Primær bakre trakeopeksi forhindrer luftrørskollaps (PORTRAIT)

Begrunnelse:

En medfødt blind-ende spiserør (øsofagus), eller Oesophageal Atresia (OA), er svært ofte ledsaget av en svekket luftrør (luftrør). Dette er kjent som trakeomalacia (TM) og innebærer at luftrøret kollapser under ekspirasjon. Alvorlig TM kan forårsake økt respirasjonssykelighet, inkludert hyppige luftveisinfeksjoner og blå staver, som potensielt kan utvikle seg til respirasjonsstans. Respiratorisk sykelighet utgjør en betydelig belastning for OA-pasienter, både på kort sikt og i løpet av langtidsoppfølgingen. Når alvorlig TM er identifisert, kan kirurgisk inngrep være nødvendig. Denne kirurgiske prosedyren innebærer å utvide luftrøret (ved å bruke suturer) for å forhindre at det kollapser, kjent som en posterior trakeopeksi (PT). Før du utfører denne sekundære PT (SPT), kan komplikasjoner og følgetilstander av TM allerede ha vist seg. I tillegg er å utføre denne PT som en sekundær operasjon etter OA-korreksjonen en kompleks kirurgisk prosedyre hos nyfødte, og utgjør en betydelig risiko for å skade den nylig utførte OA-anastomosen. Denne separate, SPT krever flere timers operasjon, på grunn av tilstedeværelsen av omfattende adhesjoner. Som et resultat har det vært en økende trend å utføre PT samtidig med den første korreksjonen av OA, kjent som en primær posterior trakeopeksi (PPT). Tidligere studier har vist en reduksjon i luftveisinfeksjoner (RTI) og korte respiratoriske uforklarlige hendelser (BRUE) etter implementering av en PPT, sammenlignet med pasienter som ikke gjennomgikk PPT. Det er imidlertid viktig å merke seg at disse studiene hovedsakelig ble utført ved et enkelt medisinsk senter og hovedsakelig baserte seg på retrospektiv dataanalyse. For å adressere flere kilder til skjevhet, som senterspesifikke faktorer, seleksjonsskjevhet og informasjonsskjevhet, bør en dobbeltblind randomisert kontrollert studie gjennomføres.

For å nøyaktig evaluere effekten av PPT versus ikke-PPT (dvs. prosentandelen av luftrørveggkollaps) må en trakeobronkoskopi utføres, siden det er det eneste objektive målet for dette formålet. Trakeobronkoskopi gir mulighet for en direkte visuell undersøkelse av luftrøret, med minimal effekt på normal luftveisdynamikk, og sikrer en pålitelig evaluering av virkningen av PPT på trakealdiameteren.

Mål: Målet med denne studien er å evaluere om en PPT signifikant kan redusere - eller muligens forhindre - kollaps av luftrøret hos nyfødte med OA og TM, sammenlignet med en vent-og-se-policy (no-PPT). I tillegg tar forsøket sikte på å avgjøre om den observerte effekten av PPT på luftrørets stabilitet opprettholdes over tid.

Design og metodikk:

Studiedesign: en dobbeltblind randomisert kontrollert studie. Studiepopulasjon: nyfødte med øsofagusatresi (OA) og en distal trakea-øsofageal fistel (TOF), med trakeomalaci (TM).

Intervensjon: randomisering mellom å utføre en PPT eller ikke-PPT Randomisering, blinding og behandlingstildeling: Syttiåtte pasienter vil bli inkludert i denne studien. Halvparten av pasientene vil bli randomisert inn i PPT-gruppen og halvparten inn i ikke-PPT-gruppen. Vi forventer at antall inkluderte pasienter vil være tilnærmet likt fordelt på de fire deltakende sentrene. Antall inkluderte pasienter per senter er imidlertid avhengig av antall pasienter som behandles av hvert senter under forsøket.

Alle deltakere, foreldre/omsorgspersoner, etterforskere og behandlende helsepersonell, bortsett fra det kirurgiske teamet som utfører OA-korreksjonen, vil bli blindet for hvilken prøvearm deltakeren er tildelt.

Pasientens tidslinje:

• Når et barn med OA blir født, varsles hovedetterforskeren (PI) for forsøket.
• Foreldre/vaktmestere vil bli kontaktet av forsker/PI. Det planlegges et informert samtykkemøte med foreldre/vaktmestere, for å forklare forsøket og for å diskutere mulige utfall eller komplikasjoner.
• Dersom informert samtykke innhentes, kontrolleres inklusjons- og eksklusjonskriteriene, basert på observasjonene under en preoperativ trakeobronkoskopi (hvis pasienten har TM eller ikke). Dersom pasienten inkluderes, vil randomisering skje i kirurgisk teater.
• Basert på utfallet av randomiseringen utføres enten PPT, eller PPT utføres ikke.
• Deretter utføres OA-korrigeringen.
• Under postoperativ ekstubasjon (innen en uke etter operasjonen) utføres den første postoperative trakeobronkoskopien, under ekstubering, gjennom endotrakealtuben, på neonatal eller pediatrisk intensivavdeling (ICU).
• Etter 2-6 måneder utføres den andre postoperative trakeobronkoskopien under generell anestesi i kirurgisk teater.
• Pasientene vil følges opp ved poliklinikken ved ca 2-3 ukers alder, 3 måneders alder, og ved 6 måneders alder. Dette er i henhold til rutinemessig oppfølgingsplan.

Vi forventer en varighet på inkluderingsperioden på 2,5 år. Pasienter vil bli inkludert i forsøket fra operasjonen til 6 måneders oppfølgingstidspunkt. Rettssaken forventes dermed å være ferdig innen tre år. Det vil ta ca. 6 måneder etter siste inkludering å analysere resultater og skrive en vitenskapelig rapport over de (viktigste) funnene.

Det er ikke planlagt noen foreløpig analyse for effektivitet eller nytteløshet. Likevel vil et datasikkerhetsovervåkingsstyre overvåke sikkerheten under forsøket.

Byrde og risiko, nytte og gruppetilknytning:

Byrde: For å avgjøre om PPT er overlegen når det gjelder å forhindre eller redusere luftrørskollaps, og påfølgende respiratorisk sykelighet, sammenlignet med ikke-PPT, er en randomisert dobbeltblind studie nødvendig.

Denne studien vil eliminere avhengighet av andre faktorer som er spesifikke for individuelle sentre og gi generaliserbare resultater. Viktigere, siden OA-korreksjon med PPT (nyere implementert i ekspertisesentre) og uten PPT (vent-og-se-policy) er både aksepterte og trygge behandlingsalternativer, utgjør ikke deltakelse i studien en økt risiko eller byrde for deltakerne med tanke på behandlingen. Imidlertid kan randomisering av pasienter i denne studien være tyngende ettersom det innebærer å tilordne dem til enten PPT- eller ikke-PPT-gruppen basert på tilfeldigheter. Foreldre/vaktmestere kan ha preferanser eller forventninger til behandling, og det å være randomisert til en bestemt gruppe stemmer kanskje ikke overens med disse preferansene.

Utførelse av intra- og postoperative trakeobronkoskopier kan utgjøre en potensiell belastning under forsøket. Imidlertid er en trakeobronkoskopi en rutinemessig diagnostisk prosedyre som vanligvis brukes for å trygt vurdere tilstanden til luftrøret, selv hos nyfødte. Komplikasjoner som oppstår fra en trakeobronkoskopi er sjeldne. En intraoperativ trakeobronkoskopi gjennom ventilasjonsrøret utføres alltid hos pasienter med PPT som rutinemessig behandling. Hos pasienter med ventilasjonsproblemer, selv uten PPT, kan en intraoperativ trakeobronkoskopi også utføres rutinemessig. I denne dobbeltblinde randomiserte studien vil alle pasienter gjennomgå den intraoperative fleksible trakeobronkoskopien gjennom ventilasjonsrøret. Men tatt i betraktning de kontrollerte omstendighetene, er det ubetydelig belastning og ubetydelig risiko.

Etter korrigering av OA, ekstuberes nyfødte vanligvis på neonatal eller pediatrisk intensivavdeling innen noen få dager. Under denne ekstubasjonsprosessen utføres den første postoperative trakeobronkoskopien gjennom ventilasjonsrøret av en pediatrisk otorhinolaryngolog, med nærvær av ICU-spesialisten og ICU-sykepleieren. Derfor anses belastningen og risikoen forbundet med trakeobronkoskopi-prosedyren som ubetydelig, gitt det kontrollerte og overvåkede miljøet. Den andre postoperative trakeobronkoskopien kan utgjøre en belastning på grunn av behovet for reinnleggelse og administrering av generell anestesi i det kirurgiske teatret. Imidlertid utføres en rutinemessig trakeobronkoskopi i det kirurgiske teateret ofte hos alle (Karolinska Universitetssykehuset og Great Ormond Street Hospital) eller halvparten (University Medical Center Utrecht og Erasmus Medical Center Rotterdam) av OA-pasientene. Bare hos en liten prosentandel av forsøksdeltakerne er det derfor nødvendig med en ekstra trakeobronkoskopi. Siden flertallet av disse sistnevnte pasientene gjennomgår en oesophagogastroskopi under generell anestesi av kliniske årsaker (f. dilatasjon/eosinofil øsofagitt), vil den andre postoperative trakeobronkoskopien bli utført under denne planlagte øsofagastroskopien hvis mulig. Generell anestesi administreres for å utføre trakeobronkoskopi trygt og effektivt i et kontrollert og overvåket miljø. Trakeobronkoskopi er det eneste objektive målet for å evaluere graden av kollaps hos disse pasientene. Denne andre postoperative trakeobronkoskopien vil avgjøre om den observerte effekten av PPT på trakeal stabilitet opprettholdes utover de første 2 månedene. Denne belastningen er også forsvarlig på grunn av den potensielle forverringen av luftrørskollaps som kan oppstå i de første månedene etter den første OA-korreksjonen. Gjennomføring av en andre postoperativ trakeobronkoskopi gjør det mulig å identifisere disse pasientene. Evnen til å identifisere slike pasienter kan oppveie de tilknyttede risikoene eller den ekstra belastningen ved tilleggsprosedyren hos en liten prosentandel av forsøksdeltakerne. Dessuten, hvis det ikke er noen forskjell mellom den intraoperative trakeobronkoskopien og den første og andre trakeobronkoskopien, kan dette bety at vi i fremtiden bare kan opprettholde den (mindre belastende) intra- (eller første postoperative) trakeobronkoskopien. Luftveisplagene vil bli vurdert til forskning dersom graden av TM samsvarer med alvorlighetsgraden av symptomene.

Grupperelaterthet: Fordelen med å utføre den primære bakre trakeopeksien (PPT) tidligere i behandlingsprosessen vil bli tydelig gjennom resultatene av denne randomiserte kontrollerte studien (RCT). Hvis PPT viser overlegne resultater, kan det føre til en reduksjon i postoperative komplikasjoner og intervensjoner, inkludert trakeobronkoskopier under generell anestesi og ytterligere operasjoner for SPT. Omvendt, hvis SPT gir bedre resultater, kan det bety færre pasienter som gjennomgår unødvendige PPT-prosedyrer. Forsøket vil gi verdifull innsikt for å veilede den optimale timingen og tilnærmingen for trakeopeksi for å forbedre pasientens utfall/symptomer.