ritkák. Az intraoperatív tracheobronchoszkópiát a lélegeztetőcsövön keresztül mindig rutinszerű ellátásként végezzük PPT-ben szenvedő betegeknél. Légzési problémákkal küzdő betegeknél akár PPT nélkül is rutinszerűen végezhető intraoperatív tracheobronchoszkópia. Ebben a kettős-vak, randomizált vizsgálatban minden beteg intraoperatív rugalmas tracheobronchoszkópián esik át a lélegeztetőcsövön keresztül. Az ellenőrzött körülményeket figyelembe véve azonban elhanyagolható a teher és elhanyagolható a kockázat.

Az OA korrekciója után az újszülötteket jellemzően néhány napon belül extubálják az újszülött vagy gyermek intenzív osztályon. Az extubációs folyamat során az első posztoperatív tracheobronchoszkópiát a lélegeztetőcsövön keresztül egy gyermek fül-orr-gégész végzi, az intenzív osztályos szakember és az intenzív osztály nővér jelenlétében. Ezért a tracheobronchoszkópos eljárással járó teher és kockázat elhanyagolhatónak tekinthető, tekintettel az ellenőrzött és felügyelt környezetre. A második posztoperatív tracheobronchoszkópia megterhelést jelenthet a sebészeti helyiségben történő visszavétel és általános érzéstelenítés szükségessége miatt. Mindazonáltal a sebészeti helyiségben rutin tracheobronchoszkópiát végeznek az OA betegek mindegyikénél (Karolinska Egyetemi Kórház és Great Ormond Street Hospital) vagy felénél (University Medical Center Utrecht és Erasmus Medical Center Rotterdam). Így a vizsgálatban résztvevőknek csak kis százalékánál van szükség extra tracheobronchoszkópiára. Mivel ez utóbbi betegek többsége klinikai okokból (pl. dilatáció/eozinofil oesophagitis), lehetőség szerint ezen tervezett oesophagogastroszkópia során kerül sor a második posztoperatív tracheobronchoszkópiára. Az általános érzéstelenítést a tracheobronchoszkópia biztonságos és hatékony elvégzése érdekében ellenőrzött és felügyelt környezetben alkalmazzák. A tracheobronchoszkópia az egyetlen objektív mérce az összeomlás mértékének értékelésére ezeknél a betegeknél. Ez a második posztoperatív tracheobronchoszkópia meghatározza, hogy a PPT trachea stabilitására gyakorolt ​​megfigyelt hatása az első 2 hónapon túl is fennmarad-e. Ezen túlmenően ez a teher indokolt a trachea összeomlás lehetséges súlyosbodásának köszönhetően, amely a kezdeti OA korrekciót követő első hónapokban előfordulhat. A második posztoperatív tracheobronchoszkópia elvégzése lehetővé teszi ezen betegek azonosítását. Az ilyen betegek azonosításának képessége a vizsgálatban részt vevők kis százalékánál meghaladhatja a további eljárással járó kockázatokat vagy többletterhet. Sőt, ha nincs különbség az intraoperatív tracheobronchoszkópia és az első és második tracheobronchoszkópia között, ez azt jelentheti, hogy a jövőben csak a (kevésbé megterhelő) intra- (vagy első poszt)operatív tracheobronchoszkópiával tudjuk fenntartani. A légúti panaszokat kutatási céllal értékeljük, ha a TM mértéke megfelel a tünetek súlyosságának.

Csoportos rokonság: Az elsődleges posterior tracheopexia (PPT) a kezelési folyamat korábbi szakaszában történő elvégzésének előnye nyilvánvalóvá válik ennek a randomizált kontrollált vizsgálatnak (RCT) az eredményein keresztül. Ha a PPT jobb eredményeket mutat, az a posztoperatív szövődmények és beavatkozások számának csökkenéséhez vezethet, beleértve az általános érzéstelenítésben végzett tracheobronchoszkópiákat és az SPT-vel végzett további műtéteket. Ezzel szemben, ha az SPT jobb eredményeket ad, az azt jelentheti, hogy kevesebb beteg vesz át szükségtelen PPT-eljárásokat. A kísérlet értékes betekintést nyújt a tracheopexia optimális időzítésének és megközelítésének iránymutatásaihoz a betegek kimenetelének/tüneteinek javítása érdekében.